ANCA相关小血管炎的研究和治疗进展

血管(Guan)炎血管壁炎症和纤维素样坏死第一页，共一百一十八页。

Vasculitis以血管壁炎症和纤维素样坏死为主要特征的临床病理综合征是一组疾病不同直径的各种血管均可受累(Lei)

可为局限性，也可以是系统性原发性、继发性第二页，共一百一十八页。系统性血管炎命名分(Fen)类（ChapelHill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192第三页，共一百一十八页。第四页，共一百一十八页。LargevesselvasculitisGiantcell(temporal)arteritis主动脉及其主要分支肉芽肿性动脉炎，经常累及颞动脉发病年龄50岁以上多并有风湿性多肌痛Takayasuarteritis主动脉及其主要分支肉芽肿炎症通常小于50岁第五页，共一百一十八页。MediumsizedvesselvasculitisPolyarteritis中等动脉坏死性改变，无肾小球肾nodosa炎，无小动脉、毛细血管、小静脉受累。受累。Kawasaki大中小动脉受累Disease伴粘膜淋巴结综合征(Zheng)冠脉受累常见多见于儿童第六页，共一百一十八页。SmallvesselvasculitisWG 呼吸道肉芽肿炎症，小中血管坏死(Si)性血管炎肾炎常见CSS 呼吸道嗜酸细胞肉芽肿，小中血管坏死性血管管炎常伴哮喘和嗜酸细胞增多MPA 小血管坏死性炎症，无免疫复合物沉积肾炎非常常见，肺毛细血管经常受累过敏性紫癜 以IgA沉积为主的小血管炎常累及皮肤、肠道、肾小球和关节原发性冷球蛋白伴冷球蛋白沉积的血管炎，冷血症性血管炎球蛋白血症常累及皮肤和肾脏皮肤白细胞碎裂孤立的皮肤白细胞碎裂性血管炎性血管炎无系统性血管炎和肾炎表现第七页，共一百一十八页。ChapelHill血管炎分类中(Zhong)

ANCA相关小血管炎的特点多动脉炎（polyarteritis）多血管炎（polyangiitis）小血管指微小动脉，毛细血管和微小静脉结节性多动脉炎与MPA的关系：只要有小血管受累，一律诊断为MPA结节性多动脉炎与ANCA无关第八页，共一百一十八页。由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称(Cheng)为

ANCA相关性小血管炎ANCA相关性小血管炎第九页，共一百一十八页。ANCA靶抗原(Yuan)及临床意义蛋白酶3（PR3)：韦格纳肉芽肿病髓过氧化物酶（MPO)：显微镜下型多血管炎第十页，共一百一十八页。内(Nei)容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展研究进展治疗进展第十一页，共一百一十八页。ANCA相关(Guan)小血管炎我国发病率不清80年代认识不足90年代后期逐年增加本科室近3年诊断600例XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62.WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405认识水平提高方法学的改进第十二页，共一百一十八页。发病情(Qing)况-1法国1093515人参与调查患病率MPA25.1/pmpWG23.7/pmpCSS10.7/pmp西班牙13年回顾分析WG：年发病率2.95/pmpMPA：年发病率7.91/pmp第十三页，共一百一十八页。发病情(Qing)况-2西方国家最常见的自身免疫性疾病之一发病率仅次于类风湿性关节炎我国不少见我院肾内科近3年诊断20余例近年来发病率增加ANCA老年病人肾活检发病率亦增加第十四页，共一百一十八页。我国(Guo)ANCA相关小血管炎的特点疾病构成WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）

CSS:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原84%识别MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1)XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727第十五页，共一百一十八页。WG:89cases（ACR＋ChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)

cANCA/PR3:34/89(38.2%)WG：MPOvs.PR3Anti-MPO(+)肾脏慢(Man)性病变的程度重Chenetal.

