细胞形态学对于临床诊断的意义

细胞形态学

对于临床诊疗意义细胞形态学对于临床诊断的意义1/69细胞形态学介绍细胞形态学检验是帮助诊疗血液系统疾病等基本伎俩之一，包含外周血细胞及骨髓细胞形态。经过骨髓细胞学检验能够了解骨髓有核细胞增生情况，骨髓中红系、粒系及巨核系等各个系统、各个阶段细胞增生情况，掌握各种血细胞数量、百分比及形态特点及有没有异常细胞等，从而帮助诊疗疾病、观察疗效或判断预后。细胞形态学对于临床诊断的意义2/69主要内容骨髓细胞观察程序和内容骨髓细胞形态(发育规律及各种骨髓细胞形态特点)正常骨髓像贫血骨髓像白血病骨髓像（急性、慢性、特殊类型）其它常见血液病骨髓像组织细胞化学染色细胞形态学对于临床诊断的意义3/69骨髓细胞观察程序及内容骨髓穿刺---涂片---染色---显微镜下观察；显微镜下观察：

1低倍镜：标本是否满意；涂片染色是否满意；选择观察视野；观察增生程度；巨核细胞计数；其它。

2油镜：有核细胞分类记数；粒/红比值；形态观察；其它。细胞形态学对于临床诊断的意义4/69

外周血细胞（成熟）红细胞白细胞血小板

粒细胞单核细胞淋巴细胞

细胞形态学对于临床诊断的意义5/69骨髓细胞细胞形态学对于临床诊断的意义6/69发育规律（三）血细胞发育过程中普通规律1．胞体大→小；巨核细胞由小变大，早幼粒。2．胞核（1）大小：大→小；成熟红细胞无核。巨核，早幼粒。（2）形态：部分圆形→分叶（粒系、单核系、巨核）。（3）染色质：细致、疏松→粗糙紧密（4）核仁：有→无（5）核膜：不显著→显著3．胞浆（1）量:少→多（2）颜色:深兰→浅染或转淡红。（3）颗粒:无→少→多。（粒细胞逐步出现特异性颗粒）。4．胞核与胞浆体积之比大→小细胞形态学对于临床诊断的意义7/69骨髓细胞形态学观察细胞红系；粒系；巨核系；其它细胞系：淋巴系，单核系，浆细胞系；其它非造血细胞：组织细胞，肥大细胞，成骨细胞，破骨细胞等。细胞形态学对于临床诊断的意义8/69红系；粒系；巨核系；骨髓细胞形态学观察细胞细胞形态学对于临床诊断的意义9/69细胞形态学对于临床诊断的意义10/69细胞形态学对于临床诊断的意义11/69细胞形态学对于临床诊断的意义12/69显微镜下一些骨髓细胞细胞形态学对于临床诊断的意义13/69显微镜下一些骨髓细胞细胞形态学对于临床诊断的意义14/69显微镜下一些骨髓细胞细胞形态学对于临床诊断的意义15/69显微镜下一些骨髓/外周血细胞细胞形态学对于临床诊断的意义16/69细胞形态学对于临床诊断的意义17/69两个相关概念骨髓细胞增生程度粒红(G:E)比值=2～4:1细胞形态学对于临床诊断的意义18/69正常骨髓象细胞形态学对于临床诊断的意义19/69缺铁性贫血巨幼细胞性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血其它(略)细胞形态学对于贫血性疾病

诊疗意义细胞形态学对于临床诊断的意义20/69缺铁性贫血骨髓像

骨髓增生活跃或显著活跃；粒红百分比正常或降低；红系增生旺盛，百分比正常或增高，以中晚幼红为主，幼红细胞可出现胞体小，浆量少及胞浆边缘不规整形态改变。成熟红细胞中心淡染区扩大。粒系、巨核系大致正常。细胞形态学对于临床诊断的意义21/69形态学诊疗中需注意问题小细胞低色素性贫血与地中海贫血、铁粒幼细胞贫血及慢性病贫血判别骨髓铁染色：细胞外铁（-）细胞形态学对于临床诊断的意义22/69巨幼细胞性贫血骨髓像

