内科资料有机磷中毒

内科资料有机磷中毒第1页/共31页第2页/共31页概述对人畜的毒性主要在于乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列

毒蕈碱样作用、烟碱样作用、中枢神经系统症状，严重者可因呼吸衰竭而死亡。第3页/共31页一、有机磷农药的特点1、是有机磷酸酯类化合物；2、淡黄或棕色油状液体，难溶于水而易溶于有机溶剂，敌百虫例外为白色结晶；3、具有大蒜臭味；稍有挥发性。4、酸性溶液中较稳定，而碱性溶液中易于分解而失去毒力，但敌百虫例外；5、杀虫效果好，成本低，对植物毒害小，但对人类毒害大。第4页/共31页二、有机磷农药的分类

按大鼠半数致死量（D50）分为：1、剧毒类：LD50）＜10mg／kg，如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)；2、高毒类：

（LD50）10～100mg／kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。3、中毒类：（LD50）100～1000mg／kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫等4、低毒类：（LD50）1000～5000mg／kg，马拉硫磷等。第5页/共31页三、病因1、职业性中毒：（1）生产过程：出料、包装、运输、保管过程中；（2）逆风喷洒农药。2、非职业性中毒：误服、自杀、他杀、水食物污染等。第6页/共31页毒物吸收和代谢1.毒物吸收途径：呼吸道、皮肤、胃肠道2.吸收后肝内浓度最高，其次为胃、肺、脾等，肌肉、脑最少3.一般肝内代谢，氧化后毒性反而增强（1）对硫磷经肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷；而后者比前者抑制胆碱酯酶作用>300倍

（2）内吸磷毒性增加5倍（3）敌百虫在肝通过其侧链脱去氯化氢转化为敌敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。

（4）马拉硫磷在肝经酯酶水解而解毒。4.有机磷杀虫药排泄较快，24h内通过肾由尿排泄，故体内并无蓄积。第7页/共31页发病机制

有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶体内胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶两类。真性即乙酰胆碱酯酶，主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰服碱作用最强。假性或称丁酰胆碱酯酶，存在于中枢神经白质和血清、肝、肠粘膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解乙酰胆碱，并在严重肝功能损害时其活力亦可下降。第8页/共31页ChE被有机磷杀虫药抑制后，在神经末梢恢复较快，部分被抑制的在第二天已基本恢复；红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药敏感，但抑制后恢复较快。

第9页/共31页胆碱能神经包括1.中枢神经细胞突触2.交感神经及副交感神经节前纤维3.副交感神经节后纤维4.部分交感神经节后纤维第10页/共31页有机磷农药进入体内与ChE结合磷酰化ChE（比较稳定，失去分解Ach的活力）致使Ach在神经末梢大量堆积支配脏器兴奋性增加四、中毒机理毒蕈碱样作用（M样）平滑肌兴奋腺体分泌烟碱样作用（N样）恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、支气管痉挛流涎、多汗、气管分泌增加肌纤维颤动、抽搐、痉挛、面色苍白、血压升高第11页/共31页五、临床表现(1)(一)毒蕈碱样症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用:表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。

临床表现:先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。第12页/共31页(二)烟碱样症状

Ach在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、

眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至

全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，

而后发生肌力减退和瘫痪。

呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。

交感神经节受Ach刺激，其节后交感神经纤维末梢释

放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和

心律失常。第13页/共31页

CNS受Ach刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。

(三)中枢神经系统症状第14页/共31页五、临床表现(2)经皮肤进入体内，2~6小时出现症状；如滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。皮肤接触后可有出汗及接触性皮炎，出现红斑、水疱、糜烂等；经呼吸道吸入数分钟后。有流涕、鼻粘膜充血等。经口服后5~10分钟内发病，进展迅速。长期接触有机磷杀虫药时，ChE可明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚的乙酰胆碱耐受性增高了。

第15页/共31页根据中毒程度：1、轻度----头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、视力模糊、瞳孔不一定缩小；血清ChE活力70%~50%.2、中毒----肌束震颤、精神恍惚、血压升高、瞳孔缩小、意识轻度障碍；血清ChE活力50%~30%.3、重度----瞳孔缩小至针尖、呼吸困难、肺水肿、昏迷、呼吸麻痹、脑水肿；血清ChE活力<30%.第16页/共31页中间型综合征在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后24～96h突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经—肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。

第17页/共31页迟发性神经病急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性重度中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶(NTC，原称神经毒酯酶)并使其老化所致。

第18页/共31页六、实验室检查1、血清ChE活力测定；2、呕吐物、胃液、呼吸道分泌物的药物鉴定；3、心电图、电解质的测定。第19页/共31页七、诊断和鉴别诊断

诊断确切的接触史和口服史；症状、体征（有大蒜味）；血清ChE活力的测定；阿托品试验。

鉴别诊断：昏迷病人与十大昏迷鉴别；安眠药中毒。第20页/共31页八、治疗1、迅速离开中毒现场，清洗被污染的衣服、头发、皮肤、眼睛等；2、口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃，导泻，甚至透析；3、抗Ach药的使用原则：早期、足量、快速、反复。（1）阿托品：2~10mg，5~20min，iv.至阿托品化；以后减量或延长给药时间，直至皮下给药维持1周，避免反跳及阿托品中毒。（2）胆碱能复能剂：小剂量开始，2~6小时重复。第21页/共31页胆碱酯酶复活药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理：肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。常用的药物有：解磷定

氯磷定

双复磷第22页/共31页1、有短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高等。2、用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。3、解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。4、双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身发麻和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红。剂量过大可引起室性早搏和传导阻滞。5、个别患者发生中毒性肝病。

副作用第23页/共31页抗胆碱药

1、机理：阿托品有阻断Ach对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复ChE活力没有作用。2、阿托品剂量可根据病情每10～30min或1～2h给药一次(附表)，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。第24页/共31页3、阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心律加快。即应减少阿托品剂量或停用。4、如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。第25页/共31页阿托品化：在用阿托品救治有机磷农药中毒过程中，患者出现瞳孔较前散大，皮肤潮红，干燥、心率增快、肺部罗音消失、轻度躁动等表现；阿托品中毒：在用阿托品治疗有机磷农药中毒过程中，患者出现瞳孔散大，体温升高至39℃以上，皮肤干燥，明显谵妄、胡话、心率120次/分以上，昏迷，抽搐等。第26页/共31页对症治疗：（1）肺水肿：吸痰、吸氧、强心、利尿，气管插管、气管切开等；（2）脑水肿：甘露醇、白蛋白、速尿、冰枕等；（3）预防电解质紊乱；（4）输新鲜血；（5）抗生素预防感染；（6）预防阿托品反跳。第27页/共31页后遗症状急性中毒—般无后遗症，少数重度患者可出现反跳现象部分患者经抢救病情一度好转，但在中毒2—8天，可在进餐、活动、情绪变化后病情骤然恶化、再度昏迷、出现肺水肿。甚至猝死。其原因尚未完全阐明，可能与皮肤、毛发残留毒物再吸收或解毒剂停用过早或减量过快，镇静剂使用等有关。第28页/共31页预后有机磷中毒经及时抢救预后良好，治疗失败的主要原因是服毒量过大、中毒严重、就诊过晚、治疗不当；部分患者遗有头晕、乏力、四肢麻木、心悸等症状。经对症治疗，常在数周内恢复。第29页/共31页有机磷杀虫药中毒主要的死因

肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭是主