KidneyInt

2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45第十六页，共一百一十八页。我国ANCA相关小血(Xue)管炎的特点误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6（3-1460）天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

第十七页，共一百一十八页。肺脏(Zang)受累的原发性小血管炎的诊断和治疗

中华结核和呼吸感染1999年第6期第22卷

本文报道的13例患者在入院时误诊为其它疾病者共12例，误诊率高达92%。原发性小血管炎肺部受累的影像学表现多种多样，尤其WG或MPA可同时出现发热或WBC升高，更增加了诊断的难度，MPA中即有5例误诊为肺部感染。在发生急性肾功能衰竭的5例MPA中，有3例在肾功能严重损害出现前即出现了呼吸系统症状。另有2例在肾功能衰竭后出现肺部损害，表现为反复小量咯血及呼吸困难，且都出现了I型呼吸衰竭，1例曾考虑为尿毒症所致的急性肺水肿。这些患者经反复抗感染治疗或其它处理措施均无效，在考虑为小血管炎的肺脏表现后，经MP、CTX冲击，1例还同时进行血浆置换，咯血迅速消失，胸片亦明显吸收好转，血气基本恢复正常，从而确定为小血管炎的肺部损害。第十八页，共一百一十八页。提示我们以咯(Ka)血为表现的“肺部感染”，在抗生素治疗无效的情况下，尤其是同时有尿常规(血尿、蛋白尿)异常的患者，应注意除外原发性小血管炎，及时送检ANCA，必要时进行肾活检以明确诊断。在已确诊为原发性小血管炎的患者，若出现肺部症状(如咯(Ka)血、呼吸困难等)，应考虑到小血管炎肺部损害的可能。从我们所进行的2例透壁肺活检病理来看，由于透壁肺活检所取肺组织少，对于小血管炎的肺损害诊断价值不大，但提示患者有肺泡出血及肺间质病变。必要时为确诊可进行开胸肺活检。第十九页，共一百一十八页。另有3例分别误诊为系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎及Goodpasture综合征，经肾活检等辅助检查（ANA、抗肾小球基底膜抗体等）除外了有关诊断。误诊为肿瘤及结核的WG共5例，均经病理活检明确诊断，其中误诊为结核的1例WG在外院曾行(Xing)鼻粘膜、上颌窦及前列腺活检，误诊为结核结节，而经我院病理科重阅病理片后确诊为WG，说明了病理诊断对WG的重要性。第二十页，共一百一十八页。我国ANCA相(Xiang)关小血管炎误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维临床和病理表现熟悉诊断标准规范化的ANCA检测第二十一页，共一百一十八页。内(Nei)容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展研究进展治疗进展第二十二页，共一百一十八页。ANCA相关小(Xiao)血管炎的临床表现中老年非特异性表现发烧、乏力、体重下降多脏器受累实验室检查第二十三页，共一百一十八页。原发性小血(Xue)管炎主要临床表现（1）受累器官或症状占有肾脏病病人中比例（%）占所有病人中比例（%）发热肌肉痛皮肤表现（紫癜）（荨麻疹、水痘、片状出血）关节痛肺部表现（哮喘、肺出血、肺炎、气管塌陷）耳鼻喉表现肾脏和尿道（血尿/蛋白尿和肾功能不全，前列腺炎、梗阻，睾丸痛736969482169536610065574817305034672第二十四页，共一百一十八页。原发性小(Xiao)血管炎主要临床表现（2）受累器官或症状占有肾脏病病人中比例（%）占所有病人中比例（%）神经系统外周神经痛中枢神经表现胃肠道表现（口腔溃疡、消化道出血、肠溃疡/梗死）心血管表现（主动脉瓣关闭不全、外周坏疽）眼（色素膜炎、视网膜病、一过性失盲、眼球突出）52145243203325112535225第二十五页，共一百一十八页。肺(Fei)受累的表现90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿第二十六页，共一百一十八页。小血管(Guan)炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF免疫病理和电镜Pauci-immune?光镜襻坏死新月体形成病变不平行第二十七页，共一百一十八页。小血管炎(Yan)肾损害病理检查免疫病理和电镜—微量或阴性光镜肾小球节段性毛细血管袢纤维素样坏死新月体性肾炎 多新旧不等肾小动脉10%-50%可有肾小球外小动脉纤维素样坏死，部分可有中等动脉受累肾间质-小管炎症，偶件肉芽肿样病变偶见髓质小管周围炎第二十八页，共一百一十八页。局灶节(Jie)段纤维素样坏死第二十九页，共一百一十八页。肉芽肿(Zhong)形成第三十页，共一百一十八页。新(Xin)月体形成第三十一页，共一百一十八页。肾脏小动脉纤维(Wei)素样坏死第三十二页，共一百一十八页。中等动脉纤(Xian)维素样坏死（肾脏弓状动脉和小叶间动脉）第三十三页，共一百一十八页。小管间质(Zhi)炎第三十四页，共一百一十八页。头颈部受累的表(Biao)现多数病人可分别受累，问诊眼“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳：中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄第三十五页，共一百一十八页。其他脏(Zang)器受累外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎第三十六页，共一百一十八页。皮肤，肌肉和外(Wai)周神经受累第三十七页，共一百一十八页。实验室(Shi)检查一般指标ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常特异性指标-ANCA诊断，指导治疗，判断复发IIF联合抗原特异性ELISA第三十八页，共一百一十八页。抗中性粒细(Xi)胞胞浆抗体

（Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA）1982年由Davies首先报道重要的ANCA靶抗原MPO 1988PR3 1989第三十九页，共一百一十八页。ANCA检测(Ce)方法IIF法cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特异性ELISA法抗PR3抗体--WG抗MPO抗体--MPA第四十页，共一百一十八页。IIFstainingpatternsofANCAandANA第四十一页，共一百一十八页。ANCA检测应注意的(De)问题不应单独应用IIF法诊断小血管炎pANCA特异性差，还可见于炎症性肠病，SLE，类风湿性关节炎，自身免疫性肝炎和部分感染性疾病非小血管炎的pANCA多不识别MPOpANCA/抗MPO抗体同时阳性，诊断MPA的特异性大于99%cANCA/抗PR3抗体同时阳性，诊断WG的特异性大于99%

Hagenetal.KidneyInt1988;53:743第四十二页，共一百一十八页。内(Nei)容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展诊断标准分类研究进展治疗进展第四十三页，共一百一十八页。诊(Zhen)断目前对ANCA相关小血管炎无统一的诊断标准均未加入ANCA第四十四页，共一百一十八页。原发性系统性小(Xiao)血管炎韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192第四十五页，共一百一十八页。美国1990年WG分类(Lei)诊断标准鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症

有2项阳性，即可诊断为WG

cANCA/抗PR3抗体阳性？第四十六页，共一百一十八页。1990年美国(Guo)PAN及MPA诊断标准体重下降≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）第四十七页，共一百一十八页。变应性肉芽(Ya)肿性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断第四十八页，共一百一十八页。如何诊断ANCA相关小血(Xue)管炎？临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准？病理学证据：金标准ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%综合分析，一元论？第四十九页，共一百一十八页。临床上需要注意(Yi)的几个问题？只有pauci-immune才是ANCA相关小血管炎？ANCA阳性才能诊断小血管炎？ANCA仅用于诊断原发性小血管炎？第五十页，共一百一十八页。ANCA阳性小血管炎肾脏(Zang)免疫病理多数为阴性8/40（20%）：免疫球蛋白沉积（≥++）有免疫沉积：蛋白尿多荧光强度ANCA阳性率0+90%1+80%2+50%3+30%4+＜10%YuF,etal.Nephrology2007;12(1):74-80FalkRJ,etal.TheKidney.2002;pp1314

第五十一页，共一百一十八页。需要(Yao)注意的几个问题？只有pauci-immune才是ANCA相关小血管炎？ANCA阳性才能诊断小血管炎？ANCA仅用于诊断原发性小血管炎？第五十二页，共一百一十八页。小血(Xue)管炎韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192血管壁炎症和纤维素样坏死为金标准第五十三页，共一百一十八页。董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺(Xian)炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎

ANCA阴性应用激素前胃镜检查为食道炎、胃炎应用强的松后2.5个月复查胃镜正常陈旻等。中华肾脏病杂志2002;18(3):230-231第五十四页，共一百一十八页。需要注意的几(Ji)个问题？只有pauci-immune才是ANCA相关小血管炎？ANCA阳性才能诊断小血管炎？ANCA仅用于诊断原发性小血管炎？第五十五页，共一百一十八页。已知的ANCA靶(Ba)抗原嗜天青颗粒特异性颗粒胞浆弹力蛋白酶（HLE）组蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青杀素（AZU）髓过氧化物酶（MPO）杀菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳铁蛋白（LF）溶菌酶烯醇酶第五十六页，共一百一十八页。其(Qi)它ANCA阳性疾病SLE慢性肺部炎症性疾病炎症性肠病自身免疫性肝炎第五十七页，共一百一十八页。SLE-ANCA（北大(Da)医院）21/95（22%）为单纯IIF-ANCA阳性抗原特异性ELISA法59/95（62.1%）抗组蛋白酶G抗体阳性8/95（8.4%）抗乳铁蛋白抗体阳性仅1例抗BPI抗体阳性无1例识别MPO、PR3和弹力蛋白酶SLE患者不仅有ANA，也有ANCA，而且其ANCA靶抗原不同于原发性小血管炎Zhaoetal.NephrolDialTransplant1998;13:2821-2824.赵明辉等中华内科杂志1998；37：829-832罗婷等中华皮肤科杂志1999；32：20-21

