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文档简介
超纯净透析用水的管理美国MINNTECH公司透析器复用与超纯净透析用水的专家透析用水质量的重要性已经被医疗界广泛的认可,人们正通过各种手段来提高透析用水的纯度。目前通过提高透析用水的质量已成为提高透析治疗质量重要的手段。超纯净透析用水的获得,不仅仅是个技术问题,也是个管理问题。制定合理的管理程序是保证透析用水质量的关键。国际透析液和透析用水标准标准透析用水细菌透析用水热源透析液细菌透析液热源美国ANSI/AAMIRD52:2004200CFU/mlAction50CFU2EU/mlAction1EU200CFU/mlAction50CFU2EU/mlAction1EU日本1995N.S.N.S.100CFU/ml0.25EU/ml欧洲药典01/97100CFU/ml0.25EU/mlN.S.N.S.加拿大3-Z364.2.2-M86200CFU/ml10EU/mlN.S.N.S.瑞典GUIDELINE1997100CFU/ml0.25EU/ml100CFU/ml0.25EU/ml德国1993200CFU/mlN.S.200CFU0.03EU/ml超纯净透析用水的标准对超纯净透析用水的标准各个国家有所不同,目前我国还没有统一的标准美国AAMI在2004年新颁布的透析用水标准中规定:超纯净透析用水: 细菌:<0.1CFU/ml
内毒素:<0.03EU/ml并计划在2-3年内将普通透析液的生物污染指标降低到 细菌:<100CFU/ml
内毒素:<0.25EU/mlANSI/AAMIRD52:2004超纯净透析用水标准透析液中的污染类别和来源污染类别污染来源生物污染:主要指细菌,内毒素等微生物及其衍生物内部生长:水处理,管道,透析机等管路中细菌和生物膜的生长,外部输入:如透析粉,开放的管道等水处理系统和管路缺乏维护化学污染:主要指有机小分子,金属离子,阴离子等化学成分原水:对原水的过滤不彻底或原水中某种成分含量过高反渗机失效后期加入:如透析粉中的杂质或水通路中溶质析出自来水超纯净透析用水的制备和使用以及可能带来的污染透析复用配液影响水质的因素水质表现原因内毒素水平高
水处理系统没有得到正确维护,膜后生长细菌
水处理长期不清理,反渗机和管道内产生生物膜由于浓缩液质量低,带入内毒素细菌含量高
水处理系统和管道没有正确消毒
后期加入,如浓缩液金属离子含量高
前处理系统保养不正确,金属离子含量过高水处理保养不正确,膜性能下降后期加入,如浓缩液质量差,管路质量差,金属离子析出地区性含量过高目前生物污染是临床更关注的问题
生物污染与多种急性和慢性并发症相关生物污染控制难度大生物污染的可变性大
内毒素,肽聚糖等可以穿过完整的透析膜内毒素对透析患者的影响微生物反向转运的证据1:内毒素抗体检测
高通透透析膜组患者抗内毒素抗体水平高于低通透膜患者
微生物反向转运的证据2
放射性标记的LPS能穿透高通透膜和低通透膜
微生物反向转运的证据3:IL-1B释放
使用污染的透析液,体内细胞因子IL-1B释放增多
而用超纯净透析液以后,细胞因子释放有显著减少
微生物反向转运的证据4-IL-6释放
无论使用透析膜的生物相容性如何,在使用朝纯净透析液后
IL-6释放都显著减少
透析液对生物相容性的影响无内毒素刺激的PBMC24小时培养后IL-1产量
(pg/1106cells/ml)有内毒素刺激的PBMC24小时培养后IL-1产量
(pg/1106cells/ml)透析液质量对EPO用量的影响水中内毒素对透析器复用的影响
透析器复用必须用反渗水内毒素对透析器复用的影响相当大用含有内毒素的水复用透析器会使患者产生热源反应水的质量对于透析器复用的影响超纯净透析用水的获得好设备好水质制备定期监测定期维护水质防范好管理才有好水质超纯净透析用水的获得
优良可靠的反渗机系统:反渗机必须时刻处于优良的工作状态,能够有效清除水中的金属离子,阴离子,有机物和微生物。水处理系统的工作状态比必须定期监测
定期监测程序:无论是用何种水处理系统,透析中心必须有定期监测程序,以确定透析用水的水质。
