医学精品课件：05.breast cancer-在校-英译中

乳腺癌卢干博士肿瘤科重庆中医药大学附属第一医院流行病学和危险因素诊断预测因素治疗流行病学和危险因素流行病学女性最常见的浸润性癌症。占女性浸润性癌症的22.9%，占所有女性癌症的16%。自1970年代以来，全世界的病例数量显著增加。流行病学世界各地乳腺癌的发病率差别很大。2015流行病学在我国，经济发达的城市乳腺癌发病率较高。2009年中国的发病率流行病学乳腺癌也发生在男性身上。发病率大约减少100倍。统计生存率与女性相同。危险因素性别作为一个女人男性和女性的终生风险0.11%对13%危险因素年龄：患乳腺癌的几率随着年龄的增长而增加。2008年英国按年龄、女性划分的患乳腺癌风险估计值危险因素在中国，最高风险年龄组：45-55岁，比发达国家年轻（55-79岁）危险因素家族史遗传学两个家族性乳腺癌基因BRCA1或BRCA2中任何一个发生改变的携带者被诊断为乳腺癌的风险高达80%危险因素乳腺疾病前列腺增生导管内原位癌小叶内原位癌先前的乳腺癌诊断辐射照射这种影响与接触时的年龄密切相关危险因素内源激素和外源激素-初潮早期-更年期晚期-未产妇-35岁以后第一次生育-口服避孕药（OC's）-激素替代疗法（HRT）-母乳喂养：降低风险危险因素生活方式因素-高体重指数（BMI）适度增加绝经后乳腺癌的风险-体力活动（降低风险）-酒精比赛白人女性的风险略高于非裔、亚裔、西班牙裔和美洲土著女性。病理学病理2012年世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类推荐以下病理类型：病理非侵入性病变小叶肿瘤原位小叶癌导管内增生性病变常见导管增生原位导管癌导管内乳头状肿瘤乳头状瘤导管内乳头状癌乳头腺瘤乳头佩吉特病微侵袭癌病理浸润性乳腺癌无特殊类型的浸润性癌（浸润性导管癌）浸润性小叶癌肾小管癌髓样癌粘液癌腺样囊性癌神经内分泌肿瘤化生癌浸润性乳头状癌富脂癌分泌性癌顶泌腺癌炎性癌诊断体征和症状最常见：乳房肿块或增厚。通常是无痛的乳晕颜色或外观的变化胸部皮肤发红或凹陷，如橘子皮流出或出血乳房大小或轮廓的变化诊断淋巴转移邻近乳房的淋巴结区胸大肌腋窝淋巴结：I级C腋窝淋巴结：II级D腋窝淋巴结：III级锁骨上淋巴结内乳淋巴结诊断远处转移：骨、肺、脑、肝、软组织和肾上腺等诊断临床检查包括检查和触诊特异性：90%但也有许多癌症可能会被忽视，因此补充其他文本变得很有用。诊断乳房X光检查使用低剂量振幅X射线检查乳房的过程。用作诊断和筛选工具。目的：早期发现和诊断乳腺癌。诊断乳腺摄影设备诊断乳腺癌最重要的两个乳房X线指标恶性肿块更加尖锐的外表诊断微钙化：乳房软组织中的微小钙斑——就像盐粒一样。诊断磁共振成像灵敏度从88%到100%。特别适用于区分先前照射过的乳腺和疤痕组织的复发。检测可能改变手术入路的任何其他病变诊断超声科主要用途是区分实体肿块和囊肿。用于密度乳房。更多的假阳性结果。影像学检查有时用于检测转移：胸部X光片、骨扫描、CT扫描、MRI和PET-CT扫描。诊断活检-细针吸取细胞学检查（FNAS）恶性肿瘤诊断的敏感性已有报道90%到95%，几乎没有假阳性结果。-超声或立体定向核心活检。