骨髓增生活跃或显著活跃；粒/红百分比正常或降低；红系增生旺盛，百分比正常或增高，以早中幼红为主，幼红细胞可出现“巨幼变”形态改变。可见大红细胞。粒系正常或偏低，可见巨晚幼、巨杆状粒细胞；成熟粒细胞核分叶过多。巨核系可有巨幼变、分叶多现象。细胞形态学对于临床诊断的意义23/69大细胞性贫血形态学上注意与骨髓增生异常综合征（MDS）判别血清叶酸，VB12检测细胞遗传学检测形态学诊疗中需注意问题细胞形态学对于临床诊断的意义24/69溶血性贫血骨髓像骨髓增生活跃或显著活跃；粒/红百分比降低；红系增生旺盛，百分比增高或显著增高，以中晚幼红为主，幼红细胞可出现H-J小体，卡博环，可见嗜碱点彩及嗜多色性红细胞。核分裂像易见；粒系正常或相对偏低，无显著形态改变；巨核系无显著形态改变。细胞形态学对于临床诊断的意义25/69多为正细胞正色素性贫血骨髓细胞形态检测提供增生性贫血证据，多数溶贫确实诊需要依靠溶血性试验等。形态学诊疗中需注意问题细胞形态学对于临床诊断的意义26/69再生障碍性贫血骨髓像骨髓增生活跃低水平或低下、极度低下；粒系、红系百分比正常或偏低，早期阶段细胞少见，主要以晚期细胞为主，形态无显著异常；淋巴细胞百分比相对显著偏高；浆细胞，网状细胞，肥大细胞等非造血细胞易见；全片巨核细胞显著降低或缺如；骨髓小粒可见，但其中造血细胞显著降低或不见，小粒中空虚或以非造血细胞为主。细胞形态学对于临床诊断的意义27/69与增生性贫血判别与血稀判别形态学诊疗中需注意问题细胞形态学对于临床诊断的意义28/69细胞形态学在白血病诊疗中应用FAB分型(1976年、1985年)MICM分型(二十世纪90年代)WHO分型(1997年、年、年、年)细胞形态学对于临床诊断的意义29/69FAB分型急性白血病诊疗标准：外周血或骨髓中blast(原始)≥30％。急性白血病分型：

急性淋巴细胞白血病（ALL）：L1，L2，L3。

急性髓细胞白血病（AML）：M1，M2，M3，M4（M4E0），M5（a/b），M6

，M7，后又增加M0等。(细胞形态学及细胞化学为基础)细胞形态学对于临床诊断的意义30/69WHO分型对比FAB分型一些新改变急性髓系白血病(AML)：外周血或骨髓myeloblasts≥20%，可诊疗为AML；分为各种类型。（假如患者被证实有WHO分型中所要求克隆性重现性细胞遗传学或分子生物学异常，即使原始细胞<20%，也可诊疗为AML。）急性淋巴细胞白血病(ALL)：骨髓lymphoblasts≥25%；主要按细胞表型分为前体B-ALL、前体T-ALL。诊疗标准改变《按照WHO（-）造血和淋巴组织肿瘤分类标准》(综合MICM分型)细胞形态学对于临床诊断的意义31/69WHO分型---ALL分型改变前体B/T-急性淋巴细胞白血病//B/T-淋巴母细胞淋巴瘤前体B-ALL：FAB分型细胞形态学为L1或L2，由免疫表型确诊。（免疫表型为B系）前体T-ALL：FAB分型细胞形态学为L1或L2，由免疫表型确诊。（免疫表型为T系）WHO分型将L3（Burkitt型）归入成熟B细胞肿瘤中。细胞形态学对于临床诊断的意义32/69急性淋巴细胞白血病（FAB分型）

ALL-L1（小细胞型）：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主，大小较一致，核染色质较粗，核仁小，不清楚。ALL-L2（大细胞型）：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径>12μm）为主，大小不一，核染色质较疏松，核仁清楚较大，一至多个。ALL-L3（空泡型）：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；核染色质细致均匀，核仁清楚，一至多个，胞浆量较多，深蓝色嗜碱，空泡较多常显著，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)性白血病。细胞形态学对于临床诊断的意义33/69急性淋巴细胞白血病（WHO分型）

B-ALLT-ALL细胞形态学对于临床诊断的意义34/69AML伴重现性遗传学异常

AML伴骨髓增生异常相关改变治疗相关髓系肿瘤AML非特定类型（AML，NOS）髓系肉瘤唐氏综合征相关性骨髓增生WHO分型---AML分型改变急性髓系白血病及相关肿瘤细胞形态学对于临床诊断的意义35/69细胞形态学对于临床诊断的意义36/69介绍形态学分型中两个概念骨髓（全部）有核细胞（ANC）：所分类计数骨髓各个系列细胞（除巨核外各个系列各个阶段细胞）非红系细胞（NEC）：除去红系列细胞（主要指全部粒系及全部单核系细胞）细胞形态学对于临床诊断的意义37/69

FAB分型：骨髓中原始粒细胞≥30（ANC）；原始粒细胞≥90％（非幼红系细胞，NEC）。

WHO分型：骨髓或外周血原始粒细胞≥20（ANC）

；原始粒细胞≥90％（非幼红系细胞，NEC）。

急性粒细胞白血病未分化型/M1WHO(AML，NOS)分型与FAB分型对比细胞形态学对于临床诊断的意义38/69

FAB分型：骨髓或外周血中原始粒细胞≥30（ANC）；骨髓中原粒细胞占非幼红细胞30～89％（NEC），单核细胞<20％，早幼粒细胞以下阶段＞10％。WHO分型：（骨髓或外周血中原始粒细胞≥20（ANC）)；单核细胞<20％，不一样成熟阶段粒细胞（早幼粒细胞以下阶段）≥10％。

急性粒细胞白血病部分分化型/M2

WHO(AML，NOS)分型与FAB分型对比细胞形态学对于临床诊断的意义39/69

FAB分型：骨髓中以颗粒增多异常早幼粒细胞增生为主，占非幼红细胞>30％，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等颗粒，又分二亚型；

M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密集甚或融合。

M3b为细颗粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细小。

WHO分型：

归入重现性细胞遗传学异常（APL伴有PML/RARα亚型）。

急性早幼粒细胞白血病/M3

WHO(AML，NOS)分型与FAB分型对比细胞形态学对于临床诊断的意义40/69

FAB分型：

原始细胞占非红系细胞30%以上，全部阶段粒系细胞占非红系30%--80%；单核系细胞（通常是幼单及成熟单）占非红系20%以上。(需结合外周血单核细胞绝对值及血清溶菌酶)（国内标准）按粒和单核细胞形态不一样，可包含以下四种亚型；---M4a以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞占非红系细胞≥20％(NEC)。---M4b以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞占非红系细胞＞20％(NEC)。---M4c原始细胞即具粒系，又具单核细胞系形态特征细胞＞30％(NEC)。

WHO分型：

骨髓中粒系、单核系两系均增生，

骨髓或外周血中原始细胞（包含幼单

细胞）≥20%；粒细胞及其前体细胞

和单核细胞及其前体细胞各占骨髓细

胞20%以上（≥20%）。急性粒单核细胞白血病/M4WHO(AML，NOS)分型与FAB分型对比细胞形态学对于临床诊断的意义41/69FAB分型：骨髓中异常嗜酸粒细胞增多，常≥5%（NEC），这类细胞除有经典嗜酸颗粒外，还有嗜碱性（不成熟）颗粒，还可有不分叶核。WHO分型：归入重现性细胞遗传学异常（AML伴有inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22),(CBFβ-MYHII)亚型）。急性粒单核细胞白血病特殊类型/M4Eo

WHO(AML，NOS)分型与FAB分型对比细胞形态学对于临床诊断的意义42/69

FAB分型：骨髓中原始及幼维单核细胞≥30%；单核系细胞（原单、幼单及成熟单）占骨髓非红系细胞80%及以上。---M5a未分化型：骨髓原始单核细胞占单核系细胞≥80％。---M5b部分分化型：骨髓原始单核细胞占单核系细胞＜80％。

WHO分型：骨髓中原始及幼维单核细胞≥20%，单核系细胞（原、幼及成熟单核细胞）≥80%，可有Auer小体；粒系细胞<20%。---急性原单核细胞白血病：骨髓单核系细胞中绝大多数为原单核细胞（≥80%）。---急性单核细胞白血病：骨髓单核系细胞中绝大多数为幼单核细胞（原单核细胞<80%）。

急性单核细胞白血病/M5

WHO(AML，NOS)分型与FAB分型对比细胞形态学对于临床诊断的意义43/69

FAB分型：---急性红白血病：骨髓中幼红系细胞＞50％，且常有形态学异常，骨髓非红系细胞中原始粒细胞（或原始＋幼单核细胞）＞30％(NEC)；假如幼红细胞病态显著(占＞10%)，则红系细胞百分比占30%以上也能够。急性红白血病/M6

WHO分型:WHO-、:---急性红白血病：BM红系≥50%，原粒（或原单+幼单核）细胞占非红系细胞≥20%。

---纯红细胞白血病：BM红系＞80%，同时缺乏有意义原粒（或原单+幼单核）细胞存在证据。

WHO-

:---对于原始细胞计数由原来NEC（非红系细胞）改为ANC（全部骨髓有核细胞）；取消了急性红白血病亚型（分别归入AML及MDS），保留了纯红系细胞白血病。

---纯红系细胞白血病：骨髓幼红细胞＞80%，原红细胞≥30%。原粒（或原单+幼单核）细胞<20%。WHO(AML，NOS)分型与FAB分型对比细胞形态学对于临床诊断的意义44/69FAB分型：

