体液和酸碱平衡失调医学

体液和酸碱平衡失调医学第1页/共77页了解体液在机体的分布了解水、电解质代谢和酸碱平衡的概念掌握各型水、钠、钾代谢紊乱的临床表现和防治掌握代酸代碱的病理生理、临床表现、诊断和治疗自学钙、镁、磷代谢异常、呼酸呼碱、血气分析学习目标2第2页/共77页Nowaternolife!生命是一条河……水是生命之源……女儿是水作的骨肉……3第3页/共77页第一节概述容量：占体重的60％（女性50％）分布：40％-细胞内液（女性35％）

20％-细胞外液（体内环境）

15％-组织间液

5％-血浆体液体重%—婴儿80%；>1岁65%；过胖↓10%-20%；瘦↑10%4第4页/共77页体液电解质浓度概述细胞外液（以血浆为代表）Na离子135-145mmol/L

K离子3.5-5.5mmol/LCl离子98-108mmol/L

Ca离子2.25-2.75mmol/LMg离子0.70-1.10mmol/LP离子0.96-1.62mmol/L碳酸氢根21-27mmol/L

BUN3.2-7mmol/L其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L蛋白质（TR）60-80g/L

葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L5第5页/共77页概述细胞内、外液中主要电解质含量

血浆（mmol/L）细胞间液（mmol/L）细胞内液（mmol/L）Na+14013410K+4.54.5160Cl-1041123Ca2+2.42.40Mg2+1.51.435HCO3-242410HPO42-11706第6页/共77页体液平衡的重要性概述1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的基本任务2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求7第7页/共77页体液的渗透压概述由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力渗透压为290-310mmol/L渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等8第8页/共77页体液平衡及渗透压的调节概述体液及渗透压的平衡：神经—内分泌系统调节渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素（ADH）血容量维持和恢复：肾素—醛固酮（ADS）两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡9第9页/共77页调节过程概述机体缺水--渗透压增加：口渴---饮水抗利尿激素增加--少尿缺水--血容量减少：肾灌注压降低----

肾小球滤过滤降低--肾素--醛固酮:保钠水交感神经兴奋排氢钾

体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经－内分泌系统渗透压维持下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－醛固酮系统10第10页/共77页下丘脑—垂体后叶—抗利尿缴素

肾素—醛固酮肾细胞外液容量↓血容量↓，血压↓血管收缩肽Ⅱ↑肾血流↓肾小球过滤↓Na+重吸收↑肾排Na+↓细胞外液容量↑血压↑醛固酮↑交感神经兴奋↑心排出量↑外周阻力↑概述主要器官是肾11第11页/共77页概述水的摄入量与排出量摄入量（ml）排出量（ml）饮水1200

尿量1500食物含水1000

呼吸道蒸发350机体内生水300

皮肤出汗500

粪便含水150合计2500

250012第12页/共77页酸碱平衡的维持概述1.体液中的缓冲系统HCO3-/H2CO3NaHPO4-/NaH2PO4Hb-/HHb2.肺的调节是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约

15000mmol，均可通过肺排出体外

PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少3.肾的调节肾是排出体内酸碱的唯一器官，人体内每日产生酸碱约50-100mmol

均要由肾排出肾同时还能有保碱作用和排酸作用13第13页/共77页概述酸碱平衡的维持（动脉7.40±0.05）血液中的缓冲系统以HCO3—/H2CO3最为主要

HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1

肺呼出CO2，使血中PaCO2↓—H2CO3↓

肾Na+——H+交换，排出H+HCO3-重吸收

NH3+H+——NH4+排出尿酸化，排H+

排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变=HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-14第14页/共77页概述酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收15第15页/共77页第二节体液代谢的失调容量失调—等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化浓度失调—细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等16第16页/共77页等渗性缺水：

外科最易发生；水、钠等比例丢失；细胞外液渗透压正常病因：

消化液急性丢失：肠外瘘、大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区：腹腔感染、肠梗阻、烧伤临床表现：