-乳房刀-切除活组织检查登台TNM系统（2010年）T:肿瘤Tx意味着无法评估肿瘤大小T0：无原发性肿瘤原位癌导管原位癌Tis（LCIS）：原位小叶癌乳头炎（Paget）：乳头的Paget病，与乳腺实质的浸润性癌和/或原位癌（DCIS和/或LCIS）无关。登台T1肿瘤≤最大尺寸为20毫米T1mic–肿瘤≤1毫米英寸最大维度T1a–肿瘤>1毫米，但≤最大尺寸为5毫米。T1b–肿瘤>5mm，但≤10最大尺寸mmT1c–肿瘤>10毫米，但≤最大直径20毫米维登台T2–肿瘤>20mm，但≤最大尺寸为50毫米T3肿瘤最大直径>50mm维登台任何大小的T4肿瘤，直接延伸至胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节）T4a延伸至胸壁，而不是只包括胸肌粘附/侵入登台T4b溃疡和/或同侧卫星结节和/或皮肤水肿（包括橘黄色），不符合炎性癌标准T4c包括T4a和T4bT4d炎性癌登台区域淋巴结临床的无法评估Nx区域淋巴结（例如，先前切除）。无区域淋巴结转移。N1–转移至同侧可移动的I、II级腋窝淋巴结。登台临床固定或重叠的同侧I、II级腋窝淋巴结N2转移；或在临床上发现的同侧内乳淋巴结中，无明显的腋窝淋巴结转移。登台同侧锁骨下（III级腋窝）淋巴结N3转移，伴或不伴I、II级腋窝淋巴结受累；或在临床上发现的同侧内乳淋巴结中有明显的I、II级腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋窝或内乳淋巴结受累。登台病理（PN）无法评估pNx区域淋巴结（例如，先前移除或未移除用于病理研究）pN0组织学上未发现区域淋巴结转移登台pN1微转移；腋窝淋巴结转移1-3例；和/或前哨淋巴结活检发现有转移但未临床发现的内乳淋巴结登台4-9个腋窝淋巴结有pN2转移；或在临床上发现的无腋窝淋巴结转移的内乳淋巴结登台10个或更多腋窝淋巴结的pN3转移；锁骨下（腋窝III级）淋巴结；或在临床检测到的同侧内乳淋巴结中存在一个或多个阳性I、II级腋窝淋巴结；或在三个以上的腋窝淋巴结和内乳淋巴结中，前哨淋巴结活检发现微转移或大转移，但临床上未发现；或在同侧锁骨上淋巴结。登台MM0无远处转移的临床或影像学证据。M1通过经典临床和放射学方法确定的远处可检测转移和/或经组织学证实>0.2mm。AJCC阶段（第7版）阶段TNM第0阶段TisN0M0阶段IAT1N0M0第IB阶段T0-1N1miM0第二阶段AT0-1T2N1N0M0M0第二阶段乙T2T3N1N0M0M0第三阶段AT0-2T3氮气N1-2M0M0第三阶段BT4N0-2M0第三阶段丙任何TN3M0第四阶段任何T任何M1预后因素预后因素年龄：40岁以下的女性比绝经后的女性预后差。分期：比其他因素对预后的影响更大。诊断分期越高，预后越差。乳腺癌分级：诺丁汉大学对斯卡夫-布鲁姆-理查森分级系统的修改是通过将乳腺癌的得分相加来对乳腺癌进行分级的小管形成核多形性有丝分裂计数各得1至3分。3-5：1级肿瘤（高分化）。21%的最佳预后6-7：2级肿瘤（中分化）。50%预后中等。8-93级肿瘤（低分化）。29%预后最差。癌细胞中雌激素和孕激素受体（ER和PR）的存在对指导治疗很重要。HER2/neu（ERBB2）癌基因在大约20%的乳腺癌中扩增和/或过度表达，复发和总生存率低的一个重要预后因素，尤其是淋巴结阳性患者。