全身多处复合外伤病人的观察护理

关于全身多处复合外伤病人的观察护理第1页，共40页，2023年，2月20日，星期三概念多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。第2页，共40页，2023年，2月20日，星期三多发伤、复合伤概念1病因2第3页，共40页，2023年，2月20日，星期三病因直接暴力多发伤、复合伤病因间接暴力第4页，共40页，2023年，2月20日，星期三多发伤、复合伤概念1病因2诊断标准3第5页，共40页，2023年，2月20日，星期三诊断标准颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤开放性骨折伴大出血颈部伤颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部伤多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等骨盆伤由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤第6页，共40页，2023年，2月20日，星期三多发伤、复合伤概念1病因2诊断标准3临床表现4第7页，共40页，2023年，2月20日，星期三休克是创伤致死的主要原因严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%腹外伤伴肝脾破裂………………80%严重骨盆骨折……35%严重四肢骨折……25%多发伤…………50%～70%第8页，共40页，2023年，2月20日，星期三休克的临床表现低血容量休克:失血、血浆外渗心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A气栓正常血液占体重比率:男7.6女7.2（7%）轻度休克:失血为血容量10-20%中度休克:失血为血容量20-40%，尿量下降，小于1ml/kg.h●重度休克:失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷●收缩压桡A—80mmHg腹A—70mmHg颈A—60mmHg第9页，共40页，2023年，2月20日，星期三休克的临床表现●休克指数：脉率次/分/收缩压mmHg=0.54※休克指数＜1……血容量损失＜1/4※休克指数≈1……血容量损失1/4～1/3※休克指数＞1……血容量损失＞1/3●血压脉率差[收缩压（mmHg）——脉率（次/分）]≈40～50※低于正常值—有发生休克的倾向

※0～休克临界点

※负值愈大，休克愈重第10页，共40页，2023年，2月20日，星期三临床表现致命因素死亡率高休克发生率高容易漏诊常由交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、塌方、爆炸等胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%发生率为50%，多为创伤性、失血性休克休克后8h救治死亡率＞75%部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤第11页，共40页，2023年，2月20日，星期三漏诊的原因损伤部位多明显、隐蔽同在开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细第12页，共40页，2023年，2月20日，星期三多发伤、复合伤概念1病因2诊断标准3临床表现4紧急救护原则5第13页，共40页，2023年，2月20日，星期三紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理1、通气阻碍2、循环阻碍3、出血不止

第14页，共40页，2023年，2月20日，星期三多发伤、复合伤概念1病因2诊断标准3临床表现4紧急救护原则5急救措施6第15页，共40页，2023年，2月20日，星期三急救措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第一步骤1、把握生命特征：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。2、脱去衣服，迅速估计伤情。第16页，共40页，2023年，2月20日，星期三急救措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第二步骤1、心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。2、迅速开放两条以上静脉，同时配血。3、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。4、心电监护（监测生命体征）。第17页，共40页，2023年，2月20日，星期三急救措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第三步骤1、详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。2、仔细体格检查。第18页，共40页，2023年，2月20日，星期三体格检查肢体活动肌力——主动运动，常见偏瘫

0级——瘫痪（完全失动）

1级——指、趾微动

2级——肢体水平移动

3级——能抗地心引力动作

4级——肌力轻度减退肌张力——被动运动肌张力增高，反射亢进——锥体束受累肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张——脑干损伤第19页，共40页，2023年，2月20日，星期三急救措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第四步骤1、施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。2、各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。第20页，共40页，2023年，2月20日，星期三急救措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第五步骤施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等第21页，共40页，2023年，2月20日，星期三确定性治疗外固定●骨折复位固定髓内钉固定内固定钢板固定●介入治疗——动脉内栓塞●手术探查——腹、胸部

第22页，共40页，2023年，2月20日，星期三多发伤概念1病因2诊断标准3临床表现4紧急救护原则5急救措施6急救护理要点7第23页，共40页，2023年，2月20日，星期三急救护理要点对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保持后离肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理第24页，共40页，2023年，2月20日，星期三脱离危险环境抢救人员到达现场后，应使伤员迅速、安全的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来。应转移到通风、安全、保暖的地方进行抢救。第25页，共40页，2023年，2月20日，星期三呼吸道管理畅通气道——仰头抬颏法开放气道——清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤——环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸——气管切开，闭式引流机械通气第26页，共40页，2023年，2月20日，星期三建立有效的静脉通路及抗休克治疗液体的选择：1、糖——提供水和热量●PH—3.2～5.5不含电解质●创伤病人，糖利用率↓●正常情况：0.5/h.kg●提高热量加胰岛素（G.S4～5g+IU）2、生理盐水●N.SNa:CI=1:1●血浆中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒第27页，共40页，2023年，2月20日，星期三建立有效的静脉通路及抗休克治疗3、高渗盐水（HS）●浓度3%、5%、7.5%、10%、25%●7.5%NaCL（2400mosm）组织间液高渗液→血浆渗透↑→—血容量↑↑细胞内液

