内科学教学课件：肾小球疾病

肾小球疾病肾的位置和被膜肾的位置位于腹膜后间隙内，脊柱的两侧肾脏解剖肾小球肾小球肾小球滤过膜Thepodocyteslitdiaphragmmodel肾小球疾病定义一组疾病临床表现相似病因、发病机理、病理、病程、预后不尽相同主要累及双肾小球肾小球疾病的分类PrimaryHereditaryAlport综合征薄基底膜肾病Secondary代谢性：糖尿病，肾淀粉样变CTD：LN，过敏性紫癜性肾炎肿瘤相关性：MM，实体肿瘤其他：HBV相关性肾炎等原发性肾小球疾病的分型Clinicalacuteglomerulonephritisrapidlyprogressiveglomerulonephritischronicglomerulonephritisasymptomatichematuriaand/orproteinurianephroticsyndromePathologicalminorglomerularabnormalitiesfocalsegmentallesionsdiffuseglomerulonephritismembranousnephropathyproliferativeglomerulonephritis系膜增生性毛细血管内增生性系膜毛细血管性新月体性和坏死性sclerosingglomerulonephritisunclassifiedglomerulonephritis肾小球疾病的临床和病理分型临床和病理类型之间有一定联系，但二者之间又没有肯定的对应关系。同一病理类型可呈现多种不同的临床表现，而相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。肾活检是确定肾小球病病理类型的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。DefinitionsofChronicKidneyDiseaseKidneydamage>3m(structuralorfunctionalabnormalitiespathologicalabnormalitiesMarkersofkidneydamage(bloodurineimagingtests)GFR<60ml/minper1.73m2for>3mwithorwithoutkidneydamageStagesofChronicKidneyDisease(NKFKDOQI)StageDescriptionGFR(ml/minper1.73m21KidneydamagewithNorGFR>902KidneydamagewithmildGFR60-893ModerateGFR30-594SevereGFR15-295Kidneyfailure<15ordialysisCauseofESRDinNewPatients

ShanghaiRenalRegistrySystem2011annualdatareport2010USRDSAnnualDataReportShanghai2010US2004-2008InShanghai,GNisthemajorcause(36.40%)ofESRDinnewpatientsComparedtotheoverallESRDpatients,thepercentigeofdiabeticnephropathyisincreasingInUS,DiabetesismajorcauseofESRD发病机制

发病机理1----免疫反应循环免疫复合物的沉积

内、外源性抗原

相应Ab肾小球沉积CIC发病机理1----免疫反应

固有抗原

循环抗体（肾小球基底膜或上皮细胞)

原位免疫复合物原位免疫复合物的形成发病机理1----免疫反应细胞免疫也起重要作用发病机理2----炎症反应炎症细胞单核-吞噬细胞中性粒细胞噬酸性粒细胞血小板等肾脏固有细胞产生炎症介质----肾小球炎症病变分泌ECM炎症介质细胞因子（EGF,PDGF,TNF,TGF,eta)血管活性肽（AngII,ETeta)前列腺素类黏附分子超氧阴离子--氧化应激NO补体激活发病机理3----非免疫机制作用肾小球内高压高灌注高滤过大量蛋白尿高血压高糖过多摄入蛋白质高血脂老年人肾小球硬化临床表现proteinuriahematuriaedemahypertensionkidneyfunctiondeterioration临床表现1----proteinuria

蛋白尿>0.15g/d分子屏障----大分子蛋白电荷屏障----白蛋白（6.9万Da）为主肾小球滤过膜肾小球毛细血管内皮细胞基底膜脏层上皮细胞PhysiolRev2003足细胞----具有足突结构的上皮细胞在维持肾小球蛋白质滤过屏障，防止肾小球毛细血管丛粘连及调节肾小球内血流量中都起着极为重要的作用PhysiolRev2003，PNAS1999,足细胞足突间的连接40nm裂隙膜足突间距离39nm临床表现2----血尿镜下血尿>3个/HP，肉眼血尿>1ml血/1L尿血尿部位鉴别（红细胞形态、红细胞分布容积肾性血尿：畸形红细胞>3种,占70%以上；不对称曲线（左移）非肾性血尿：均一红细胞，对称曲线尿相差显微镜检查