水和钠的代谢紊乱脱水表现：舌、皮肤干燥、少尿、不口渴低血容量表现：丧失体重的5%休克表现：丧失体重的6～7%大家要专心啊17第17页/共77页诊断治疗等渗性缺水病史症状实验室：血液浓缩尿比重增高原发病治疗补充等渗液

按丧失体重百分比补给

用：平衡盐乳酸钠复方氯化钠碳酸氢钠等渗盐水（含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)18第18页/共77页低渗性缺水病因：钠丢失过多或补充过少者水和钠的代谢紊乱失钠多于缺水细胞外液呈低渗透状态消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多调节机制抗利尿激素分泌减少---尿量增加组织间液入血---血容量增加血容量减少--肾素--醛固酮--吸收钠、氯、水--尿量少，尿氯化钠降低血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少血容量明显下降----休克19第19页/共77页临床表现低渗性缺水神志不清、键反射减弱或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒症状＜120休克重度＜130中度＜135－疲乏、头晕、手足麻木轻度

尿钠血清钠（mmol/L)血压20第20页/共77页低渗性缺水缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症的鉴别

缺钠性低钠血症稀释性低钠血症病史呕吐、腹泻、肠瘘等慢性心、肝、肾病史体重减轻加重组织充盈差好水肿无多有尿比重低高尿钠减少正常BOP低不定血细胞压积增高降低21第21页/共77页诊断治疗原则低渗性缺水血清钠检测：＜135mmol/L尿液检测：尿比重：＜1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整22第22页/共77页低渗性缺水补钠公式：基本知识：低渗性缺水公式1日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量公式2需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）17mmolNa+=lg钠盐日需量：水：2000ml氯化钠：4.5g氯化钾：3～6g尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：123第23页/共77页基本知识常用静脉输液渗透压及电解质含量溶液

（mOsm/L）Na+Cl-K+

mmol/LCa2+Mg2+乳酸根葡萄糖(g/L)5%葡萄糖280－－－－－－500.9％氯化钠310154154－－－－－0.6%氯化钠203102－－－－－－0.45%氯化钠1557777－－－－－5％糖盐水561154154－－－－50林格氏液30914715642~2.5－－－乳酸林格27513010941.5－28－3％氯化钠1025513513－－－－－5％氯化钠1710855855－－－－－24第24页/共77页高渗性缺水原因失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态水摄入不足水丢失过多水和钠的代谢紊乱机体的调节过程下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水细胞外高渗--抗利尿激素--少尿血容量减少--肾素--醛固酮--钠水重吸收细胞外高渗--细胞内水外移25第25页/共77页临床表现高渗性缺水

缺水量（体重％）轻度2～4％口渴中度4～6％明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度＞6％明显缺水表现、精神症状、昏迷26第26页/共77页诊断治疗原则高渗性缺水尿比重、尿钠血清钠浓度：＞150mmol/L积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液：

补液量：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml；按血清钠浓度计算：补水量ml=血清钠测得值–血清钠正常值×体重×4

（分两天补给）（注意：适当补钠及补钾）随时检测、及时调整红细胞计数、比容等27第27页/共77页水中毒临床表现水和钠的代谢紊乱抗利尿激素分泌过多机体摄入水过多或过多的静脉输液肾功能不全，排尿能力下降急性水中毒脑细胞肿胀，颅压升高，精神症状脑疝——出现相应的神经定位体征慢性水中毒被原发病覆盖软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡唾液、眼泪增多28第28页/共77页诊断治疗水中毒Hb、HCT、ALB均降低血浆渗透压降低，红细胞平均容积增加立即停止水分摄入（防重于治）程度轻，水分排出症状即可缓解程度重，可用利尿剂29第29页/共77页小结水和钠的代谢紊乱血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴RBC比容血压等渗

