白内障超声乳化术理论与实践

白内障超声乳化术理论与实践2007年7月概述超声乳化术的发展史Dr.CharlesD.Kelman 1967为什么超声乳化术较ECCE好？超声乳化术术中 在白内障手术的每一个步骤均能够良好的限制 囊膜切开 晶体核去除 皮质吸除 后囊清除 IOL植入囊膜切开 超声乳化术要求连续环形撕囊（CCC），CCC在术中、术 后具有很多优点晶体核去除 通过CCC切口进行 手术在密闭系统中进行，操作空间足够大 整个手术前后房为正性压力下进行 手术操作在深前房下进行 超声乳化针与角膜内皮、虹膜、后囊膜不接触为什么超声乳化术较ECCE好？皮质抽吸 前后房为密闭系统 操作在深前房下进行 瞳孔充分散大 后囊膜裂开的机率低 快而有效 彻底清除后囊膜清除 在密闭系统进行 效率高 后囊膜裂开危急性小IOL植入 IOL植入平安而快速 植入切口小 绝大部分能够按支配植入为什么超声乳化术较ECCE好？缝合 切口自闭 不缝合或少缝合术后CCC IOL更好的位于中心位置 IOL与眼内其它组织不接触小切口phaco 术后视力复原快 解剖愈合快 屈光状态稳定早 不发生后粘连 切口漏水机率低如何选择phaco患者志向的超声乳化术的条件 眼球 暴露良好 角膜 清亮 内皮 正常 虹膜 正常质地 瞳孔散大 良好 眼底反射 玫瑰红或红色 前囊膜 清晰可见，正常张力 晶体核 中等硬度 悬韧带 完整 晶体 形态正常 眼底 正常 病人年龄 60±10岁初学者超声乳化术相对和确定禁忌症相对禁忌症

黑色棕色晶体核 青光眼药物治疗的白内障 有青光眼手术史的白内障 浅前房白内障 伴有内皮病变的白内障 成熟期白内障 葡萄膜炎白内障 外伤性白内障 显著高度近视的白内障 先天性白内障 凝血机制障碍的患者 移植患者的白内障：角膜移植、肾移植、骨髓移植、心脏移植、肝移植等 有玻璃体切割史的白内障 白内障伴有以上一项问题者初学者超声乳化术相对和确定禁忌症确定禁忌症 黑色白内障 晶体脱位白内障 前房内有玻璃体、脱位程度不等的白内障晶体核硬度分类等级 U/S时间 色泽 晶体类型 红光反射1 微量 透亮或浅灰色 皮质或后囊下 良好2 少量 灰色或灰黄色 后囊下后极 明显3 中等 黄色或黄灰色 核性或皮质性 好4 长 黄-琥玻,琥玻色 核性、致密 差5 很长 黑棕色、或黑色 完全致密 无麻醉麻醉方法 优点 缺点球后麻醉 时间长，阅历多 球后出血危急 麻醉药物用量少 眼球穿破或损伤视神经 制动良好 有时眼球制动不良 术后结膜无水肿 难过球周麻醉 操作简洁平安 麻药用量大 麻醉和制动效果好 难过 降眼压效果好 术后结膜水肿 麻醉持续时间长 Tenon下 无严峻合并症 眼睑运动不受限 麻醉药物用量少 眼球部分运动 术后功能复原快 可能发生结膜下出血表面麻醉 无严峻合并症 眼球和眼睑运动不受限制 术后功能快速复原 要求患者合作 部分手术步骤难过 术中合并症有增加的危急 处理合并症难度大Tenon下麻醉Tenon下麻醉 4％利多卡因（lidocaine），术前20分钟起先，1次/5min，共4次 术眼消毒准备 烧灼鼻下方角膜缘后3mm的结膜 剪开局部结膜，暴露巩膜 将Tenon针头插入到Tenon囊内 向眼球赤道部麻药1cc 用冲洗针头向赤道部360度弥散麻药 起先手术

