内分泌和代谢疾病节

内分泌和代谢疾病节第1页/共69页第八章

内分泌和代谢疾病第2页/共69页第三节糖尿病杨新芳新疆巴州卫生学校第3页/共69页1.掌握

糖尿病的临床表现、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗2.熟悉糖尿病的急、慢性并发症、预防3.了解

糖尿病有关病因、发病机制和病理学习目标第4页/共69页

概述病因发病机制病理临床表现主要内容第5页/共69页

并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防

主要内容第6页/共69页糖尿病是由于多种病因引起机体胰岛素相对或绝对不足引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征主要典型表现为碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常，出现“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降）症状概述第7页/共69页2一1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病的分类第8页/共69页病因尚不完全清楚糖尿病是复合病因引起的综合征，是包括遗传及环境因素在内的多种因素共同作用的结果。糖尿病的代谢紊乱主要是由于胰岛素生物活性或其效应绝对或相对不足引起第9页/共69页病因胰岛素是促进合成、抑制分解。其缺乏或不足使葡萄糖的利用、贮存减少，分解、异生增加导致高血糖胰岛素不足时脂肪合成减少，脂蛋白酯酶活性降低，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；蛋白质合成减弱，分解增多，导致负氮平衡第10页/共69页胰岛素促进合成代谢胰髙糖血素促进分解代谢胰岛素、胰高糖血素概述第11页/共69页123

遗传因素

病毒感染环境因素化学毒性物质自身免疫自然史

1

型糖尿病发病机制第12页/共69页123遗传因素与环境因素胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷胰岛α细胞功能异常和GLP-1分泌缺陷自然史

2

型糖尿病发病机制第13页/共69页1胰岛炎2胰岛萎缩3β细胞空泡变性4淀粉样变性病理第14页/共69页糖尿病的典型表现为“三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型患者大多起病较快，症状明显且严重。2型患者多数起病缓慢，症状不明显临床表现第15页/共69页协助主编推荐编者1糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷2感染：疖、痈等皮肤化脓性感染常见，女性真菌性阴道炎等并发症——急性并发症第16页/共69页协助主编12345大血管病变

微血管病变

糖尿病性神经病变

眼部其他病变

糖尿病足

并发症——慢性并发症第17页/共69页协助主编推荐编者大、中动脉粥样硬化，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等微血管病变

并发症——慢性并发症第18页/共69页大血管病变（1）糖尿病肾病。主要的微血管病变，病理改变有3种类型：①结节性肾小球硬化型；②弥漫性；③渗出性病变（2）糖尿病性视网膜病变：病史超过10年，半数以上有视网膜病变（3）其他：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死并发症——慢性并发症第19页/共69页糖尿病性神经病变1中枢神经系统并发症3自主神经病变2周围神经病变