第五十八页，共一百一十八页。慢性(Xing)肺部炎症性(Xing)疾病BPI-ANCA阳性囊性纤维化（cysticfibrosis）BPI-ANCA滴度与肺功能进展关系密切支气管扩张症（bronchiectasis）弥漫性全小支气管炎（diffusepanbronchiolitis,DPB合并长期慢性绿脓杆菌感染者阳性率及抗体滴度高Zhaoetal.QJMed1996;89:259-265Mahadevaetal.Chest1997;112:1699-1701Mahadevaetal.ClinExpImmunol1999;117:561-567孙奇志等中国实用内科学2001；21（9）：529-530第五十九页，共一百一十八页。炎症性(Xing)肠病ANCA多为P-ANCA阳性者黏膜血管炎发生率高（78.95%vs37.04%）采用5种已知ANCA靶抗原检测，均非主要Westernblot:48.28%血清识别不同的未知的蛋白条带,其中识别47kD者居多新抗原分离纯化色谱层析，免疫生化，氨基酸测序47kD蛋白---烯醇酶（-enolase）57kD蛋白—催化酶（catalase）

RoozendaalCetal.ClinExpImmunol1998;112:10-16刘新光等

中华内科杂志1999；38（7）：451-454第六十页，共一百一十八页。ANCA阴性小血管(Guan)炎ANCA对MPA，WG和CSS的敏感性仅50%-90%病理检查可见小血管炎，小血管的纤维素样坏死治疗同ANCA阳性小血管炎第六十一页，共一百一十八页。分类诊断(Duan)流程-小血管炎CaseswithaclinicaldiagnosisofPSVFulfilsACRorLanhamcriteriaforCSSCSSyesnoHistologycompatiblewithCHCCWGHistologycompatiblewithCHCCMPA+WGsurrogatemarkersNohistology,WGsurrogatemarkerspresentAND+veserologyforPR3/MPO12345WGnononoyesyesyesnoWattsR,etal.AnnRheumDis2007;66(2):222-7第六十二页，共一百一十八页。分类诊断流程-小血(Xue)管炎Histologycompatiblewithsmallvesselvasculitis.NoWGsurrogatemarkers.MPAyesnoNohistology.NoWGsurrogatemarkers.SurrogatemarkersforrenalvasculitisAND+veserologyforPR3/MPOIncludesrenallimitedvasculitisHistologycompatiblewithCHCCcPANorangiographicfeaturestypicalofcPANunclassifiable6789cPANnononoyesyesWattsR,etal.AnnRheumDis2007;66(2):222-7第六十三页，共一百一十八页。内(Nei)容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展研究进展治疗进展第六十四页，共一百一十八页。研(Yan)究抗MPO抗体的模型？MPO免疫Mpo-/-小鼠抗MPO抗体和脾细胞→Rag2-/-小鼠Pauci-immuneCrGN补体旁路途径参与发病机制药物诱发的血管炎：丙基硫氧嘧啶（PTU）抗MPO抗体：致病性？XiaoH,etal.JClinInvest2002;19(7):955-963XiaoH,etal.AmJPathol2007;170(1):52-64HuugenD,etal.KidneyInt2007;71:646-54DolmanKM,etal.Lancet

1993;342:651–2第六十五页，共一百一十八页。药物引(Yin)起的ANCA阳性性血管炎及其靶抗原常见药物丙基硫氧嘧啶（PTU）肼苯哒嗪普鲁卡因酰胺其它临床表现类似系统性小血管炎靶抗原？第六十六页，共一百一十八页。何xx，F/20，甲亢2年余，应用PTU治疗，6个月前发现贫血Hb9.9g/L,5个月前心慌、突眼加重，PTU加量至(Zhi)300mg/d，后出现关节痛、皮疹。2个月前发烧，咳嗽、咯血，血尿和蛋白尿，Hb最低为3.5g/L，不能走动。后出现“眼红”，耳堵、听力下降。发病以来体重下降4kg2002-12-12入院2002-12-8第六十七页，共一百一十八页。2002-12-11，入院前(Qian)1天第六十八页，共一百一十八页。肾活检：局灶坏死性新月体(Ti)肾炎第六十九页，共一百一十八页。第七十页，共一百一十八页。2002-12-13，入院后(Hou)1天2002-12-16，入院后4天第七十一页，共一百一十八页。李x，F/76，PTU引起的ANCA阳性血管炎，肺间质(Zhi)纤维化。治疗前后CT的变化第七十二页，共一百一十八页。治疗前后肺通气功能的(De)变化（1个月）治疗前治疗后静息PO2（mmHg）51.476.8限制性通气功能障碍+-弥散功能DLCOSB30.2%49.5%第七十三页，共一百一十八页。PTU-诱发的ANCA阳性血管(Guan)炎甲亢：ANCA（-）MMI不诱发ANCAPTU可诱发ANCA发生率达到22.6%27.3%出现血管炎分组NoIIF-ANCA(%)未治疗组341（2.9%）PTU6214（22.6%）MMI770PTU+MMI437（16.2%）Total21622（10.2%）GaoY,etal.