正常－低渗

＜135－高渗

＞150＋30第30页/共77页水和钠的代谢紊乱

等渗性脱水

低渗性脱水

高渗性脱水病理生理改变水、电解质按比例丢失，渗透压不变，ADS不变，ADH上升，保钠、保水，细胞内外液基本不变水丢失少于电解质，渗透压下降，血钠下降，ADS下降，ADH上升，保钠、保水，细胞外水进入胞内，细胞肿胀水丢失多于电解质，渗透压上升，血钠增高，ADS上升，ADH上升，排钠、保水，细胞内水流出胞外，细胞缺水31第31页/共77页水和钠的代谢紊乱类型特点病因临床表现实验室检查治疗原则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速↓消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量↓，血压不稳，休克血液浓缩，RBC↑Hb↑↑Hct↑↑尿比重↑静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/2→2/3→1低渗性缺水（慢性，继发性）失钠>失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L↓：乏力，手足麻木，口不渴；130mmol/L↓：血容量，肾滤过↓，站立性晕倒；120mmol/L↓：肌痉挛，昏迷血钠<135mmol/L尿比重<1.010血液浓缩血尿素氮↑补钠量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女为0.5）高渗性缺水（原发性）失水>失钠摄入水少；失水↑（汗）；糖尿病尿↑尿少，口渴（缺水2%~4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%~6%）；狂燥、谵妄，昏迷（↑缺水6%）血钠>150mmol/L，血液极度浓缩尿比重↑补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）]×体重（kg）×4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压↓循环血量↑肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压↑血液稀释，血浆蛋白↓停水摄入利尿改善脑水肿32第32页/共77页水和钠的代谢紊乱

男性，35岁，肠梗阻已18天，近日恶心呕吐加重，视力模糊，双下肢抽搐，有直立性晕倒，食欲下降，口不渴，检查神志不清，脉博100次／分，血压10/6.7kPa(75/50mmHg)，皮肤弹性差，眼窝下陷，颈静脉塌陷，血钠117mmol/L，血钾4.3mmol/L。该病人属于哪种类型的脱水？如何补液？盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？

Question33第33页/共77页体内钾的异常体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L钾的生理功能：1、参与、维持细胞正常代谢；2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡；

3、维持神经肌肉的兴奋性；4、维持心肌正常功能34第34页/共77页低钾血症体内钾的异常诊断：血清钾浓度低于3.5mmol/L病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移钾摄入减少：消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食、静脉补充不足，儿童营养不良钾排出过多经胃肠道失钾：小儿失钾最重要的原因，呕吐、肠瘘经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量过多某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性肾小管坏死的多尿期

35第35页/共77页低钾血症临床表现：神经－肌肉兴奋性降低：表情淡漠、腱反射减弱或消失、乏力、腹胀，甚至麻痹性肠梗阻心功能障碍：心电图T波低平甚至倒置，ST段下降，Q－T间期延长及U

