内科护理常规

内科护理常规第1页/共43页内科护理常规第2页/共43页第3页/共43页责护办理入院第4页/共43页入院六测体温、脉搏呼吸、血压身高、体重第5页/共43页入院评估、高危告知沟通评估第6页/共43页入院介绍人员用品制度环境第7页/共43页卧位主动被动被迫第8页/共43页卧位仰卧侧卧半坐卧位端坐俯卧头低足高膝胸截石头高足低第9页/共43页卧位仰卧位去枕仰卧中凹卧位屈膝仰卧第10页/共43页饮食基本饮食治疗饮食实验饮食第11页/共43页饮食基本饮食普通饮食软质饮食半流质饮食流质饮食第12页/共43页饮食治疗饮食

高热量饮食高蛋白饮食高食物纤维饮食

低蛋白饮食低脂肪饮食低胆固醇饮食

低盐饮食无盐低钠饮食少渣饮食第13页/共43页饮食实验饮食隐血实验胆囊造影尿浓缩功能甲状腺I131实验肌酐实验第14页/共43页化验检查血液检查尿常规便常规超声检查放射检查第15页/共43页分级护理根据病情严重程度及自理能力护理级别特级一级三级二级第16页/共43页分级护理分级方法第17页/共43页分级护理第18页/共43页分级护理第19页/共43页分级护理自理能力第20页/共43页分级护理——特级

护理要求将患者安置在监护室或抢救室，根据病情做好护理评估，制定护理计划，并严格执行护士要了解病情，做到七知道：即姓名、床号、诊断、治疗、护理、饮食及心理状态严密观察患者的病情变化，依病情测量生命体征；准确及时记录治疗、特殊检查、液体出入量、病情变化及护理过程第21页/共43页分级护理——特级

护理要求保持患者的舒适和功能体位；保持各种导管清洁、通畅、位置正确、定期冲洗、消毒及更换加强基础护理，做到三短六洁；视患者情况，做口腔护理每日2—3次，皮肤护理2—4小时，预防并发症发生根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导昏迷的患者要求采取安全保护措施，防止坠床、外伤；协助咳嗽咳痰，及时吸出口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息第22页/共43页分级护理——特级护理张口呼吸的患者，用湿纱布盖住口唇，眼睑不能闭合者，要定时冲洗眼睑，点眼药水或药膏保护，或用油纱布遮盖眼部要求保持室内空气新鲜，室内温度：18—20℃，温湿度适宜，空气消毒每日1—2次，地面、桌面用消毒液擦拭，防止交叉感染根据医嘱给予合理饮食，保证营养和病情需要，必要时做记录；备急救药品及器材，随时做好抢救准备第23页/共43页分级护理——一级病情依据各种病危、病重及需要严格卧床休息，生活不能自理者各种疾病所致严重呼吸困难者高热患者及昏迷患者急性心力衰竭、急慢性肾功能衰竭者极度消瘦衰弱者各种病因所致急性呕血、便血、咳血等失血患者各种急性中毒者化疗期间反应严重者第24页/共43页分级护理——一级护理要求根据病情制定护理措施至少1小时巡视一次病房，严格观察病情变化。随病情好转可酌情延长时间测T、P、R一日2—4次，测血压2—4小时一次或遵医嘱执行第25页/共43页分级护理——一级护理要求做好危重、监测、特殊治疗患者的重症记录根据病情做好皮肤及会阴护理（留置尿管者每日1—2次）。昏迷患者每2小时翻身一次，防止各种并发症的发生严格卧床休息，帮助生活上的各种需要（如饮食、洗脸、漱口、大小便等），口腔护理每日2—3次第26页/共43页分级护理——一级护理要求观察用药后效果及反应，熟悉各种穿刺的术后护理保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染做好心理护理，保持患者三短六洁和床单位整洁第27页/共43页环境病房管理物理社会安全安全安静整洁舒适第28页/共43页环境人人参与环环相扣晨间护理病房管理晚间护理第29页/共43页护理基础护理专科护理护理第30页/共43页护理基础护理生命体征分泌物引流液风险评估技能操作第31页/共43页护理专科护理不同科室不同疾病第32页/共43页护理护理文件书写护理记录单、各种评估单体温、医嘱单入院评估单第33页/共43页治疗处理医嘱长期医嘱临时医嘱正确用药途径正确用量准确观察反应用药效果不良反应第34页/共43页心理焦虑急躁丧失信心恐惧忧虑第35页/共43页出院指导建议复查第36页/共43页内科护理常规患者入院后，值班护士根据病情安排床位；危重者安排在监护室，并及时通知医生。危重者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息患者入院后行卫生处置（三短六洁）、更换病号服等。急症患者入院，如无特殊情况24小时内做好卫生处置。做好入院指导，介绍病区环境（水房、厕所）和相关住院制度、陪护制度，介绍主管医生、护士长及责任护士，交代床单位用品、呼叫器及使用方法。第37页/共43页内科护理常规根据医嘱给予不同饮食，指导患者订餐。新入院病人做好六测，前三天每日测3次体温、脉搏、呼吸，并记录在体温单上，无异常三天后改为每日测2次；体温在37.50C以上者，每日4次体温、脉搏、呼吸并记录，直至体温维持正常三天后按常规执行新患者入院后按医嘱留送血、尿、便标本，并做好其他标本的采集，及时送检。每日下午记录大便次数，如有异常者报告医生给予适当处理。第38页/共43页内科护理常规根据病情需要，按医嘱做好级别护理。禁食、昏迷、鼻饲患者行口腔护理，每日2次；留置导尿管患者行会阴护理，每日2次；有压疮危险因素及长期卧床患者应予及时评估，采取有效措施，预防压疮根据护理级别和医嘱要求记好各项护理记录。患者出院时，根据病情做相应的出院指导。第39页/共43页案例一患者，女，84岁，主因间断发热伴咳嗽咳黄白粘痰6天，加重3天，体温最高39.10C而入院，既往高血压50余年，脑出血后遗症右侧肢体活动障碍3年余。医嘱：内科二级护理、普食、平卧位、陪床1人正确与否？第40页/共43页案例二患者，男，36岁，主因2天前无明显诱因出现咯血，为鲜红色，量约100ml，伴胸闷气短，1天前出现发热，体温最高38.50C,间断咯血4-5口，血常规示：WBC11.4X109,电解质示：Na133mm0l/L,Cl92.2mm0l/LK3mm0l/L;CT示：右肺下叶实变，两肺多发节入院T:38.20CP:104次/分R: