内科护理学神经系统疾病常见症状的护理

内科护理学神经系统疾病常见症状的护理第1页/共47页第九章第一节

神经系统疾病常见症状

的护理2第2页/共47页3【教学重点及难点】1．教学重点（1）神经系统疾病常见症状和体征的临床表现特点。（2）神经系统疾病常见症状和体征的护理措施。2．教学难点（1）神经系统疾病常见症状和体征的护理诊断/问题。（2）神经系统疾病常见症状和体征的护理评价第3页/共47页4（一）神经系统分类1.中枢神经系统包括脑、脊髓2.周围神经系统包括12对脑神经、31对脊神经、内脏神经一、解剖、生理、病理要点第4页/共47页5神经系统常见症状的护理脑端脑间脑脑干小脑皮质髓质侧脑室基底核中脑延髓脑桥丘脑下丘脑第5页/共47页6（二）内囊1.内囊区：包括壳核、内囊、丘脑。2.内囊的神经纤维：影响大脑病灶对侧身体。第6页/共47页7（三）脑血管1.大脑中动脉

与颈内动脉相通，并直角发出较细的豆纹动脉供应内囊区血液。2.椎动脉、基底动脉

供应脑干和小脑血液。第7页/共47页8（一）头痛（二）意识障碍（三）言语障碍（四）感觉障碍（五）运动障碍二、常见症状护理要点★

第8页/共47页9

头痛头痛是指从眉以上至下枕部之间（包括额部、顶部、颞部和枕部）的疼痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等结构受挤压、牵拉、移位、炎症，血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。此外，全身性疾病和神经症也可以引起头痛。第9页/共47页101.护理评估（1）病史：了解家族史、平时睡眠情况等。（2）起病：急缓、持续时间、性质、部位、程度、伴随体征等。★（3）有无颅外因素：如眼源性、鼻源性头痛等。（4）治疗及相关检查情况。（5）病人心理状态。

第10页/共47页112.护理诊断/问题（1）疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。（2）焦虑与反复头痛有关。第11页/共47页12（1）观察病情变化

注意头痛情况及有无神志、瞳孔的改变，有无伴随喷射性呕吐。（2）避免刺激

避免刺激性光线、饮食，避免情绪激动，避免用力排便等诱发头痛的因素。对器质性病变所致的头痛应积极检查，尽早治疗。

3.护理措施第12页/共47页13（3）指导自我减轻头痛的方法。

1）血管扩张性头痛：采用头部冷敷以收缩血管。

2）脑出血病人：头部降温以减少脑组织耗氧、减轻脑水肿，保护脑细胞；

脑梗死病人：头部禁用冷敷以免影响脑的血液供应。

3）肌肉紧张性头痛：进行热敷及按摩以缓解肌肉痉挛。

4）血管性头痛：压迫颞额部动脉或颈总动脉，可减轻。

5）低颅压性头痛：采取去枕平卧位，可减轻。

6）高颅压性头痛：病人应卧床休息，遵医嘱快速静脉滴注脱水剂，通过渗透性利尿降低颅内压。

7）注意避免头痛诱因，保持环境安静，器质性病变导致头痛要密切观察病情，与医生及时联系，配合治疗。第13页/共47页14（4）用药护理

指导病人遵医嘱正确服药。告知止痛药物的作用与不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，如大量使用止痛剂，滥用麦角胺、咖啡因可致药物依赖。（5）心理护理

指导病人转移注意力、缓慢深呼吸，听轻音乐、引导式想象。告知尽量避免情绪紧张、用力动作、失眠、噪声等，以免诱发或加重头痛。第14页/共47页15神经系统常见症状的护理意识障碍

意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解能力。

意识障碍（disorderofconsciousness）是指人对外界环境刺激反应减弱、缺乏反应或反应异常的一种精神状态。第15页/共47页161.护理评估（1）病史（2）意识障碍的程度★分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷（3）特殊类型的意识障碍，常见有去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态等。（4）有无伴随症状及体征（5）治疗及相关检查情况（6）病人心理状态