波，重者出现严重的心律失常甚至心跳骤停等

低钾性碱中毒

治疗体内钾的异常防治原发疾病补钾最好口服，每天以40～120mmol为宜。输入液的钾浓度不得超过40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过20mmol。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护36第36页/共77页体内钾的异常高钾血症诊断：血清钾浓度超过5.5mmol/L病因：摄入过多、排出过少、细胞内钾的移出钾摄入过多：肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的肾排钾减少：引起高钾血症的主要原因最常见于严重的肾小球滤过率减少任何原因引起的少尿也常伴有高钾细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤压综合征）37第37页/共77页体内钾的异常高钾血症临床表现：无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体无力；严重者有微循环障碍表现；常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停；心电图：早期改变为T波高尖，P波幅下降，随后出现QRs增宽治疗：停用含钾的药物及溶液降低血钾浓度：碳酸氢钠、胰岛素、交换树脂、透析对抗心律失常：葡萄糖酸钙38第38页/共77页体内钙的异常机体内钙的绝大部分（99％）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1％血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，50％为蛋白质结合钙，5％为与有机酸结合的钙，其余的45％为离子化钙离子钙起着维持神经肌肉稳定性的作用PH降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减少39第39页/共77页体内钙的异常低钙血症(hypocalcemia)：低于2mmol/L临床表现：神经肌肉兴奋性增强见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降钙素易激动手足指尖麻木或针刺感、继而手足抽搐或疼痛腱反射亢进耳前叩击试验(Chvostek征)束臂试验(Trousseau征)阳性。40第40页/共77页体内钙的异常治疗：纠正原发病，补钙、及时控制症状补充钙剂：10%葡萄糖酸钙20ml＋25%葡萄糖20ml缓慢静注必要时可重复，2-3次/日慢性：钙剂+VitD3终止抽搐：地西泮10mgivorim纠正碱中毒41第41页/共77页体内钙的异常高钙血症：高于2.75mmol/L病因：主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等临床表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、四肢痛等过高危及生命治疗：手术对症：补液、乙二胺四乙酸等42第42页/共77页镁的异常低镁血症(hypomagnesemia)镁的异常镁总量1000mmol（23.5g）细胞外液1%正常血镁浓度为0.70-1.10mmol/L血镁低于0.70mmol/L见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期禁食或大部小肠切除术后未补镁43第43页/共77页临床表现：引起神经肌肉兴奋性增高的症状诊断低镁血症手足抽搐、眼球震颤，易激动，Chovstek征阳性心电图QT间期延长排除法：如病人抽搐，经补钾、补钙后不缓解可考虑镁负荷试验：硫酸镁0.25mmol/kg输注后90%迅速自尿排出44第44页/共77页治疗镁中毒

葡萄糖酸钙iv低镁血症硫酸镁溶液ivdrop25%硫酸镁溶液1ml=镁1mmol一般：0.25mmol/kg.d严重：1mmol/kg.dTPN6-7mmol/d纠正后持续1-3W5-10mmol/d45第45页/共77页低血磷：＜0.96mmol/L(0.96-1.62)

原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输糖和胰岛素、磷摄入不足、补充不当表现：不特异而不被重视，但发生率并不低头晕，厌食，肌无力重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸及无力而死亡治疗：注意补磷，甲旁亢手术体内磷的异常46第46页/共77页高磷血症＞1.62mmol/L原因：急性肾衰，甲旁低等酸中毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸表现：临床上少见，主要为低钙的表现治疗：治原发病补钙肾衰者透析体内磷的异常47第47页/共77页

适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证

缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持平衡

正常范围为PH7.35-7.45

酸碱物质超量负荷或调节功能发生障碍，形成酸碱失调

代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PH恢复至正常范围

第三节酸碱平衡失调48第48页/共77页酸碱平衡失调H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血气分析可直接测出PCO2，正常值为35-45mmHg，而CO2溶解系数为0.03

PCO2×0.03=H2CO3PH=6.1+log[HCO3-]/PCO2×0.03

从公式上可见，PH、HCO3-

和PCO2是反映机体酸碱平衡失调三大基本要素，而决定PH的只有HCO3-和PCO2的改变49第49页/共77页酸碱平衡失调

临床上将HCO3-增多或减少造成PH改变，称为代谢性酸碱平衡失调。将PCO2增多或减少造成PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调

代谢性酸中毒代谢性碱中毒

↓HCO3-↑-------------↑PCO2×0.03↓

呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒

以上4种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱平衡失调。如果同时存在2种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调50第50页/共77页代谢性酸中毒代谢性酸中毒是体内酸堆积或碱丧失过多，使血中碳酸氢盐(HCO3