表面麻醉表面麻醉 术前20分钟起先，用4％利多卡因眼水点眼，5分钟1次，共4次。 对侧眼点眼1次，以削减术中的挤眼 起先手术 如须要，可以增加4％利多卡因点眼 假如难过或眼球动的利害，行Tenon下麻醉，或用无保存剂的1％利多卡因进行眼内麻醉 假如眼睑过分运动或患者不合作，进行眼睑麻醉药物选择 4％利多卡因 4%Xylocainesolution(苦息乐卡因，Astra公司，日本) Alcaine如何过渡到表面麻醉充分驾驭超声乳化技术－正常状况下进行无合并症的超声乳化术克服心理障碍－在运动未受限制的眼球上进行超声乳化术渐渐适应表面麻醉术渐渐削减球周或球后麻醉药的用量，增加眼球活动度只进行眼轮匝肌麻醉，解除眼轮匝肌收缩所引起的问题如高眼压和前房变更切口部位结膜下麻醉，Tenon’下麻醉病人选择无合并症的白内障核适当硬度瞳孔充分散大充分合作的患者随着阅历的积累，条件渐渐放宽特殊适合表面麻醉的状况出血素养高度近视晚期青光眼患者伴视神经萎缩

解除的患者难度大的白内障术中高危发生合并症不合作的患者角膜切口角膜隧道切口的分类位置清亮角膜切口结膜附着前切口角膜缘角膜切口切口在结膜和角膜缘之间巩膜角膜切口在角膜缘后的切口构筑单平面切口浅阶梯切口（<400μ）深阶梯切口（>400μ）透亮颞侧角膜切口透亮颞侧角膜切口的优点更好的保存青光眼滤泡保存将来可能须要进行滤过手术区域增加屈光效果的稳定性手术野暴露好不需上直肌吊线，避开了医源性上睑下垂灌注抽吸液自然引流良好位置如何过渡到颞侧透亮角膜切口如何过渡驾驭娴熟的手术技巧尽可能进行相对无合并症的超声乳化术从上方切口渐渐变更到颞上方切口，然后转变到颞侧切口最终切口的选择应当依据散光轴始终确定优点透亮角膜切口和表面麻醉白内障超声乳化术联合可折叠人工晶体植入术已成为国际流行的白内障手术较以往任何一种白内障手术损伤轻、视力复原快、外观效果好透亮角膜切口对散光影响小，是多焦点折叠人工晶体和有晶体眼人工晶体植入的保证2种切口的比较 角膜隧道 巩膜隧道麻醉 表面麻醉 球周 Tenon下麻醉 球后 Tenon下麻醉 全身结膜 完整 切开前房操作 简洁 困难可见度 好 较差对眼球的牵拉 轻 大手术时间 短 短 长内皮损损伤 多 少核硬度 不要太硬 可以很硬手术类型转换 简洁 不简洁转为ECCE成本 低 贵IOL植入简洁度 简洁 难对感染的反抗力 低 强异物感 不明显 明显外观效果 好 简洁出血，外观出血或充血诱导散光 明显 多 少Phaco术中的2个并发症前房塌陷－如何避开前房塌陷？当乳化针堵塞时间长，负压达到高峰，应渐渐解除堵塞，尤其在高负压和高流量的状况下不同硬度的晶体核设置不同的参数运用不同的超声乳化技巧运用具有确定特性的超声乳化仪常常查看灌注液，保证BSS正常灌注查看灌注管，切勿折叠灌注管避开挤压和折叠抽吸管伤口烧灼－如何避开切口烧灼？切口不行太窄，应有部分BSS从伤口流出应用适合的流量应用低能量超声乳化削减连续超声乳化时间避开太硬的晶体核运用冷BSS撕囊的基本原则囊膜撕开的基本原则1．