---未分化型骨髓中原巨核细胞≥30％，原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体证实。

---分化型骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主。WHO分型：

BM原始细胞≥20%，其中≥50%为巨核系；该原始巨核细胞应由电镜或单克隆抗体证实。急性巨核细胞白血病/M7WHO(AML，NOS)分型与FAB分型对比细胞形态学对于临床诊断的意义45/69Auer小体意义交织状Auer小体Auer小体Auer小体见于急性非淋巴细胞白血病；交织状Auer小体是APL-M3诊疗主要依据。细胞形态学对于临床诊断的意义46/69AML非特定类型（AML，NOS）其它类型急性髓细胞白血病微分化型急性嗜碱细胞白血病急性全髓增生伴骨髓纤维化细胞形态学对于临床诊断的意义47/69M0（急性髓细胞白血病微分化型）

WHO(AML，NOS)分型与FAB分型对比细胞形态学对于临床诊断的意义48/69FAB-AML-M0FAB-AML-M0（POX）WHO--急性髓细胞白血病(AML)微分化型细胞形态学对于临床诊断的意义49/69慢性白血病慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞形态学对于临床诊断的意义50/69慢性粒细胞白血病血象：白细胞计数增高，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度降低，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板降低。在血象方面须与类白血病反应相判别。慢性粒细胞白血病慢性期骨髓像：骨髓呈增生显著至极度活跃，粒：红约10～50：1，粒系极度增生，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒普通不超出5％～10％，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对降低，巨核细胞早期常增多，晚期降低。慢性粒细胞白血病细胞形态学对于临床诊断的意义51/69慢性淋巴细胞白血病血象：白细胞计数>10×109/L，分类：淋巴细胞>50％，绝对值>5×109/L；以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或降低。

慢性淋巴细胞白血病骨髓像：骨髓增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞增生显著，占40％以上，原、幼稚淋巴细胞<10％。红系、粒系相对降低，巨核细胞正常或降低。慢性淋巴细胞白血病细胞形态学对于临床诊断的意义52/69组织细胞化学染色Fe（铁）染色POX（过氧化物酶）染色NAP（碱性磷酸酶）染色PAS（糖元）染色酯酶染色其它（略）细胞形态学对于临床诊断的意义53/69Fe染色细胞形态学对于临床诊断的意义54/69POX染色ALLAML-M2AML-M5细胞形态学对于临床诊断的意义55/69CML类白血病反应NAP染色细胞形态学对于临床诊断的意义56/69PAS染色

粒细胞淋巴细胞巨核细胞红白血病淋巴瘤ALL细胞形态学对于临床诊断的意义57/69酯酶染色特异性酯酶染色非特异性酯酶染色酯酶双染色APLALLAML-M5粒细胞及单核细胞细胞形态学对于临床诊断的意义58/69形态学检验及临床诊疗中需注意问题详细病史初诊片很主要外周血像及体格检验标本是否满意染色是否满意结合相关检验(如注意诊疗为ALL病例)随访或多部位检验细胞形态学对于临床诊断的意义59/69病例介绍细胞形态学对于临床诊断的意义60/69病例一女，22岁，以“乏力，胸闷不适六个月”就诊。

体检浅表淋巴结可及，胸骨有显著压痛，肝未及，脾肋下可及。血常规：Hb64g/LWBC43.4×109/LPLT24×109/L血分类：早幼粒2%，中幼粒6%，晚幼粒2%，成熟粒30%，淋巴细胞17%，单核细胞31%，

见幼单样细胞12%，晚幼红5/100白细胞。细胞形态学对于临床诊断的意义61/69单核细胞（31%）

中幼粒细胞（6%）幼单样细胞（12%）晚幼红细胞（可见）外周血涂片细胞形态学对于临床诊断的意义62/69骨髓像：原始及幼单细胞占18.5%，单核细胞占24.5%。细胞形态学对于临床诊断的意义63/69骨髓像：粒系增生占25.5%，可见病态造血表现核异常双核环型核Pelger-Huet畸形细胞形态学对于临床诊断的意义64/69骨髓像：红系增生占13%，可见病态造血表现。核分叶子母核类巨幼改变细胞形态学对于临床诊断的意义65/69此病人特点：