－)减少，剩余碱(BE)负值增大、pH下降为特征的酸碱平衡失凋病因

排酸障碍：肾功能不全、严重脱水患者，肾脏排泄H＋和回吸收HCO3－减少

产酸增多：组织缺血缺氧，如心跳呼吸骤停、休克

失碱过多：高位肠瘘，肠吸引，胆瘘等，肠道HCO3－大量丢失酸碱平衡失调51第51页/共77页临床表现最突出的症状是呼吸加深加快，呼气带烂苹果味(酮味)面色潮红，心率加快，血压偏低严重患者有疲乏，软弱，嗜睡甚至昏迷等神经症状实验室检查：pH、HC03－、BE、C02CP均下降治疗轻症患者仅需输液和病因处理即可；重症患者则可补碱治疗临床常用5％碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒，具体补碱量以C02CP的下降值估算。补碱治疗中需注意，应注意补充钙剂代谢性酸中毒52第52页/共77页代谢性碱中毒病因酸碱平衡失调失酸过多幽门梗阻呕吐，胃肠减压导致胃酸和钾离子的丢失摄碱过多如长期服用碱性药物或静脉输碱过量等低钾血症低钾时肾排H＋增加，还促进H＋向细胞内转移53第53页/共77页临床表现可有呼吸变浅变慢，口周和四肢麻木、抽搐等，一般不明显实验室检查见pH、HC03－、BE和C02CP均升高治疗治疗原发病补液：轻者适量输入生理盐水和氯化钾；重症患者可补给0.1mol／L稀盐酸溶液治疗。原则上不要求完全纠正纠正低钾代谢性碱中毒54第54页/共77页酸碱平衡失调

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒病理HCO3-↓

，PH<7.35代偿PCO2↓，HCO3-↓1mmol/l,PCO2↓1-1.3mmHg，极限15mmHg.肾排H+，保HCO3-HCO3-↑，PH>7.45代偿PCO2↑，HCO3-↑1mmol/l,PCO2↑0.5-1mmHg，极限56mmHg.肾排HCO3-

，保H+

病因HCO3-丢失过多酸性物质产生过多肾功能不全排H+障碍酸性物质排出过多碱性物质摄入过多缺钾、利尿药物55第55页/共77页酸碱平衡失调

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒临床表现大部分都被原发病所掩盖症状不明显，呼吸深而快面色潮红呼气酮味，脉细数，血压下降，对血管活性药物反应不敏感呼吸浅而慢精神状态异常低钾、低钙、低氯血症诊断有引起酸中毒的原发病史临床表现实验室检查：PH小于7.35，

HCO3-小于21mmol/l，PCO2稍有下降，

TCO2小于50Vol%(22mmol/l)有引起碱中毒的原发病史临床表现实验室检查：PH大于7.45，HCO3-大于22mmol/l,PCO2稍上升，TCO2大于70Vol%(28mmol/l)56第56页/共77页酸碱平衡失调

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒治疗1、病因治疗2、补充血容量纠正休克3、当HCO3-小于16mmol/l应使用碱性物质：HCO3-需要量=[HCO3-正常值-HCO3-测量值]×公斤体重×0.45％NaHCO3ml=[(CO2CP正常值-CO2CP测量值）/2.24×公斤体重×0.51、病因治疗2、补充生理盐水补充Cl-3、使用酸性物质，盐酸精氨酸，补充Cl-

、H+

4、补钾5、严重碱中毒PH大于7.6HCO3-大于45mmol/l可考虑补HCl：HCl需要量=[HCO3-测量值-HCO3-正常值]×公斤体重×0.257第57页/共77页呼吸性酸中毒肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的CO2，以致血液Paco2增高病因

全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿慢性阻塞性肺部疾病机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限酸碱平衡失调58第58页/共77页酸碱平衡失调诊断

病史、症状血气分析PH下降PaCO2、HCO3-升高治疗原发病的治疗；改善通气功能慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈59第59页/共77页呼吸性碱中毒酸碱平衡失调病因

肺泡通气过度（癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤肝衰、呼吸机辅助通气过度等临床表性：

呼吸急促、眩晕、口周麻木和针刺感、肌震颤治疗：积极治疗原发病

危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生ARDS60第60页/共77页酸碱平衡失调

呼吸性酸中毒

呼吸性碱中毒病理排功能障碍，血PCO2↑，PH下降，称为高碳酸血症。代偿：急性PCO2↑1mmHg,HCO3-↑0.1mmol/l,极限为18mmol/l慢性HCO3-↑1mmHg，HCO3-↑0.3mmol/l

