骨科医学-骨折内固定术

骨折内固定术骨折治疗的三项基本原则

复位----固定----功能锻炼固定的作用：1.维持已整复的位置2.保障正常骨愈合过程的进行3.为早期的肌肉关节活动创造条件4.镇痛、解除肌肉痉挛及预防继发损伤一.概述（一）定义：固定物置放于骨骼而使之稳定的手术（二）种类：/切开复位内固定

\闭合复位内固定如尺骨，股骨颈（三）缺点：切开复位有感染或骨折不愈合的危险内固定理论，技术及器材发展甚快；闭合内固定创伤小，愈合快，并发症少，但设备高内固定的适应症1）有利于骨折愈合2）有助于简化治疗3）有利于并发的血管神经损伤的修复和皮肤缺损4）有利于减少后遗症发生的机会5）有利于不宜长期卧床的病人的早期离床活动6）经保守治疗不能取得理想复位者内固定方式内固定的分类：根据AO学派的观点，分为三大类

1）折块间加压作用：内固定可达到骨折段之间、骨折块之间的相互加压作用。---一期愈合

2）夹板作用：内固定将骨折段维持在一定的对位对线关系，而无相互间的加压。---二期愈合3）支撑作用：内固定维持骨折的一定长度，以及对位对线关系，折块间也无加压作用

（四）.内固定材料1要求：1）抗酸碱，不起化学作用2）无磁性，不起电解作用3）有较高的强度4）不老化，不发生疲劳断裂2种类：铬镍不锈钢：强度弱，易腐蚀弱磁性，不易过敏钴基合金：相容性高，强度高价昂，过敏钛基合金：性同钴基，但质更轻其他：高分子化工材料，如塑料，人工橡胶，陶瓷。如可吸收材料二.常用内固定物（一）接骨板（钢板）种类：普通：2-10孔，硬度低，抗扭曲力差；需坚强、长期的外固定；无加压作用。（一）接骨板（钢板）种类：

加压：a、非自动加压：Mǖller加压器加压

b、自动加压：“失偶系统”断端自动加压二.常用内固定物非自动加压

先将骨折远段用螺钉固定，然后利用近段的加压器和螺丝钉将两断段相互压缩。加压钢板的失偶系统应力遮挡效应

加压钢板在骨折断端产生较大的压力，可引起皮质骨的吸收，即所谓保护性骨萎缩，骨质疏松等。拆除钢板后有再骨折的可能，尤其是钢板固定的两端处（又称骨折病），所以加压钢板的取出时间应在18个月左右，且需要1~2个月的外固定。角翼钢板：类似角钢，侧方有2-4个

翼、冠、矢面60-90°

交叉固定（一）接骨板（钢板）2、用途：骨干或干骺端

特殊部位3、要求：普通钢板长度应为骨干直径的4-5倍

钢板与固定的螺丝钉材质一致；至少要固定两枚螺丝钉控制旋转轴线

二.常用内固定物一、种类：普通：“自攻”直径2.0～4.5mm，长度1.2～6.5cm。

加压：皮质骨螺丝钉，可作拉力钉固定

要示：1、螺丝钉必须与骨干垂直；

2、穿过对侧皮质骨，钉头露出骨外2～3mm；

3、钻头直径与螺丝钉柱直径相同。（二）螺丝钉一、种类：

加压：松质骨螺丝钉多用于松质骨固定，如股骨颈，髁间骨折。钉柱粗，仅钉头有螺纹，纹宽而深，无纹部分较细。

有纹与无纹分别固定于骨折远近

端，方能加压。（二）螺丝钉螺丝钉(mm)钻头(mm)螺丝攻(mm)皮质骨螺丝钉4.53.24.53.52.03.52.72.02.72.01.42.0松质骨螺丝钉6.53.26.54.02.03.5踝部螺丝钉4.53.2不需攻纹空心钉（三）不锈钢丝1）种类：口腔科用18-28号不锈钢丝2）用途：松质骨折部固定-髌骨，鹰嘴，股骨大粗隆长管骨粉碎骨折--环扎大的碎片。吻合肌腱或固定肌腱的附着点要求：不可扭曲；互结5-6周，不可“滑丝”；每圈均须压在骨上；用钢丝钳或尖嘴钳操作（四）.髓内针1、种类：⑴空心