可通过语言反应、疼痛反应、瞳孔对光反射、吞咽反应、角膜反应来判断第16页/共47页1754321定向准确（能准确回答时间、地点、人物等问题）能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题言语不当，但字意可辨言语模糊不清，字意难辨任何刺激无言语反应语言反应(verbalresponse)654321可按指令动作对疼痛刺激能定位对疼痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）疼痛刺激时肢体过伸（去皮质强直）对疼痛刺激无反应运动反应(motorresponse)4321正常睁眼（自动睁眼）对声音刺激有睁眼反应对疼痛刺激有睁眼反应对任何刺激无睁眼反应睁眼反应（eyesopen）得分反应评分项目Glasgow昏迷评分量表也可评价患者有无意识障碍及程度第17页/共47页182、护理诊断/问题（1）急性意识障碍/慢性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关。（2）潜在并发症：压疮、吸入性肺炎、坠积性肺炎、尿路感染、营养失调：低于机体需要量。（3）有受伤的危险与昏迷病人长期卧床或谵妄有关。第18页/共47页193、护理措施（1）病情监测严密监测并记录生命征及意识、瞳孔变化；观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，观察有无消化道出血和脑疝发生，观察有无呼吸道及泌尿道感染的表现。（2）保持呼吸道通畅昏迷病人平卧时头偏向一侧，取下活动性义齿；及时清除口鼻分泌物和吸痰；肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠阻塞呼吸道；备好吸痰器，以便及时吸痰，必要时做好气管切开和使用呼吸机的准备工作，防止痰液淤滞呼吸道。第19页/共47页20（3）生活护理1）饮食：给予高维生素、高蛋白、高热量饮食，补充足够的水分，防止便秘。鼻饲流质者应喂食前后抬高床头防止食物反流。2）大小便护理：保持会阴部的干燥与清洁。3）预防并发症：①对昏迷病人要保持呼吸道通畅，仰卧位时头偏向一侧，预防窒息；每2～3小时翻一次身，同时给病人叩击背部，做好口腔护理，预防压疮及肺部感染；做好大小便护理，导尿病人要做好留置尿管的护理，预防尿路感染；昏迷病人慎用热水袋，防止烫伤。②谵妄躁动者加床栏，防止坠床和自伤、伤人；有幻觉的病人，要防止走失和伤人毁物；（4）心理护理（5）意识恢复训练第20页/共47页21

言语障碍言语障碍可分为失语症和构音障碍。失语症指由于脑损害所致的语言交流能力障碍。构音障碍指由于神经肌肉的器质性病变造成发音器官的肌无力及运动不协调所致语言障碍。第21页/共47页221、护理评估（1）病史起病情况，既往语言能力及是否方言。（2）目前语言能力评估语言障碍程度，障碍类型（失语症或构音障碍）。

1）失语症：失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致，分为以下几种类型。

Broca失语：又称运动性失语或表达性失语，口语表达障碍为其突出的临床特点。

Wernicke失语：又称感觉性失语或听觉性失语。口语理解严重障碍为其突出特点。传导性失语：复述障碍为其最大特点。第22页/共47页23命名性失语：又称遗忘性失语。患者常常“忘记”物体名称，但可说该物件的用途及如何使用，当别人提示物件的名称时，他能辨别是否正确。失写：失写系书写不能。病人无手部肌肉瘫痪，但不能书写或者写出的句子常有遗漏错误，却仍保存抄写能力。失读：病人尽管无失明，但由于对视觉性符号丧失认识能力，故不识文字、词句、图画。完全性失语：又称混合性失语，其特点为所有语言功能均有明显障碍。常伴有偏瘫、偏身感觉障碍。第23页/共47页242）构音障碍：患者具有语言交流必备的语言形成及接受能力，听理解、阅读和书写正常，只是由于发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调，使语言形成障碍，表现为发音困难、语音不清、单调及语速异常等。（3）发音器官有无病变。（4）有无伴随症状及心理状态。（5）实验室检查有无异常。第24页/共47页25语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。2.护理诊断/问题第25页/共47页263、护理措施（1）指导有效沟通鼓励病人大声说话并可以采取任何辅助方式表达自己的需要，可借助卡片、笔、本、图片、表情或手势等提供简单而有效的双向沟通方式。（2）语言康复训练脑卒中所致失语症的病人，制定个体化的全面语言康复计划，可以在专业语言治疗师指导下，协助病人进行床旁训练。遵循由易到难的原则。（3）心理护理关心、体贴、尊重病人，避免挫伤其自尊心的言行。鼓励家属、朋友多与病人交谈，营造和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境。第26页/共47页27

感觉障碍感觉障碍（sensedisorder）：是指机体对各种形式刺激（痛、温度、触、压、位置、振动等）的感知缺失、减退或异常的综合征。第27页/共47页281、护理评估（1）健康史评估时询问有无引起感觉障碍的起因，在无任何刺激的情况下是否有麻木感、冷热感、潮湿感、针刺感、震动感、自发性疼痛等。（2）病人意识状态了解有无认知、智能、神志异常情况。（3）评估感觉障碍的类型

按性质感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状2类。按部位感觉障碍分为末梢型、节段型、传导束型交叉性等。第28页/共47页291）感觉障碍的性质