并发症——慢性并发症第20页/共69页眼部其他病变可引起白内障、青光眼、黄斑病和屈光不正等

糖尿病足足部感染、溃疡和深层组织破坏，是截肢致残的主要原因并发症——慢性并发症第21页/共69页并发症——慢性并发症糖尿病足第22页/共69页糖尿病足并发症——慢性并发症第23页/共69页1.尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈（大约10mmol/L），因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能。并发肾脏病变时，肾糖阈升高，虽然血糖升高，但尿糖阴性。妊娠期肾糖阈降低时，虽然血糖正常，尿糖可阳性实验室和其他检查第24页/共69页2.血糖测定和葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。血糖值反映的是瞬间血糖状态。常用葡萄糖氧化酶法测定，空腹血糖（血浆）正常范围为3.9～5.6mmol/L（70～100mg/d）实验室和其他检查第25页/共69页3.糖化血红蛋白（GHbAl）和糖化血浆白蛋白测定由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此糖化血红蛋白C反映患者近8～12周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一由于白蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19天，故果糖胺反映患者近2～3周内总的血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标实验室和其他检查第26页/共69页4.胰岛β细胞功能检查（1）胰岛素释放试验：正常人空腹基础血浆胰岛素约为35～145pmol/L（5～20mU/L），它反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能（2）C肽释放试验基础值不小于400pmol/L，反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能实验室和其他检查第27页/共69页4.胰岛β细胞功能检查（3）其他检测β细胞功能的方法：如静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验可了解胰岛素释放第一时相，胰升糖素-C肽刺激试验反映β细胞储备功能等，可根据患者的具体情况和检查目的而选用实验室和其他检查第28页/共69页诊断：糖尿病诊断以血糖异常升高作为依据1.诊断线索（1）三多一少症状（2）以糖尿病的并发症或伴发病首诊的患者（3）高危人群诊断第29页/共69页诊断：糖尿病诊断以血糖异常升高作为依据2.诊断标准目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999）之一：①糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/d1）；②FPG≥7.0mmol/L（126mg/d1）；③葡萄糖耐量试验（OGTT）2hPG≥11.1mmol/L（200mg/d1）诊断第30页/共69页1.内分泌疾病2.肝脏疾病3.慢性肾功能不全4.应激状态如心、脑血管意外，急性感染、创伤，外科手术5.药物影响如糖皮质激素、避孕药、噻嗪类利尿剂、阿司匹林等鉴别诊断第31页/共69页治疗原则早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗治疗第32页/共69页治疗的目标使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，降低病死率具体措施以饮食治疗和适当的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物（口服降糖药、胰岛素）治疗治疗第33页/共69页治疗措施一般治疗（1）了解糖尿病的知识和治疗控制要求，学会测定尿糖（2）掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术疗程均为4～6周1第34页/共69页2。饮食治疗（1）制订总热量

理想体重（kg）=身高（cm）-105根据理想体重、生理条件、劳动强度与工作性质等因素，计算每日所需总热量轻体力劳动者125.5～146kJ/（kg·d）[30～35kcal/（kg·d）]中度体力劳动者146～167kJ/（kg·d）[35～40kcal/（kg·d）]治疗措施第35页/共69页饮食治疗（1）制订总热量

理想体重（kg）=身高（cm）-105根据理想体重、生理条件、劳动强度与工作性质等因素，计算每日所需总热量重体力劳动者167kJ/（kg·d）[40kcal/（kg·d）]以上2。治疗措施第36页/共69页饮食治疗饮食中的成分蛋白O.8～1.2g/（kg·d），占15%脂肪0.6～1.0g/（kg·d），占30%碳水化合物约200～350g/（kg·d），占50%～60%提倡食入富含维生素、矿物质及粗纤维的食物，以及含不饱和脂肪酸的植物油2治疗措施第37页/共69页饮食治疗合理分配

每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或各1/3；也可按4餐分为1/7、2/7、2/7、2/72治疗措施第38页/共69页体育锻炼

根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，进行有规律的合适运动，循序渐进和长期坚持

3治疗措施第39页/共69页病情监测

定期监测血糖，并建议患者应用便携式血糖计进行自我监测血糖（SMBG）；每3～6个月定期复查糖化血红蛋白C；每年1～2次全面复查4治疗措施第40页/共69页口服药物治疗

口服降糖药物——四类药物磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮格列奈类：瑞格列奈、那格列奈

双胍类：二甲双胍

葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖5治疗措施第41页/共69页口服药物治疗

磺脲类主要作用：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素适应证：2型糖尿病非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想禁忌证：1型糖尿病，有严重并发症，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后等5治疗措施第42页/共69页口服药物治疗

磺脲类不良反应：低血糖、体重增加、皮肤过敏反应、消化系统、心血管系统临床应用：目前应用的基本上是第二代磺脲类5治疗措施第43页/共69页治疗措施口服药物治疗

格列奈类主要作用：是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，可改善早相胰岛素分泌。降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖禁忌证：与磺脲类相同临床应用：①瑞格列奈常用剂量为每次O.5～4mg；②那格列奈：常用剂量为每次60～120mg5第44页/共69页口服药物治疗

双胍类主要作用：改善外周组织对葡萄糖的摄取和利用适应证：1型糖尿病禁忌证：①肾、肝、心、肺功能减退；②1型糖尿病不宜单独使用本药；③2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱等；④对药物过敏；⑤酗酒者5治疗措施第45页/共69页口服药物治疗