a.“V”形：断面呈V形，用于股，胫，肱

b.梅花形：断面呈梅花形，用于股骨

⑵.实心:克氏针、斯氏针、三角针,

安特针交锁髓内针髓内针--梅花

斯氏针尾三角

克、斯氏针扁刃

刻度针

股骨带锁髓内针股骨倒置带锁髓内针肱骨带锁髓内针胫骨带锁髓内针自锁髓内钉（四）.髓内针

2、用途:长管状骨骨干骨折

要求:前端不进入松质骨；尾端露于骨外；实心针尾端应弯曲；长短粗细合适。(五)髓内钉:有三刃钉或鹅颈钉,

用于股骨颈、粗隆间骨折三翼钉(六)骨栓:两端均有螺纹，由垫圈、螺帽固定。用于膝、踝部松质骨折三.钢板内固定术(一)适应症1、长骨干新鲜骨折手法失败的横形、短螺旋形、蝶形骨折或轻度粉碎骨折；2、长骨干骨折畸形愈合矫正；骨折迟缓愈合或不愈合及植骨术需内固定者。3、长骨干开放性骨折需内固定者；4、断肢（指）需行内固定者(二)禁忌症:儿童及青少年（塑形能力强抗感染能力低）(三).手术要点:以折线为中心,作纵切口,长度>钢板2-3cm骨膜剥离范围同钢板长度钢板放置人体重力线的外侧----张力侧；与骨干纵轴平行；钢板中心对准折线；减少阻力；与骨面紧密接触,必要时可弯曲钢板置于有肌肉覆盖处:如胫骨⑴偏心位承重⑵外侧为张力侧⑶钢板承受张力

导钻的作用

测量骨外径选择螺钉钢板取出术四、髓内针固定术髓内针的内固定作用:来自髓内针与髓腔内壁紧密相嵌所产生的磨擦力，从而控制骨折端的旋转及剪力

(一)方式1.闭合穿针:从远离骨折的骨端作小切口,打入髓内针。2.开放穿针：分为顺穿和逆穿两种(二)适应症

股骨近中1/3骨折、多段、粉碎首选,

孟氏骨折、前臂双骨折。(三)

器械选择髓内针：(1)种类

(2)髓内针选择:

长度:超过折线10cm,以X片测量宽度:应比x片上髓腔最窄处小2mm(3)长短粗细不同规格多选几支备用2.其他器械:髓内针打拔器

打入:套针器拔出:拔针器{常用的平均值如下:长度宽度厚度股骨28-40cm7-12mm1.2mm胫骨20-30cm7-9mm1.2mm肱骨20-25cm6-8mm1.2mm尺骨18-23cm2-4mm0.8mm桡骨15-20cm2-4mm0.8mm引导针骨钻髓腔扩大器钢尺钢锯:”卡”针时锯针开放性髓内钉内固定术的优点1、不需要许多特殊器械；2、不需要特殊的骨折手术台；3、不需要X线电视荧光机；4、不需要早期牵引使断端分离；5、容易取得解剖复位；6、可发现X线片不易察觉的无移位粉碎骨折；7、可使骨片断端相互咬合，改善旋转的稳定性；8、多段骨折时，使中间段骨片稳定，避免在闭合复位和扩大髓腔时发生扭转；9、骨不连接的病例，容易使断端硬化的髓腔开通；开放性髓内钉内固定术的缺点1、皮肤有疤痕形成；2、易造成失血；3、骨折愈合有关的血肿被排出；4、扩大髓腔使髓内的骨组织一部分被削除；5、有一定的感染率；6、减少了骨折愈合的条件。(五).手术注意事项1.针嵴向外，凹面向内(V形针)

