社区糖尿病管理适宜技术200904

社区2型糖尿病病例管理技术

中国社区卫生协会2009年04月社区慢性病病例管理的动身点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不宜将家庭医生培育成糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危急因素的发生。对已有危急因素的居民，通过进行健康教化和行为干预，督促其变更不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是依据时机供应适宜的预防性照看；四、是改善病人的就医遵医行为。人体血糖的调整降糖激素胰岛素抑制糖吸取促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素胰高血糖素皮质激素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸取胰岛素增敏剂糖尿病的损害近期干脆酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变社区2型糖尿病病例管理初诊流程图社区2型糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发觉规范治疗削减并发症

评估危急状况和体征检查看：有意识变更吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等状况时，须在紧急处理后马上转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状/体征出现异样，须在紧急处理后马上转诊。评估（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民须要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖≥16.7mmol/L（随机血糖≥20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后马上转诊假如2.8mmol/L≤空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L≤随机血糖<20mmol/L），接着以下步骤留意：对空腹血糖连续三次限制满足的患者，可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，应依据血糖限制不满足的患者分类类别进行处理。若餐后血糖限制满足，则依据血糖限制满足的患者分类类别进行管理。评估（2）询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足难过、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床状况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育熬炼、饮食、睡眠、心理状态评估（3）检查一般状况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声／X线检查等建立健康档案，填写记录表个人一般状况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表依据中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写分类依据血糖状况，将居民分为两大类：血糖较志向：空腹血糖<7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物不良反应和并发症出现血糖正常，有药物不良反应血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异样血糖较差：空腹血糖≥7mmol/L血糖异样，无药物不良反应和并发症出现血糖异样，有药物不良反应血糖异样，有新的并发症出现或并发症出现异样处理（1）分别对待，特性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理处理（2）未被确诊为糖尿病的居民2.8mmol/l≤空腹血糖<6.1mmol/l告知居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危急性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。空腹血糖≥7.0mmol/l去除可能引起血糖上升的缘由三天后复查转诊与随访处理（3）既往确诊为糖尿病的居民血糖限制满足确认是否有药物不良反应是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异样血糖限制不满足是否规律服药是否存在药物不良反应是否出现新的并发症或原有并发症出现异样处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的其次种药物2周时随访；处理（5）患者未规律服药药物不良反应大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍旧未达到限制目标——转诊2周内随访。常常遗忘或担忧药物的不良反应说明说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。处理（6）出现新并发症或并发症出现异样转诊在2周内随访依据上级医院的治疗看法进行病例管理缘由难以说明转诊2周内随访处理（7）——其他合并症处理依据相关疾病诊疗规范管理告知与教化告知参与病例管理花费少且危急性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危急因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。有针对性的健康教化，提出改进看法制定个体化治疗目标，依据治疗目标对患者进行生活方式教化及指导告知患者糖尿病并发症的危急性处理（8）糖尿病教化：什么是糖尿病及严格限制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危急性，特殊是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律熬炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括运用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要赐予特殊的留意处理（9）特殊留意其他疾病可使血糖限制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物运用间的平衡避开过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应马上到医院就诊处理（10）自我监测血糖全部糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖限制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到限制。尿糖和酮体的限制目标均为阴性第三节处理告知患者如有下列异样须马上复诊意识变更，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等状况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊社区糖尿病病例管理

糖尿病的药物治疗初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先接受胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂磺脲类留意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名商品名用法格列苯脲优降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至2.5～5毫克/日格列齐特达美康80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至80～240毫克/日格列吡嗪美吡达推荐剂量为5～20mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.5～5mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮糖适平推荐剂量为15～120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲亚莫利、伊瑞1mg起，逐渐调整。日剂量在1～6mg，每日一次初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先接受胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂2.格列奈类 化学名商品名用法瑞格列奈诺和龙0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前0～30分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先接受胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂3.α-糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起，在1～2周内增至100mg3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先接受非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危急因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名商品名用法注意事项二甲双胍格华止、美迪康、降糖片0.25～0.85/次，每日2～3次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先接受非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危急因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2.格列酮类 化学名商品名用法罗格列酮文迪雅起始剂量每日4mg,1～2次口服，经12周治疗空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先接受非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危急因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3.α-糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起，在1～2周内增至100mg3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日联合用药经过饮食限制运动单独运用一类药物血糖限制不满足应当实行两种不同机制的药物联合运用与胰岛素联合运用可接受胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素空腹血糖限制不满足，餐后血糖尚可的患者：正规口服药物+中效胰岛素1次/晚空腹、餐后血糖均不能满足限制的患者正规口服药物+长效胰岛素1次/日正规口服药物+中效胰岛素2次/日社区糖尿病病例管理