临床表现3----水肿肾病性水肿肾炎性水肿水钠潴留基本病理生理改变“Underfill”mechanismofedemaformation“Overfill”mechanismofedemaformation临床表现4----高血压原因容量依赖性肾素依赖性临床表现5----肾功能损害急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭一过性肾功能损害肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征肾炎综合征急性肾炎综合征急性起病血尿蛋白尿水肿高血压一过性氮质血症或急性肾功能不全慢性肾炎综合征缓慢起病或诱因诱发血尿蛋白尿水肿高血压慢性肾功能不全肾病综合征大量蛋白尿低血清白蛋白高度水肿高脂血症高血压血尿急性肾损伤或慢性肾功能不全急性肾小球肾炎acuteglomerulonephritis病因和发病机制病因和发病机制病因各种感染：主要ß-溶血性链球菌“致炎性菌株”感染发病机制感染诱发的免疫反应胞壁上的M蛋白胞浆或分泌蛋白的某些成分循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成病理毛细血管内增生性肾小球肾炎IF：IgG,C3粗颗粒，毛细血管壁和/或系膜区沉积LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细胞和系膜细胞增生为主EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积大体：肾脏体积较正常增大链球菌感染后肾小球肾炎（IF）临床表现和实验室检查多见于儿童，男>女潜伏期：1-3周，平均10天左右尿异常：血尿、蛋白尿、少尿水肿高血压肾功能异常免疫学检查：C3下降，8周内恢复正常诊断急性肾炎综合征表现潜伏期、血尿、蛋白尿、水肿和高血压、少尿、氮质血症血清C3下降，8周内恢复正常肾活检示毛细血管内增生性肾炎自愈倾向鉴别诊断慢性肾炎IgA肾病：潜伏期短，血清C3正常，血清IgA可升高，肾活检确诊非IgA系膜增生性肾小球肾炎：潜伏期短，血清C3正常，常无自愈倾向系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增）：常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向，持续性低补体血症，肾活检确诊急进性肾小球肾炎系统性疾病肾脏受累：SLE，过敏性紫癜性肾炎，肝炎相关性肾炎等过敏性紫癜治疗以休息和对症治疗为主一般治疗：低盐清谈饮食，休息对症：控制感染、利尿消肿、降压，透析（必要时）预后多数良好少数可迁延半年或一年，甚至转为慢性提示预后差的指标：老年持续性高血压大量蛋白尿肾功能损害肾组织增生病变严重，伴有较多新月体形成原发性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征急进性肾小球肾炎rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN定义一组疾病急性肾炎综合征肾功能急剧恶化早期出现少尿性急性肾衰病理：新月体肾炎病因原发性继发性（SLE、紫癜性肾炎等）膜增等病理类型转化而来原发性急进性肾炎发病机制I型（抗肾小球基膜型肾小球肾炎）肾小球基底膜Ag+抗肾小球基膜Ab—激活补体II型（免疫复合物型）循环免疫复合物——肾小球内沉积—激活补体原位免疫复合物形成III型（乏免疫复合物型）ANCA相关性小血管炎IV型（I型中ANCA+30%)V型（III型中ANCA-20-50%)病理大体：肾脏体积较正常偏大病理类型：新月体肾小球肾炎LM：50%肾小球内大新月体形成早期：细胞新月体后期：纤维新月体ANCA相关性（伴肾小球节段性纤维素样坏死）IF：IgG,C3线条状沉积于Cap壁——I型