保持前房确定的深度2．

高倍数3．

找最好的红光放射眼位4．

用高分子量的粘弹剂5．

操作慢而细致6．

从中心起先，形成囊膜瓣，然后360º环形撕开7．

撕囊完成应当在起始部分的外侧，而不在内侧8．

反复抓住囊膜数次而，至少4次，6－8次更好9．

撕囊应在悬韧带附着之内，即撕囊范围不能太大10．小直径撕囊较大直径撕囊简洁11．小直径撕囊可以在植入IOL后二次扩大撕囊，大直径撕囊容

易向周边撕裂12．不规则撕囊不影响手术效果13．如发生撕裂现象，刚好注入粘弹剂形成前房14. 假如发生问题，刚好转变撕囊技术，以削减合并症针头与撕囊镊子撕囊的比较工具 撕囊针 撕囊镊子切口 角膜或巩膜隧道 角膜或巩膜隧道前房填充物 粘弹剂，BSS，空气 高分子粘弹剂器械 撕囊针 撕囊镊子起先技术 形成囊膜瓣 形成一小的囊膜瓣连续技术 翻转囊膜埔于前囊膜上 镊子抓住瓣的根部，撕开，一 节段一节段进行 一个象限一个象限进行 适应征 简洁病例 各种状况的白内障，特殊是 小瞳孔、成熟期白内障、先天 性白内障等优点 无粘弹剂也能够进行 撕开简洁限制，可以处理难度 大的病例缺点 不简洁限制撕囊方向 须要粘弹剂在撕裂时 改用粘弹剂，改用镊子 补充注入粘弹剂，接着用 镊子进行过熟期白内障和液化的白内障可用染色剂染色囊膜，如VisionBlue(DORC)水分别与水分划水分别水分别是囊袋内超声乳化术的一个重要手术步骤水分别－将囊膜与晶体核周皮质分别水分划将晶体核与核周皮质分别水分别的原则晶体核应尽量游离核周皮质尽量与囊膜分别水分别动作应快运用BSS尽量少BSS注射的次数尽量少冲洗针头在前房停留时间尽量短水分别留意事项到囊膜发生撕裂时，应当心操作，或不进行水分别。水分别可能引起撕裂扩大、后囊膜撕裂、晶体核脱位进入玻璃体3－4级核水分别时看不到液体从晶体核后通过Phaco手术技术Shepherd’s单手囊袋内超声乳化术双手碎核技术a)

Shepherd碎核技术b)

Gimbel分而治之碎核技术

TrenchDCN

Gimbels’

Downslopesculpting(GimbelsDSS)c)

Dillman-Mlaoney’s2/4分块技术d)

依据Fine的CrackFlip方法

Maloney,Dillman

NagaharaPhacoChop

Kock的StopandChop Kelmen’sVtechnique Akahoshi’sphacoprechop

碎核技术中刻蚀原则长度 晶体内核范围 不超出水分划界限宽度 较乳化针和注水套直径大深度 晶体核的80％厚度 晶体核周边部相应削减深度 水分划的界限后囊膜负压清除抛光技术手术显微镜 高倍抽吸口 0.3mm参数 负压 5－25 流量 5－15 瓶高 低前房 不能太深方法 抽吸口贴着后囊膜 堵塞抽吸口 不同方向移动折叠人工晶体文献 1984 生硅凝胶IOL 1984

产生水凝胶IOL 1990 FDA批准第一片硅凝胶IOL 1991 FDA批准第一片一体式硅凝胶IOL 1994 FDA批准丙烯酸酯IOL可折叠人工晶体的比较 硅凝胶 丙烯酸酯 水凝胶材料 硅胶SLM-1,-2,RMX-2 Acrylic/methacrylate hydrogel,水屈光指数 1.41;1.43;1.46 1.48;1.55 1.43;1.47特性 疏水性 疏水性 疏水性YAG耐受性 可能损伤 可能损伤 耐受生物相容性 良好 很好 很好消毒 可高压消毒 EO消毒 可高压光学辨别率 >100 >250 >170志向的可折叠IOL特性高度的生物相容性简洁弯曲，可折叠缓慢、可限制绽开机械性抗力100％记忆良好的透亮性高屈光指数YAG激光耐受性丙烯酸酯和硅凝胶IOL的比较 丙烯酸酯 硅凝胶IOL厚度 屈光指数高 屈