2.防止卡针：粗细—换细髓内钉或扩髓方向--方向不对，卡针时易出现边打边退，勿强行打入3.防止断端分离:骨折端分离，这是由于髓内针方向偏斜或粗细不适所致，可重新调正打入，消除间隙以免形成迟缓愈合或不愈合。

4．

髓内针穿出于下折段骨质之外，多由于插针的方向偏斜所致，退针，调整后再进入。针尖穿出部位的骨片，待调整方向穿入后，可用不锈钢丝缠绕固定。

5．

针尾留在皮质外的长度，一般以在不影响拔针的情况下越短越好。过长则术后肢体活动时与周围组织摩擦产生疼痛，过短则拔除时困难

6．

在股骨干骨折，行

"V"形髓内针固定时，也可采用髓腔扩大器扩大髓腔，这样可以扩大髓腔和矫正部分弧度，以便插入髓内计起到牢固的固定作用。髓内针取出术五、不锈钢丝内固定术六、螺丝钉内固定术AF脊柱内固定系统GSS脊柱内固定系统RF脊柱内固定系统七、椎弓根钉内固定术七.内固定理论,技术,器材的发展

—AO理论与技术

成立于1958年，由骨科、外科医师、工程师、基础研究学者组成----AO/ASIF学派AO理论与方法的进展：（一）AO组织初期的目标、原则、技术1.目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复

西医原有的骨折治疗方法是在华·琼”绝对静止，广泛固定”的原则指导下，采用内固定＋牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢体制动的时间长（3－6月），并发症（如关节强直，肌萎，骨质疏松，压疮，功能恢复差等骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈合，功能未康复）2.理论：（1）生命在于运动，运动即是生命。——强调运动在创伤治疗中的重要性，可视为生命的一部分（2）功能性康复。（即骨折愈合时肢体功能即应恢复）

AO理论与方法的进展：3.原则：（1）骨折处严格的解剖复位与骨折块间加压固定；（2）骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何外固定）；（3）伤肢早期无痛性功能锻炼；（4）骨折直接愈合：坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，X片无骨痂，新生骨充填，骨折端间微小间隙内直接成骨再塑形而形成

AO理论与方法的进展：4.技术：（1）直接复位—切开复位（2）断端间加压（加压钢板---机械加压和自动加压

5.弊端－应力遮挡，软组织外套血运破坏（1）钢板的骨皮质血运破坏严重（2）骨折愈合受影响（3）内固定取出发生再骨折AO理论与方法的进展：AO理论与方法的进展：－BO生物学固定1.理论和目标未变：只要有内固定物存在，骨折愈合即不可能达到健康骨。2.原则有修正和发展：（1）更加重视骨及软组织血运的保护（长骨干粉碎骨折不再主张用钢丝捆扎折块）（2）从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变（3）从追求直接愈合到间接愈合的改变（4）从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变（减少折处血运破坏和减少应力遮挡）（5）从绝对稳定到相对稳定（维持长度，对线，控制旋转）的转变AO理论与方法的进展：－BO生物学固定3.技术方面（1）提倡间接复位，减少骨及软组织外套的血运破坏，用手法、牵开器等，少用钳夹，撬拨操作（2）生物学钢板有限接触性动力加压钢板（LC－DCP）

仍是表面接触，仅面积减小点式接触（PC－Fix）：

非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积固定螺钉不穿过固定侧皮质（单皮质固定），减少对侧骨内膜血供破坏，因其对抗扭转应力不足，目前多用于肱、尺、桡骨骨折AO理论与方法的进展：－BO生物学固定（3）长骨骨折广泛应用带锁髓内针为长骨干骨折内固定的方向，有取代钢板的可能。因为：1、高强度钢板－应力遮挡，无法解决；2、”软“的弹性塑料板可消除应力遮挡，但”与骨更加“贴附”，增加了板下方骨皮质的破坏①髓内针属中心性固定，钢板属偏心固定，前者抗弯应力大②髓内针固定髓内血运破坏易恢复。（软组织套血运好）

(一)生物固定的内涵是：充分重视局部软组织血运，固定坚强而无加压.(二)Bo的原则：(1)远离骨折部位