EndocrRes

2004;30:205-213第七十四页，共一百一十八页。研究血管炎(Yan)和抗MPO抗体产生的“模型”服用PTU治疗的患者ANCA阳性无血管炎ANCA阳性有血管炎治疗后缓解原发性ANCA相关小血管炎收集了67例ANCA阳性患者27例：有血管炎40例：无血管炎第七十五页，共一百一十八页。ANCA相关小血管(Guan)炎发病机制探讨抗MPO抗体的免疫学特性抗原决定簇抗体的滴度抗体的亚型抗体的亲和力发生小血管炎的危险因素抗体对MPO酶功能的影响第七十六页，共一百一十八页。服用PTU治疗的患(Huan)者ANCA阳性无血管炎ANCA阳性有血管炎治疗后缓解原发性ANCA相关小血管炎?收集了67例ANCA阳性患者27例：有血管炎40例：无血管炎研究血管炎和抗MPO抗体产生的“模型”第七十七页，共一百一十八页。PTU-ANCA与原发性(Xing)小血管炎ANCA的区别？PTU诱发的ANCA多克隆B细胞活化高滴度GaoY,etal.EndocrRes

2004;30(2):205-213GaoY,etal.IntImmunopharmacol2007;7(1):55-60第七十八页，共一百一十八页。PTU诱发(Fa)的抗MPO抗体与原发(Fa)性

小血管炎抗MPO抗体的区别抗原决定簇限局高滴度缓解期长期阳性低亲和力停药后迅速下降亚型缺乏IgG3亚型IgG4亚型迅速转阴YeH,etal.

ClinExpImmunol2004;138(1):179-182GaoY,etal.ClinImmunol2005;117(1):87-93GaoY,etal.ClinEndocrinol20072007;66(4):543-7第七十九页，共一百一十八页。ANCA阳性-小血管(Guan)炎：危险因素？服用PTU治疗的患者ANCA阳性无血管炎ANCA阳性有血管炎?治疗后缓解原发性ANCA相关小血管炎收集了67例ANCA阳性患者27例：有血管炎40例：无血管炎第八十页，共一百一十八页。无血管炎有血管炎P抗MPO抗体阳性率50%94.1%0.002抗MPO抗体滴度（lgT）2.540.663.620.290.001抗MPO抗体亲和力(aK,mol/L)0.14×1074.47×1070.001服用PTU的时间（月）48240.01抗内皮细胞抗体0/1010/11YeH,etal.

ClinExpImmunol

2005;142:116-119GaoY,etal.IntImmunopharmacol2007;7(1):55-60.Yuetal.