HS+D70HS+20%Manntol

（4ml/kg）●不干扰心肺功能及颅内压，用量少第28页，共40页，2023年，2月20日，星期三建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、LD（低分子右旋糖酐）●2-3h达高峰，4h减半，24h排完●增加渗透压●扩容1.5倍●带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）●致血凝↑输入＞1500ml，出血可达30%●用量：10～20ml/kg.d（<1500ml）第29页，共40页，2023年，2月20日，星期三建立有效的静脉通路及抗休克治疗5、平衡液（5%GS.NS乳酸林格氏液）●出血量>血容量25%，F（功能性细胞外液）↓

28～30%●平衡液入体，2/3补充F，1/3血容量↑●相对提高血容量●降低血液粘滞性，疏通微循环●预防急性肾衰●血液稀释的安全度（HCT30%）第30页，共40页，2023年，2月20日，星期三建立有效的静脉通路及抗休克治疗防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：“快”、“足”[快]※迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤→上肢V※观察CVP：BP↓CVP＜3cmH2O－—快速输液

CVP＞15cmH2O－—心排量达顶点

CVP＞20cmH2O－—心衰

BP↓CVP≈3-15cmH2O不能判断心功能第31页，共40页，2023年，2月20日，星期三建立有效的静脉通路及抗休克治疗[足]输液总量＞估计失液量

失血严重微循环瘀滞血液中液体成份→第三间隙创伤含Na细胞外流——细胞内转移补液总量≈失液量2～3倍休克愈深，持续时间愈长，输液更多10000～150000ml/24h（150ml/kg.d）5-～24L/h（7.5~21.2L/h）（SGO.1991;172(1):8～12）限制性液体复苏新概念*未控制性出血——出血↑、死亡率↑*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块第32页，共40页，2023年，2月20日，星期三处理活动性供血、包扎、止血及镇痛立即控制明显的外出血局部加压包扎止血临时指压止血填塞止血抬高肢体止血强屈关节止血带休克裤第33页，共40页，2023年，2月20日，星期三处理活动性供血、包扎、止血及镇痛输血拯救生命淤滞性乏氧或DIC——输血有害失休——单纯输血——生存率40%失休——平衡液↑↑+血↑——85%输血指征：失血量>30%HCT≤30%输注全血或RBC失血量>血容量的30%，晶∶胶=4∶1第34页，共40页，2023年，2月20日，星期三解除气胸所致的呼吸困难对开放性气胸，应迅速用厚层无菌材料、纱布等严密封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时，可用棉垫加压包扎，使胸壁固定有张力。气胸、呼吸困难、气管明显移位者，应紧急于患侧胸壁第二肋间插入枕头排气减压。闭合性气胸量较大者，置胸腔引流管。

第35页，共40页，2023年，2月20日，星期三伤口处理伤口用无菌材料覆盖，或用洁净的布类物品代替外用绷带或布条包扎。创面中外露的骨折湍、肌肉、内脏、脑组织都禁忌回纳入伤口内，以免加重损伤和增加污染。伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度大出血。第36页，共40页，2023年，2月20日，星期三保持后离断肢体伤员离断的肢体应用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块或低温保持以减慢组织的变性和防止细菌生在繁殖，冷藏时防止冰水侵入断离面或血管腔内。第37页，共40页，2023年，2月20日，星期三安全转运和途中监护在伤员多、病情复杂，需牵涉到多个专科时,现场救治人员应进行信息反馈，科室应急小组成员随时做好准备，给予现场支援，必要时启动医院急救预案，通知院内急救成员，做好抢救准备工作，确保抢救成功率。转运技术经过现场救治，给予生命支持，待病情许可应尽早转运。在搬运病人时我们采用了软式帆布担架，优点：节力、简便，便于将伤者移到担架上。进行担架运送时，尽量保持伤者身体平衡，伤者足在前、头在后、顺行，注意安全。担架抬入救护车时，伤者头在前，足在后，担架车应固定，并使用保护带，防止病人从担架上翻落等意外。