极限为40mmol/l由于通气过度，体内CO2排出过多，PCO2下降，PH上升，称为低碳酸血症代偿：PCO2下降1mmHg，HCO3-下降0.2mmol/l,极限为18mmol/l病因急性：呼衰、气管阻塞、气胸、麻醉意外慢性：肺功能障碍、肺器质性病变

损伤、发热、疼痛、脑外伤等61第61页/共77页

呼吸性酸中毒

呼吸性碱中毒表现胸闷、呼吸困难、燥动不安、缺氧（血压下降、昏迷、脑水肿）呼吸急促、麻木、肌肉抽搐、Trousseau阳性、低钾、低钙表现诊断有引起酸中毒的原发病史临床表现实验室检查

PH小于7.35，HCO3-稍有增高，PCO2大于45mmHg有引起碱中毒的原发病史临床表现实验室检查

PH大于7.45，HCO3-稍有下降，

PCO2小于35mmHg治疗病因治疗改善通气功能病因治疗尽量减少CO2排出、呼吸机的使用酸碱平衡失调62第62页/共77页第四节临床处理基本原则抓准临床表现即刻实验室检查迅速准确的诊断去除病因，正确补液63第63页/共77页临床表现了解病因注意症状体征

水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食

体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎

口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等

入院前补液的质和量

生命征(T、P、R、BP),体重与神志

呼出气体有无酮味?(代酸?)

皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化64第64页/共77页辅助检查

血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞压积

尿常规、尿色、尿比重、尿pH、尿钠

血液生化：K+、Na+、Cl-、Ca++、SB、pH值、BE、BUN等

血气分析：pH值、PO2、PCO2pH、HCO3-、PCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素65第65页/共77页血常规血生化

红细胞计数男4.0-5.5×1012/L

女3.5-5.0×1012/L

血红蛋白男120-160g/L

女110-150g/L

红细胞压积男0.48

女0.42

血钾3.5-5.5mmol/L

血钠135-150mmol/L

血钙2.25-2.75mmol/L

BUN1.7-6.8mmol/L尿常规

pH5.5-8.0

比重1.015-1.025

氯离子98-106mmol/L66第66页/共77页血气指标（溶解在血浆中产生的压力）（1）PO2（血氧分压）75-100mmHg（10-13.3KPa）

(2)CaO2（血氧含量）

A：190-200ml/lV:120-140ml/l(3)SaO2(血氧饱和度)（血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数）A：93-98％V：70-75％

酸碱指标：（1）

PH7.35-7.45（2）

PCO2（二氧化碳分压）35-45mmHg（3）

SB（标准碳酸氢根）22-27mmol/lAB（实际碳酸氢根）22-27mmol/l（4）BB（缓冲碱）45-55mmol/l（5）BE（剩余碱）-3-+3mmol/l（6）TCO2（二氧化碳总量）23-28mmol/lCO2CP（二氧化碳结合力）22-28

mmol/l血气分析67第67页/共77页诊断

临床表现＋化验检查分型分度

是否确有体液平衡失调的存在？

血容量是否足够？

缺水的性质和程度？

是否酸碱平衡失调？

是否缺钾？

是否缺钙或缺镁？68第68页/共77页体液平衡失调的治疗原则（1）解除病因（2）补充血容量，一般可用电解质溶液，如平衡盐溶液等。当出现休克时，还必须输入胶体如血浆，提高胶体渗透压（3）补充电解质，根据患者体液平衡失调的性质和严重程度，确定补充液体的质和量（4）纠正酸碱平衡失调69第69页/共77页补液的原则1、先快后慢：当天实际总补液量的1/2应先第一个8小时补完，其余1/2量在随后16小时内均匀输入2、积极恢复血容量，首先考虑平衡液，0.9%NaCl溶液和胶体液3、输液顺序：先晶后胶（2-3:1）、先盐后糖、盐糖交替3、及时补碱4、见尿补钾70第70页/共77页液体平衡失