ClinExpImmunol

2005;139(3):569-574ANCA阳性患者发生小血管炎的(De)危险因素？AECA的出现与临床血管炎的发生密切相关缓解后1m：3/10第八十一页，共一百一十八页。PTU诱(You)发的血管炎—危险因素？PTU服药时间长抗MPO抗体滴度升高抗MPO抗体亲和力升高AECA的出现第八十二页，共一百一十八页。ANCA相关小血管炎发(Fa)病机制探讨抗MPO抗体的免疫学特性抗原决定簇抗体的滴度抗体的亚型抗体的亲和力发生小血管炎的危险因素抗体对MPO酶功能的影响第八十三页，共一百一十八页。PTU诱发的抗MPO抗体可抑制MPO氧化活性抗原决定簇临近酶(Mei)活性中心治疗甲亢的药物PTU和MMI均可抑制TPO只有PTU可抑制MPO氧化活性，MMI不能MMI浓度(μmol/L)MMI对MPO氧化活性的抑制率（%）PTU浓度(μmol/L)PTU对MPO酶氧化活性的抑制率(%)0.225.18±4.003.4044.20±1.750.439.32±4.106.8053.13±2.020.875.55±2.1113.6068.43±2.512.636.50±3.2157.4090.14±2.99Zhang,etal.ClinImmunol2007;122(2):187-193第八十四页，共一百一十八页。应用价(Jia)值临床血管炎：不同于原发性小血管炎首选停药不需要维持缓解？甲亢MMI、放射性碘、手术ANCA以及血管炎的发生机制ANCA的免疫学特性与血管炎病情相关AECA在血管炎发病中具有重要意义第八十五页，共一百一十八页。ZhaoMH,etal.KidneyInt2006;69:1477-1481第八十六页，共一百一十八页。内(Nei)容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展研究进展治疗进展第八十七页，共一百一十八页。治(Zhi)疗目前无循证医学资料欧洲多中心对照临床观察正在进行有肾脏受累的WG的治疗和预后资料未用激素和细胞毒药物者：1年内80%死亡单纯应用激素有效，将存活期延长0.5-1年激素联合CTX，5年存活率为80%激素联合CTX为治疗WG和MPA的基本方案第八十八页，共一百一十八页。WG的治疗及(Ji)预后-1不治疗或单用激素1年生存率20-50%CTX为基础的治疗8年生存率87%15年生存率64%CTX+激素缓解率85-90%，疗程1年复发率20-50%，多在停药1年内第八十九页，共一百一十八页。WG的治(Zhi)疗及预后-250%以上透析病人可脱离透析，病情稳定数年肾移植后，复发罕见血浆置换不改善预后，可用于：急性肾衰竭肺出血Anti-GBM阳性药物治疗无效第九十页，共一百一十八页。MPA的治疗及(Ji)预后预后不治疗，5年生存率15%激素治疗，5年生存率50%激素+细胞毒药物，5年生存率80%CTX最有效口服或静脉用药效果相当可使用甲强龙冲击治疗早期治疗是关键ESRD病情稳定者，仍需治疗6-12月第九十一页，共一百一十八页。CSS的(De)治疗及预后1年生存率90%3年生存率76%5年生存率62%肾衰竭占死亡原因的7%激素治疗有效，无效时可加用细胞毒药物第九十二页，共一百一十八页。ANCA相关小血管炎的治疗策(Ce)略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用第九十三页，共一百一十八页。诱导(Dao)治疗：糖皮质激素和CTX强的松剂量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d维持CTX口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解monthstoonetotwoyearsUpToDate一线治疗方案第九十四页，共一百一十八页。诱导缓(Huan)解治疗（初始治疗）维持缓解治疗复发治疗EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup第九十五页，共一百一十八页。诱导(Dao)缓解完成和正在进行的研究EUVAS--CYCLOPS研究（尚未正式发表）CTX：口服与静脉EUVAS--NORAM研究（2005）CTXvs.MTXEUVAS--MEPEX研究（尚未正式发表）MPvs,PEEUVAS--MYCYC研究（正在启动）MMFvs.CTX美国--WGET研究（2005）研究etanercept的疗效第九十六页，共一百一十八页。诱导缓解治疗(Liao)总结激素和CTX仍为一线方案不推荐单独使用激素静脉CTX可替代口服血浆置换有助于ARF患者脱离透析第九十七页，共一百一十八页。甲基(Ji)强的松龙（MP）冲击疗法肺出血活检见到小动脉壁和/或肾小球毛细血管袢纤维素样坏死新月体性肾小球肾炎MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8/d)X3,1-3个疗程注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征方案第九十八页，共一百一十八页。血浆置换疗(Liao)法（PE）与激素联合CTX相比，PE治疗无肺出血的小血管炎并无额外益处肺大出血时PE常能迅速止血方案置换液首选新鲜冰冻血浆（可补充凝血因子）每次2-4升一般3次为1疗程第九十九页，共一百一十八页。口服糖皮质激素(Su)和CTX强的松剂量：1mg/kg·dX4-6周后减量10-15mg/d维持0.5-1年CTX口服：2-3mg/kg·d静脉点滴较口服用药副作用少，维持时间长首次0.4g，以后0.6-0.8g/次根据病情，第1个月内可应用1-4次，以后每月1次，半年后每3个月1次总量8~10g/年第一百页，共一百一十八页。其它细胞(Bao)毒药物硫唑嘌呤可用于维持治疗1-2mg/kg·d可应用0.5-1.0年霉酚酸酯(MMF)多用于维持治疗1.5-2.0g半年,0.75-1.0g半年副