根据病变的性质，感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状2类。抑制性症状：①感觉缺失或感觉减退。②分离性感觉障碍：在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存。刺激性症状：①感觉过敏：轻微刺激引起强烈的感觉。②感觉过度：轻微刺激引起强烈难以耐受的感觉。③感觉异常：没有外界任何刺激而出现的感觉。④感觉倒错：指热觉刺激引起冷觉感，非疼痛刺激而出现疼痛感觉。第29页/共47页302）感觉障碍的部位末梢型感觉障碍：多见于多发性周围神经病等节段型感觉障碍：多见于脊髓节段性病变等传导束型感觉障碍：多见于内囊病变等交叉性感觉障碍：多见于脑干病变第30页/共47页31感觉障碍的类型与病变部位第31页/共47页32感觉障碍的类型与病变部位第32页/共47页33感觉障碍的类型与病变部位第33页/共47页342、护理诊断/问题（1）感知觉紊乱与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。（2）有受伤的危险与患者浅感觉障碍所致的对机械性或温度性伤害缺乏保护反应，或者与患者有深感觉功能障碍致平衡能力下降，有可能意外摔伤有关。第34页/共47页353、护理措施（1）避免感觉障碍导致的意外伤害

1）对有浅感觉障碍的病人避免因感觉障碍导致的伤害：衣服、床褥宜轻软、床上不可有锐器；肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50℃，且每30分钟查看和更换部位；对卧床病人排除压疮的危险因素，预防压疮形成；2）对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激；3）对有深感觉障碍的病人，要提供安全的活动环境，强调不要在黑暗处行走，活动过程中要注意保护，预防跌伤。第35页/共47页36（2）康复锻炼

1）可进行肢体的拍打、按摩、理疗、针灸、被动运动和各种冷、热、电的刺激。2）每日3次用棉絮丝、毛线等刺激触觉；用热水、冷水刺激温度觉；用大头针刺激痛觉；3）重视患侧刺激4）让病人注视患肢并认真体会其位置、方向及运动感觉；让病人闭目寻找停滞在不同位置的患肢的不同部位，多次重复直至找准，可促进病人本体感觉的恢复。5）可使用木钉盘训练上肢运动感觉机能。（3）观察病情变化

注意感觉障碍的部位、表现、程度。

（4）心理护理

同情、关爱病人，多沟通、多解释。第36页/共47页37

运动障碍运动系统由下运动神经元、上运动神经元（锥体系统）、锥体外系统和小脑系统组成。要完成精细而协调的复杂运动，需要整个运动系统的互相配合，互相协调。运动障碍（movementdisorders)包括瘫痪、不随意运动和共济失调。第37页/共47页38（1）病史

起病情况，过去有无类似发作，有无高血压、心脏病、感染、外伤等。（2）身体状况

1）瘫痪

是指肌力（骨骼肌的收缩能力）的减弱或丧失。瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪。1.护理评估第38页/共47页39鉴别点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布范围较广，偏瘫、单瘫、截瘫和四肢瘫多局限（肌群为主），或四肢瘫肌张力增高，呈痉挛性瘫痪减低，呈弛缓性瘫痪腱反射亢进减弱或消失病理反射阳性阴性肌肉萎缩无或轻度显著肌束震颤无可有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度减慢，有失神经电位上、下运动神经元瘫痪的鉴别第39页/共47页40瘫痪的程度

肌力常用来判断瘫痪的程度。

0级：肌肉无任何收缩(完全瘫痪)1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即不能抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作．但未达到正常5级：肌力正常第40页/共47页41

瘫痪的类型：

单瘫：一个肢体或肌群的瘫痪称单瘫。病变部位在大脑皮质运动区、脊髓前角细胞、周围神经和肌肉等。偏瘫：一侧上、下肢及面部瘫痪称偏瘫。病变多在对侧大脑半球。交叉瘫：病变同侧面部周围性瘫痪和对侧上、下肢的中枢性瘫痪，称交叉瘫。由一侧脑干损害引起。截瘫：双下肢瘫痪称截瘫，常伴有传导束型感觉障碍及尿便障碍。多由脊髓的胸、腰段横贯性病变引起，如病变在胸段呈痉挛性截瘫，如病变在腰段呈弛缓性截瘫。四肢瘫：四肢均瘫痪称四肢瘫。可见于双侧大脑及脑干病变、颈髓病变及多发性周围神经病变。

第41页/共47页422）肌张力：

肌张力是指静息状态下肌肉的紧张度。肌张力减低

表现为肌肉松弛，肢体被动运动阻力小，关节运动范围大。常见于下运动神经元病变肌张力增高