内科学教学资料功能性胃肠病

内科学教学资料功能性胃肠病第1页/共45页功能性胃肠病

(functionalgastrointestinaldisorder,FGID)

第2页/共45页定义

功能性胃肠病（FGID）是指临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常，是一组表现为慢性持续性或反复发作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功能性疾病。这些症状因发生的主要部位和症状特征而有不同命名，涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、小肠和（或）大肠、肛门等。常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛。排除器质性疾病。第3页/共45页诊断标准的演变1999年罗马II诊断标准及分类的提出，促进了国际临床和基础研究的交流随着临床实践和科学技术的发展，随着对FGID的病因、发病机制以及病理生理的深入研究，FGID的诊断和治疗水平走向了新的台阶经过各国专家5年的努力，2006年美国消化病周（DDW）专场报告和讨论了罗马III诊断标准。罗马III诊断标准基于更多的循证医学(EvidenceBasedMedicine，EBM)基础第4页/共45页IBS诊断1#FGID分类19901994Rome1书1992-1995Rome11999RomeIIGut增刊2000RomeII书2006RomeIII功能性胃肠病的罗马标准演变第5页/共45页FGID的罗马III诊断分类（成人）A.功能性食管病A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病B1.功能性消化不良B2.功能性嗳气症B3.功能性恶心和呕吐症B4.成人反刍综合征C.功能性肠病C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征

E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍E1.胆囊功能障碍E2.胆道Oddi括约肌功能障碍E3.胰管Oddi括约肌功能障碍F.功能性肛门直肠病

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍第6页/共45页FGID的罗马III诊断分类（儿童）G.新生儿和婴儿功能性疾病

G1.婴儿反胃

G2.婴儿反刍综合征

G3.周期性呕吐综合征

G4.婴儿腹痛

G5.功能性腹泻

G6.婴儿排便困难

G7.功能性便秘H.儿童和青少年功能性疾病

H1.呕吐和吞气症

H1a.青少年反刍综合征

H1b.周期性呕吐综合征

H1c.吞气症H2.功能性胃肠病相关的腹痛

H2a.功能性消化不良

H2b.肠易激综合征

H2c.腹型偏头痛

H2d.儿童功能性腹痛

H2d1.儿童功能性腹痛综合征H3.便秘和失禁

H3a.功能性便秘

H3b.非潴留性大便失禁第7页/共45页FGIDs的相关病理机制观念的转变最初的观念罗马Ⅱ标准罗马Ⅲ标准功能异常无器质性动力异常ENS第8页/共45页心理因素、身心应激与FGIDs发病机制

胃肠神经免疫系统肥大细胞精神心理因素身心应激胃肠敏感性↑CNSENS

SP、VIP、CCK

NOS、5-HT

FGIDs第9页/共45页第10页/共45页功能性消化不良

（functionaldyspepsia,FD）第11页/共45页定义*FD是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。FD主要表现为上腹部疼痛或上腹灼热感、餐后饱胀和早饱感，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等FD患者的症状源于上腹部，生化、内镜和影像学检查等无异常发现，其临床表现难以用器质性疾病解释消化不良症状的产生与胃肠疾病有关，也可由胰、胆、肝脏疾病等引起根据病因分为器质性消化不良和功能性消化不良第12页/共45页流行病学欧美国家调查，普通人群中消化不良发生率为19%~41%；国内报道约占消化病门诊患者的50%左右。

第13页/共45页FD的病因和发病机制

胃肠动力障碍：胃排空延迟（上腹胀）、胃十二指肠运动协调失常等内脏高敏感性（感觉异常）上腹痛胃底对食物的容受性舒张功能下降早饱精神心理因素和社会因素个性异常，焦虑、抑郁、童年应激事件尚未完全清楚第14页/共45页罗马Ⅲ诊断标准早饱上腹痛餐后饱胀上腹灼热感恶心嗳气腹胀呕吐FD的临床表现第15页/共45页餐后饱胀

指正常餐量即出现饱胀感。早饱

指有饥饿感，但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。

上腹痛

常见症状，常与进食有关，餐后痛。可无规律性。或饥饿痛。上腹灼热感

嗳气、恶心、呕吐等FD的临床表现并无特征性的临床表现常以某一个或某一组症状为主起病多缓慢，呈持续性或反复发作诱因：饮食、精神因素

精神症状失眠、焦虑、头痛、注意力不集中

第16页/共45页罗马III（2006）对FD的分类临床上分为2个亚型：餐后不适综合征（postprandialdistresssyndrome,PDS）

餐后饱胀和（或）早饱上腹痛综合征(epigastricpainsyndrome,EPS)

上腹痛和（或）上腹灼热感第17页/共45页1.至少具有以下一种或多种症状：

餐后腹胀，早饱，上腹痛，上腹烧灼感

呈持续或反复发作的慢性过程。2.病程至少6个月，近3个月症状持续。3.上述症状排便后不能缓解（排除症状由IBS所致）4.包括内镜等在内的检查，并未发现可以解释上述症状的器质性疾病。罗马III（2006）对FD的诊断标准第18页/共45页诊断程序：排除器质性疾病一、报警症状和体征：1.45岁以上，近期出现消化不良症状；2.消瘦或短期内体重明显下降；3.贫血；4.便血/黑便/呕血5.腹部包块；6.黄疸；7.吞咽困难；8.消化不良样症状进行性加重等。二、年龄小于45岁且无报警症状和体征者