糖尿病的双向转诊转诊原则确保患者的平安和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：马上查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl马上查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时爱护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：马上查血糖：通常血糖水平在22—33mmol/L（400～600mg/dl）马上查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时爱护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：马上查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断轻者赐予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般状况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列状况之一者应向上级医院转诊空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢难过，感觉异样和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异样或难过。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的状况。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般状况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列状况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满足。血糖限制平稳的患者，再度出现血糖上升并难以限制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能说明或处理的不良反应。转入（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列状况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床状况已限制稳定血糖的测量血糖的测量目的：方法：干化学法（指血血糖、快速血糖）葡萄糖氧化酶法优点：精确随时快速（指法）血糖测量方法将指尖充分清洁并擦的取血笔快速刺入手指。将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上，将有血滴的试纸放在仪器中，按动读数按钮（有些仪器自动读取）。读取屏幕显示数值。快速血糖仪的维护清洁，每次用完之后须要将仪器擦拭干净。长期不用须将电池取出。具体要求可参阅血糖仪的说明书。糖尿病非药物治疗三大行为危急因素——吸烟——《中国慢性病报告》2006.5三大行为危急因素——缺乏体力活动——《中国慢性病报告》2006.5三大行为危急因素——膳食不合理——《中国慢性病报告》2006.5三大行为危急因素——膳食不合理——《中国慢性病报告》2006.5超重和肥胖患病率的变更

高胆固醇血症年龄标化患病率（35-59岁人群）民以食为天优良膳食养分健康色香味养分素碳水化合物脂类蛋白质维生素矿物质限制总热量的摄入日须要量——2400kcal/24h能量产生碳水化合物——4kcal/g蛋白质——4kcal/g脂类——9kcal/g一大碗：500ml>500g蛋白？脂肪？糖？建议饮食结构谷类为主300~500g／天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上供应纤维、Ｂ族维生素总脂肪＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%蛋白日常膳食多吃簇新蔬菜和水果米、面类食物豆类及豆制品奶类肉、禽类蛋类鱼类食用油宗旨是平衡膳食，合理养分，促进健康合理的膳食结构应当是什么个体平衡膳食指导－中国居民平衡膳食宝塔合理安排三餐糖尿病饮食留意事项糖尿病患者限制饮食的目的：订正代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并发症病情运动药物饮食在原热卡须要基础上削减：肥胖者多数能耐受削减500-600kcal/d的饮食BMI≥30kg/m2者，可酌情赐予1000kcal/d的低热卡饮食。劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息状态（如卧床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日热能供应量（kcal/kg标准体重）体重限制志向体重计算：标准体重(kg)＝身高(cm)－105；志向体重＝标准体重±10％；肥胖——超过标准体重20％消瘦——低于标准体重80％BMI<24kg/m²；腰围男性<85cm（相当于2尺6寸）女性<80cm（相当于2尺4寸）限制体重的目的肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血压上升肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危急因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危急因素增加减轻胰岛素反抗良好限制血糖改善脂代谢合理调整血压减重措施及目标介于24<BMI<27.9kg/m²者限制饮食增加体力活动BMI≥28kg/m²限制饮食增加体力活动在医生指导下用减肥药物（不是保健品）协助治疗减重速度及减重量因人而异，以每周0.5～1kg为宜初步减重不要超过原体重的15%运动运动方式一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好运动频度1、3、5、7法按部就班持之以恒量力而行平安第一运动的作用增加胰岛素敏感性帮助减轻体重增加患者的体力和心肺功能促进身心健康下列状况不适宜运动冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病糖尿病严峻神经病变足部溃疡急性代谢并发症期血糖限制很差糖尿病患者在进行熬炼时应留意避开在过冷或过热环境中运动。保证药物—食物—运动平衡用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。戒烟吸烟可使血压短暂性上升，重要的是，吸烟是脑卒中、冠心病的重要危急因素。所以，高血压和糖尿病患者应戒烟，以降低心血管病危急因素的水平。保持良好的心理状态长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其它一些慢性病的重要缘由之一空腹血糖受损人群干预目标一般要求：主食削减2～3两/日；运动增加150分钟/周；体重削减5%～7%。变更生活方式的目标是：使BMI达到或接近24，或体重至少削减5%～7%至少削减每日总热量400～500cal。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。体力活动增加到250～300分钟/周糖尿病患者足部护理糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要缘由之一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。全部足部的损伤均有潜在危急，社区非传染性慢性病病例管理

好用技能

社区医生健康教化技巧非药物治疗的尴尬境况

(探讨指导非药物治疗时的亲身感受)非药物疗法特别重要、有效、省钱大部分医生已经了解有关学问很多医生不愿指导病人，认为门诊非药物指导很烦，而且对病人影响不大很多病人依从性差，难以长久这种尴尬局面是怎么造成的呢？医生病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人沟通？病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如不说？缺乏简便、好用的工具和量化标准，说明起来太麻烦？运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些事情应由其他专业人士负责？病人得不到医生的具体指导？医生的看法不好？非药物治疗可操作性差，不易坚持？接受现实、转变观念现实：没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式不易变更；病人须要可操作性强的健康指导；缺少膳食、运动等专业门诊。错误观念我对病人进行了健康教化，大部分病人应当依从并保持，否则还不如不说。病人的健康是医生给与的。接受现实、转变观念转变观念医生应询问病人的有关生活习惯简短、明确的健康指导是医生的职责是否依据健康的生活方式生活是病人的选择接受现实、转变观念降低期望值：假如我们的指导能引起部分病人对不良生活方式的关注，或者有1~2%的病人依从，累积起来数量就相当可观了。北京县以上医院医生28000人，假设他们每天看10个病人，其中有1%的病人依从性好，每年28000人×10人×200天×0.01=560000人临床医生应当驾驭沟通技巧，保