定期的水处理系统维护:无论使用何种水处理系统,系统中的组件都会在一定时期内失效,同时水处理系统内不可避免地有细菌生长,当然不同系统对细菌的阻滞性能是有差异的。因此消毒,清洗水处理系统和管路是必须的。
必要的防范措施:透析用水系统中应该配置必要的防护措施,以避免即使在发生内毒素或细菌感染时确保患者的安全。AAMI标准中对水质监测的规定监测项目监测内容监测频率指标透析液细菌和内毒素每月(样本采自透析机配比的透析液)细菌<50CFU/ml内毒素<1EU/ml供水管路细菌和内毒素每月(样本采自反渗水供水管路)细菌<50CFU/ml内毒素<1EU/ml水箱(如果有)细菌和内毒素每周细菌<50CFU/ml内毒素<1EU/ml反渗机产水率,电导率每天基于产品厂家参数和用水要求活性炭罐检查软水中的游离氯每天不同种类的反渗膜对游离氯的要求不同例如TFC膜Cl-<0.1mg/L树脂罐检查软水中的硬度每天,工作结束后硬度<1Grain/Gal=17PPM还有其他相应检测项目,参阅ANSI/AAMIRD52:2004对水质的监测是保证水质的第一步,也是关键的一步
监测水质才能了解水质监测水质才能了解水处理系统的工作状态监测水质才能为维护水处理系统提供依据监测水质才能知晓水处理维护的效果监测水质才能保证水质在可接受范围内水处理系统维护有了规范的检测程序和手段,了解了水质的情况后,就需要根据监测的结果对水处理系统进行规范的维护系统组件主要监测内容主要维护内容活性炭吸附罐游离氯反冲,更换树脂罐软水硬度再生,更换反渗机和供水管路细菌,内毒素,产水率,电导率清洗,消毒,安装过滤器前处理反渗机供水系统Pyrosate内毒素检测试剂制备----------
监测
-----------维护----------控制
目前最简单的内毒素检测手段
20分钟即可获得结果无需购买任何设备操作人员无须培训样品无需任何处理有控制试剂瓶,保证检测的可靠性特别适用于透析中心的自我质量控制和问题排查检测方法简单Pyrosate内毒素检测试剂制备----------
监测
-----------维护----------控制预处理系统监测和维护的重要性
游离氯很难被反渗膜清除,过高的游离氯会进入透析液,直接影响患者游离氯会快速损伤反渗膜,导致反渗机失效或减少寿命过高的硬度会使反渗水电导率升高,直接影响透析液中的钙镁浓度过高的硬度会加重反渗膜的负担,使反渗膜失效简单方便的预处理检测试纸RENATEST游离氯检测试纸RENATEST硬度检测试纸
操作异常简单,只需用试纸沾样本水迅速.15秒钟得到结果对使用环境没有特殊要求成本低精度高.可以对应色标得到比较精确的数值通过RENATEST的监测,可以经济快速地监测预处理系统的状态,判断其实效期,处理能力,为更换维护或购买预处理提供依据菌苔的产生水处理系统的维护生物膜对水质的影响细菌在多数时候是以“微克隆”的方式存在着。在每个“微克隆”中,细菌本身只占据了不到三分之一的体积,余下的空间则由细菌分泌的一种成分复杂、被称做“胞外基质”的粘性物质占据。就是这种粘性物质将成千上万个细菌微克隆粘结在一起。所以,在大多数情况下(也包括感染人体后),细菌都是以聚集成团块的方式存在着的。科学家们将这种粘性物质以及被其粘结而成的细菌团块称为“生物膜”或“菌苔”。生物膜对水质的影响由于生物膜的保护,水处理系统内的细菌很难彻底被消毒液杀死,并且会不断释放内毒素,因此清除生物膜对改善水质有重大意义。背景资料:粘附于巨型建筑物散热装置和输水管线内表面的细菌生物膜,加速了这类设备的腐蚀老化,每年给美国造成数以十亿美元计的损失生物膜存在的位置及其危害
生物膜会存在于反身膜腔内,反渗膜上和供水管路的内壁上生物膜的存在会使消毒后的系统很快产生新的细菌和内毒素生物膜是细菌和内毒素产生的温床生物膜还会腐蚀系统管路和反渗膜除热消毒和特殊清洗剂外,目前的消毒剂无法彻底消除生物膜菌苔的预防与清除
预防菌苔的形成:对反渗机和供水管路做定期和经常性的消毒,避免减少细菌在表面的附着和生长是最好的防范措施反渗机和供水管路采用特殊防污染设计,减少细菌附着机会清除:对于已经形成的菌苔可以
采用特殊的清洗剂,在不损伤供水系统的前提下清除采用热清洗。但需要反渗机和供水管路符合热清洗的设计反渗膜的维护