—基本的实验室检查及胃镜检查或经验性治疗2～4周三、可疑或治疗无效者——针对性的进一步检查四、不能确定的——定期随访第19页/共45页鉴别诊断消化不良消化性溃疡及胃癌烧心、反酸反流性食管炎症状重叠：FD患者常同时有胃食管反流病、IBS及其他功能性胃肠病并存第20页/共45页FD的治疗对症治疗FD的治疗策略依据可能存在的病理生理学异常进行综合治疗，选择个体化的治疗方案第21页/共45页治疗一般治疗药物治疗第22页/共45页治疗目的：减轻症状、提高生活质量，治疗方案的选择仍属经验性的；个体化治疗，强调按临床分型进行分级分类、循序渐进地治疗。对症状较轻患者通过健康教育，调整饮食结构、改变不良生活方式等；

症状明显的患者则需要药物治疗，必要时心理疏导。FD 治疗原则第23页/共45页一般治疗（健康教育）建立良好的生活习惯保证充足的睡眠，劳逸结合，忌烟酒避免胃肠不良反应较大的药物如NSAIDs等调整饮食结构化和习惯避免个人生活经历中会诱发症状的食物个体化的心理治疗第24页/共45页抗抑郁药

促胃肠

动力药

助消化药抑酸分泌药药物治疗——经验性治疗第25页/共45页

药物治疗——经验性治疗40岁以下、无警报征象、无明显精神心理障碍的患者对餐后饱胀、早饱、嗳气者可首选促动力剂或合用抑酸剂与上腹痛、上腹灼热感者选用抑酸剂或合用促动力药经验治疗时间一般为2-4周助消化药抗抑郁药第26页/共45页促动力药物的作用机制中枢神经消化道神经丛κ－鸦片μ－鸦片马来酸曲美布丁血清素5-HT4受体莫沙比利多巴胺D2受体甲氧氯普胺多潘立酮多巴胺D2受体拮抗胆碱脂酶抑制胆碱脂酶伊托比利第27页/共45页消化不良报警症状心理因素与进餐关系餐前有症状餐后加重动力/酸相关促动力+抑酸检查进一步检查进餐减轻与进餐无关进餐出现酸相关动力相关促动力抑酸相应治疗有无ODFD无效如经验治疗效果不佳经验性治疗2~4周胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832第28页/共45页第29页/共45页肠易激综合征

（irritablebowelsyndrome,IBS）第30页/共45页定义

肠易激综合征（IBS）是一种以腹痛、腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。欧美国家调查，患病率为10%~20%；国内10%左右。

中青年居多，男女比例1:2第31页/共45页胃肠动力学异常

内脏感觉异常

精神心理因素IBS的病因和发病机制感染胃肠道激素

精神心理障碍第32页/共45页腹痛或腹部不适(必备)

下腹和左下腹多见。腹痛程度不等，部位不定，排便或排气后缓解。极少睡眠中痛醒。腹泻

3~5次/日，重者达十数次。多呈稀糊状，成形软便或稀水样。可有粘液，部分粪质少而粘液量多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分腹泻与便秘交替。便秘排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。

其他消化道症状

胀气或腹胀，排便急迫感或排便不净感，部分消化不良全身症状失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛体征

IBS的临床表现

精神症状

失眠、焦虑、头痛、注意力不集中无明显体征，可有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。第33页/共45页罗马III将IBS分为4个亚型IBS便秘型（IBS-C）：是以便秘为主（＞25%的排便呈块样或干硬粪便，而＜25%的排便呈稀糊便)IBS腹泻型（IBS-D）：是以腹泻为主（＞25%的排便呈稀糊便，而＜25%的排便呈块样或干硬粪便）IBS混合型（IBS-M）：指便秘和腹泻均不少见（排稀糊便和块样或干硬粪便均＞25%）IBS未定型：粪便性状异常未达到上述三型标准。第34页/共45页罗马III对IBS的诊断标准病程半年以上，且近3个月持续存在腹痛或腹部不适，并伴有下列症状中至少2项：排便后症状改善发作时伴有排便次数的改变发作时伴有粪便性状改变第35页/共45页下列症状并非IBS诊断所必须，但属IBS的常见症状，症状越多IBS的诊断越可靠，这些症状包括：1.排便频率异常（每天排便>3次或每周排便<3次）；2.粪便性状异常（块状/硬便或稀/水样便）；3.排便过程异常（费力、急迫感、排便不净感）；4.粘液便；5.胃肠胀气或腹部膨胀感。缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常第36页/共45页诊断程序：排除器质性疾病一、报警症状和体征：1.低热；2.体重下降；3.贫血；4.持续性腹泻、夜间腹泻、粪便中带血；5.顽固性腹胀二、新近出现持续的大便习惯改变或发作形式不同于以往或症状逐渐加重者、有大肠癌家族史者、年龄大于50岁者

—结肠镜检查或钡剂灌肠三、无上述情况，40岁以下，典型IBS者

—便常规或经验性治疗或针对性的进一步检查四、不能确定的——定期随访第37页/共45页