IgG,C3颗粒状沉积于系膜区和Cap壁——II型无或弱阳性——III型诊断急性肾炎综合征短期内肾功能急剧恶化肾活检提示新月体肾炎ANCA+或抗基底膜抗体+除外其他系统性疾病鉴别诊断急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎梗阻性肾病继发性急进性肾炎：SLE,Goodpasture综合征，紫癜性肾炎原发性肾小球疾病恶化：膜增，MsPGN等治疗四联疗法大剂量激素冲击+免疫抑制剂（CTX）+抗凝药+抗血小板聚集药物血浆置换疗法，免疫吸附疗法等透析治疗及肾移植对症（ACEI)新型免疫抑制剂的应用（骁悉等）预后强调早期诊断，早期强化治疗缓解，脱离透析，肾功能改善数周或半年内进展至不可逆肾衰逐渐转为慢性，进展至慢性肾衰少部分长期缓解少数可复发慢性肾小球肾炎chronicglomerulonephritis定义基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，病程迁延、缓慢进展，最终可发展为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病病因仅少数是急性肾炎发展所致多数确切病因不清，起始因素多为免疫介导炎症，起病即为慢性。非免疫非炎症因素也占重要作用。病理系膜增生性肾小球肾炎（IgAN,非IgAN）局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎最终：肾萎缩，硬化性肾小球肾炎局灶节段肾小球硬化（LM）膜性肾病（LM）膜性肾病（LM，银染色）膜性肾病（EM）膜增生性肾小球肾炎（LM）临床表现蛋白尿：1-3g/d血尿：肾性血尿浮肿高血压肾功能受损特点：缓慢持续进展——进展性肾病诊断肾炎综合征表现缺乏潜伏期排除继发性肾小球疾病和遗传性肾小球肾炎鉴别诊断继发性肾小球肾炎：SLE、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等其他原发性肾小球疾病：隐匿性肾炎、急性肾炎，肾病综合征Alport综合征高血压肾硬化糖尿病肾病治疗目的：延缓肾脏疾病进展、延缓肾功能恶化防治心血管等并发症治疗原发病低盐优质偏低蛋白饮食积极控制高血压（ACEI/ARB），BP靶目标：125-130/75-80mmHg降低蛋白尿，延缓肾脏疾病进展（抑制RAS系统——ACEI/ARB)抗血小板聚集药避免加重肾脏损害的因素：感染、劳累、妊娠及肾毒性药物等原发性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征隐匿性肾小球肾炎asymptomatichematuriaand/orproteinurialatentglomerulonephritis特征无症状蛋白尿(<1.0克/24h)或单纯肾小球性血尿(持续或间歇性镜下血尿)无水肿、高血压及肾功能损害病理肾小球轻微病变轻度系膜增生型肾炎(IgAN/非IgAN)局灶节段增生性肾炎FSGS(个别)治疗无须特殊治疗定期随访：尿常规、肾功能、血压保护肾功能、避免肾损因素IgA肾病IgAnephropathy发病率-占原发性肾小球疾病肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。是肾小球源性血尿最常见的病因。亚太地区40-50%西方地区8-20%发病机制以往强调黏膜免疫与IgA肾病发病相关。IgA肾病患者血清中IgA骨髓源IgA。IgA肾病患者血清中IgA的绞链区存在糖基化缺陷，不易与肝细胞结合和被清除，导致血循环浓度增高，并形成多聚IgA1，或与抗结构异常IgA1的自身抗体形成IgA1IC沉积在肾小球系膜区。多聚IgA1或IgA1IC与系膜细胞有较高亲和力，两者结合后，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体，导致IgA肾病病理改变和临床症状。病理病理变化多种多样，病变程度轻重不一IF：以IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积LM：主要类型为系膜增生性肾小球肾炎也可表现为：轻微病变性肾小球肾炎局灶增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化增生硬化性肾小球肾炎病理表现免疫荧光中IgA沉积在系膜区是诊断的必要条件；临床表现好发于青少年，男性多见。几乎均有血尿：反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿。起病前多有感染，常为上呼吸道感染。部分患者感染后24～72小时出现肉眼血尿。临床表现多样，可肾炎综合征表现或肾病综合征表现，或急进性肾炎表现。IgA肾病的临床进程罕见的IgA肾病消退(<5%)良性进程的持续性IgA肾病(50%)迅速进展型的IgA肾病(<10%)缓慢进展型的IgA肾病(30-40%)提示预后差的临床标志高血压肾病综合征肾功能减退无肉眼血尿史鉴别诊断链球菌感染后急性肾小球肾炎：潜伏期长，有自愈倾向，实验室检查（如血IgA、C3）。薄基底膜肾病：持续性镜下血尿，常有阳性血尿家族史，肾脏免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。继发性IgA沉积为主的肾小球病：过敏性紫癜肾炎：常有典型的肾外表现慢性酒精性肝硬化：50％～90％的酒精性肝硬化患者肾组织可显示以IgA为主的免疫球蛋白沉积，但仅很少数患者有肾脏受累的临床表现。与IgA肾病鉴别主要依据肝硬化存在。治疗--根据临床、病理综合治疗单纯性血尿或蛋白尿：同隐匿性肾炎肾病综合征：同原发性肾病综合征急进性肾炎：激素冲击+CTX+抗凝或血浆置换慢性肾炎：参照慢性肾炎+鱼油+低抗原饮食，近来研究提示更积极治疗继发性肾小球疾病糖尿病肾病狼疮性肾炎糖尿病肾病糖尿病最严重并发症之一，糖尿病患者重要死亡原因之一肾脏受累率约40%很多国家和地区ESRD首位原因我国DN发病率逐年升高糖尿病是ESRD患者发病的主要原因

（PercentageofincidentESRDpatientswithdiabetesastheprimarycause,bycountry,in2012）

DatafromUSRDS2014发病机制高血糖及相关糖代谢紊乱血流动力学改变环境和遗传病理早期体积增大肾小球病变：早期基底膜增厚和系膜基质增多，晚期硬化性改变，特异K-W结节肾小管间质：早期肾小管基底膜增厚和间质增多，晚期小管萎缩和间质纤维化血管：入球和出球小动脉管壁透明样物质沉积病理1型DN临床分期1