反渗膜是系统中最重要的组成部分长期使用,反渗膜上会积蓄大量水垢,水垢会导致反渗膜的产水量明显下降,同时水质也变差反渗膜上会生长细菌,并形成生物膜(菌苔),细菌会生长到反渗膜的另一面.进入纯水系统制备----------
监测
-----------
维护
----------控制Minnclean专用水处理清洗维护产品
MinncleanAC水处理专用酸性清洗剂,有效消除反渗膜和管路内金属离子沉积
MinncleanTF碱性清洗剂,专用于消除反渗膜和管路内细菌生物膜
Minnclean可恢复长期使用的反渗膜的性能可有效提高产水量有效延长反渗机及反渗膜的寿命可有效消除生物膜和与之相关的内毒素的影响Minnclean是目前最有效,最安全的清除菌苔和金属离子沉积的专用清洗剂制备----------
监测
-----------
维护
----------控制Minncare专用水处理消毒维护产品Minncare:
专用水处理系统消毒液,可有效杀灭细菌,芽孢,病毒等,是美国EPA认可专用消毒液专用于反渗膜和供水管路的消毒,对目前所有反渗膜无损害可有效控制水处理系统的细菌和内毒素水平有效延长反渗机的使用寿命化学清洗和消毒方式的安全性
所选择的维护产品必须对设备,操作人员,环境以及患者是安全的必须有手段确保维护过程中的有效性必须有手段确保维护后患者的安全性如何保证水处理维护的质量
时机:时机的选择决定了维护的成本与效率。通过必要的检测手段了解自己水处理系统所处的状态是维护时机选择的最有效手段。方法:方法的选择需要根据自己系统本身的特点与成本控制等因素,但选择的方法必须是证实有效并且没有危险程序:程序必须根据厂家或产品使用说明进行,包括化学浓度,温度,接触时间,循环方式,排除方式,检查方式等等安全性:安全性是指维护方式对设备本身的伤害,对操作人员,对患者可能的伤害。因此需要选择那些有安全保证方法,对设备无害的维护方式化学消毒与热消毒的比较化学消毒热消毒备注一次投入成本小大热消毒必须配合相应的管路与反渗机。使用成本较大较少消毒效果好好化学消毒取决于所使用的消毒液和操作程序,而热消毒取决于设备本身的设计安全性较好好使用化学消毒必须配备效应的试纸,以确定有效浓度和残余浓度对内毒素的控制手段
改进的反渗机和供水系统(例如无死腔膜壳,直供水系统等等)定期的消毒与清洗(这是目前最根本的解决内毒素问题的方法)
增加内毒素过滤装置(经济有效)制备----------
监测
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维护
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控制Fiberflo高通量内毒素过滤器
专用内毒素过滤器,可100%清除水和溶液中的内毒素(原液中的内毒素在5EU/ml以内)
独有高通量技术,1只滤器(10英寸)可以提供10L/min的流量,即可供约15-20台的透析机用水长寿命,可再生设计,一支滤器可使用半年到一年,并且可以与管路一同接受Minncare消毒或蒸汽消毒Fiberflo是目前透析中心有效的内毒素防护手段自来水透析复用配液内毒素过滤器的防护内毒素过滤器和双反渗系统的比较内毒素过滤器双反渗系统目的专门为消除内毒素的影响设计,且只能清除细菌和内毒素,对离子浓度没有影响为了获得更好的水质,并非为内毒素设计,主要可以提高对铝和其他金属离子的清除安装应用可以安装在供水管路的任何部位,并且靠近用水末端,可以消除大部分管路中产生的内毒素的影响反渗机本身的产水质量很高,但无法消除后面供水管路中内毒素的影响经济性一次投入很低,且可以和现有任何水处理系统匹配。每人次透析成本增加约1-2元一次性投入高有效性可100%清除5EU/ml以下的透析用水中的内毒素,因为安装在末端,更有效在反渗机部位可以有效清除内毒素,但无法控制供水管路中产生的内毒素MINNTECH高质量透析用水的专家专为透析设计的反渗机BIOLAB最简单易用的内毒素检测手段PyrosateMinncareMinnclean全能水处理系统维护产品Fiberflo内毒素过滤器BIOLAB
专为血液透析设计的反渗机所有设计都致力于减少细菌的
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