双胍类不良反应：消化道反应、皮肤过敏反应、乳酸性酸中毒为最严重的副作用

临床应用：①二甲双胍：500～1500mg/d，分2～3次口服，最大剂量不超过2g/d；②苯乙双胍：50～150mg/d，分2～3次服用，有些国家禁用5治疗措施第46页/共69页治疗措施口服药物治疗

葡萄糖苷酶抑制剂主要作用：抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖适应证：作为2型糖尿病第一线药物禁忌证：不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童5第47页/共69页治疗措施口服药物治疗

葡萄糖苷酶抑制剂常见不良反应：胃肠反应临床应用：①阿卡波糖：每次50～100mg，每日3次；②伏格列波糖：每次O.2mg，每日3次5第48页/共69页口服降糖药物注：教师日活跃度=当日平台教师用户操作总次数/教师用户总人数常用口服降糖药物第49页/共69页胰岛素治疗

适应证：①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；④手术、妊娠和分娩；⑤2型糖尿病β细胞功能明显减退者；⑥某些特殊类型糖尿病6治疗措施第50页/共69页胰岛素治疗胰岛素制剂剂型起效时间作用高峰持续时间制品速效人胰岛素类似物15分钟30～45分钟2～4小时诺和锐

优泌乐短效胰岛素20～30分钟2～4小时6～8小时诺和灵R优泌林R中效胰岛素1.5～4小时4～12小时14～20小时诺和灵N优泌林N长效人胰岛素类似物药物吸收稳定血浆浓度平稳24小时鱼精蛋白锌胰岛素第51页/共69页胰岛素治疗

注意事项胰岛素不能冰冻保存，应避免温度过高、过低（不宜＞30℃或＜2℃）及剧烈晃动使用时应注意注射器与胰岛素浓度匹配。需要混合使用速、中效胰岛素，最常用的是含30%短效和70%中效的制剂6治疗措施第52页/共69页胰岛素治疗

注意事项胰岛素“笔”型注射器使用预先装满胰岛素的笔芯胰岛素，不必抽吸和混合胰岛素，使用方便且便于携带6治疗措施第53页/共69页治疗措施胰岛素治疗

胰岛素治疗原则和治疗方法胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整胰岛素剂量。一般腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部6第54页/共69页治疗措施胰岛素治疗

胰岛素治疗原则和治疗方法

采用强化胰岛素治疗时，低血糖症发生率增加，应注意避免、及早识别和处理。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗6第55页/共69页胰岛素治疗

不良反应低血糖反应轻度水肿视力模糊胰岛素过敏反应6治疗措施第56页/共69页预防工作分为三级一级预防：是避免糖尿病发病二级预防：是及早检出并有效治疗糖尿病三级预防：是延缓和/或防治糖尿病并发症预防第57页/共69页糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒第58页/共69页各种诱因影响下胰岛素严重不足，引起糖、脂肪、蛋白质及水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征糖尿病酮症酸中毒概述第59页/共69页糖尿病酮症酸中毒的病因1型糖尿病有自发糖尿病酮症酸中毒的倾向，2型糖尿病在常见的诱因如感染、创伤、手术、饮食不当、胰岛素治疗中断或不适当减量、妊娠和分娩等存在时会发生糖尿病酮症酸中毒第60页/共69页由于胰岛素的严重不足，糖尿病代谢紊乱加重，脂肪动员和分解加速，产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血酮体升高称为酮血症，乙酰乙酸和β-羟丁酸系酸性产物，积聚至超过机体的调节能力即产生酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒的发病机制第61页/共69页糖尿病酮症酸中毒的临床表现发热

心脏杂音

周围体征

其他部分患者以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。多数早期有多尿、口渴、多饮和乏力等原有糖尿病症状的加重；随病情恶化出现恶心、呕吐、食欲减退，常伴头痛、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味；随病情进一步发展，出现严重失水、少尿、无尿、脉细速、血压下降；至晚期时昏迷第62页/共69页尿尿糖、尿酮体阳性，可有蛋白尿和管型尿

血①血糖显著增高；②血酮体升高；③血CO2结合力降