治疗外科手术乳房切除术：对乳房组织进行完整的外科切除。乳房切除术的类型包括乳腺癌根治术改良根治术单纯乳房切除术保留皮肤乳房切除术乳头乳晕保留乳房切除术。保乳手术（BCS）是一种切除肿瘤及其周围正常组织的手术。肿块切除术，乳腺部分切除术，乳腺节段切除术、象限切除术或保留乳房手术。BCS的禁忌症。乳腺不同象限的多中心疾病。钼靶摄影上的弥漫性恶性微钙化。既往治疗性放疗史。怀孕前两个月。多次尝试再切除后，切除边缘持续阳性。外科手术放射治疗放射性疗法乳腺切除术后放射治疗（PMRT）放射治疗科乳腺切除术后放射治疗（PMRT）PMRT有两个潜在好处：减少约20%的局部复发。长期乳腺癌特异性和总体生存率增加（15-20年生存率的3%-5%）。BCS术后全乳放疗（WBRT）荟萃分析结果表明，WBRT导致：与单纯BCS相比，首次复发的10年风险降低近50%（19%对35%）。降低15年乳腺癌死亡风险（21%对25%）。建议BCS术后患者采用WBRT。技巧患者仰卧不动，以确保运动最小化。不透射线导管应用于患者，以描绘治疗区域的边界、任何疤痕和火线连接。大乳房−计划的姿势可以是侧卧或俯卧。切向场：用于乳房或胸壁上：胸骨上切迹下：乳房下皱襞下1-2厘米内侧：解剖中线外侧：腋中线前：乳房前方约1cm，以确保正常呼吸时覆盖。后：覆盖胸壁，最大肺深度为2cm锁骨上野与乳房的切向视野相匹配，以防止视野交界处用药过量。屏蔽用于屏蔽肩关节和肺尖。将该区域横向倾斜10度，以便散开不会进入颈椎。边界内侧：解剖中线同侧1cm（避免食道）下方：匹配乳房切线上方：覆盖甲状腺软骨，外侧：延伸至喙突（仅限于包括锁骨上和锁骨下锁骨下淋巴结）延伸至肱骨头中部（包括整个腋窝）后腋窝助推（PAB）如果需要覆盖深部淋巴结水平，或者由于腋窝淋巴结分离，锁骨上野的剂量覆盖率不足以覆盖，则可规定PAB以提供最佳剂量分布。边界内侧：肺1.5-2.0厘米外侧：腋窝后外侧皱襞下：匹配乳房切向野上：锁骨裂开处方前SCV视野和后PAB视野重叠因患者而异。规定的剂量应确保组合剂量分布是最佳的，并能覆盖淋巴结体积。IMNs从切线字段中分离：内侧：解剖中线外侧：距中线5cm上下：前三个间隙。电子束和光子束的组合IMNs相切内领域：三维适形放射治疗与调强放射治疗病人固定成像–在患者保持治疗体位的同时获得治疗区域的CT扫描，以便精确描绘目标。目标体积的描绘：临床医生使用影像学研究来描绘目标体积以及正常组织（心脏、肺等）的轮廓

剂量和计划定义目标体积和正常组织的剂量：有线电视肺（V20<18%）心脏：最大剂量不超过40Gy

PMRT的指示：超过三个淋巴结受累T>5厘米净边距<1mm辐射领域包括：胸壁（淋巴结阴性）+局部淋巴结（锁骨上和锁骨下淋巴结）。IMNs（内乳淋巴结）RT存在争议。腋窝放疗适用于前哨淋巴结阳性且无腋窝解剖的患者

剂量说明整个乳房/胸壁和区域淋巴结5-5.5周内1.8-2.0Gy/粒级（总剂量，45-50Gy）增压：10-15Gy（BCS）4-6MV光子放射与手术间隔时间对于推荐接受辅助化疗的患者，RT通常在化疗结束后进行。放疗并发症皮肤和软组织并发症急性放射性皮炎红斑、水肿、色素变化和干燥或潮湿脱皮放射性皮肤和皮下组织纤维化是术后放疗最常见的并发症。乳腺癌常规