临床危急心电图的识别课件

本文格式为Word版，下载可任意编辑——临床危急心电图的识别课件临床危急心电图的识别2022年11月危急值定义危急值指检查结果与正常参考范围偏离较大说明患者可能正处于生命危害的边缘状态此时假设临床医生能实时得到检验信息急速赋予患者有效的干预措施或治疗可能挽救患者的生命否那么就可能展现严重后果失去最正确抢救时机甚至危及生命常见心电图危急值工程1心室扑动哆嗦2室性心动过速3多源性RonT型室性早搏4频发室性早搏并QT间期延长5预激综合征伴快速心室率心房哆嗦6心室率大于180次分的心动过速7二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞8心室率小于40次分的心动过缓9大于3秒的停搏10低钾或髙钾心电图表现11心肌缺血心肌损伤心肌梗死正常心电图简化的心脏解剖及传导系统X2X室性早搏偶发单源性室性早搏频发单源性室性早搏呈二联律频发多源室性早搏多源性频发室性早搏连发室性早搏短阵室性心动过速连续三次以上早搏RonT现象室性心动过速发作前发作中发作后室上速分类一常见型1房室顺向型环行折返性的心动过速发生率402房室结折返性心动过速发生率50二分外见型发生率101房室结折返性心动过速不典型性2不休止型交界区反复性心动过速由一条慢径路参与的环行运动3房室结自律性增高心动过速4窦房结折返性心动过速5房内折返性及自律性增高房性心动过速心房扑动心房哆嗦心房哆嗦心房哆嗦atrialfibrillationAf简称房颤是最常见的心律失常之一是由心房主导折返环引起大量小折返环导致的房律紊乱房颤的心电图心律十足不整齐PP间期十足不齐在f波不显或由于心室率过快f波查看不清时可结合P波消散而作出此诊断看不到正常的心房波P波消散代之以大小不等形态不同的f波以V1aVF导联为明显房颤发作频率包括心房频率和心室频率一般心房频率超过350次分心室频率根据传导处境可快可慢慢的有70次分快的可以达成200次分但是房颤的发作频率跟患者有无服用药物有无甲亢等有紧密关系心房扑动1各导联的p波消散代之以大小形态一致节律规矩快速的连续锯齿样扑动波又称F波频率为250350次分F波多在v1IIIIIavF导联中明显可见F波之间紧密贯穿两肢对称2QRS波群呈室上性有时QRS波群增宽并畸形3FR间期常相等或略有不等但当伴有隐匿性房室传导房室传导阻滞房室分开时FR间期不等4心房扑动时心房冲动极快但房室交界区的正常不应期相对较长因此不是全体的心房冲动都能下传到心室因而可产生间隔规矩的片面传导或间隔不规矩的传导常呈213141或不同比例的房室传导使心室率不规矩心室扑动1无正常的QRST波群代之以连续快速而相对规矩的大振幅波动2扑动波频率达200250次min心室扑动常为一过性如未能实时恢复正常便会急速转为心室哆嗦心室哆嗦心室哆嗦往往是心脏停跳前的短暂征象心脏完全失去排血功能是最严重的心律失常1QRST波群完全消散展现大小不等极不匀齐的低小波2频率达200500次min最初的哆嗦波常较粗大以后逐步变小如抢救无效最终将变为等电位线示心脏电活动中断预激综合征V1V2V6预激综合征一房室旁道心电图pr间期实质上是p间期缩短至012秒以下大多为010秒qrs时限延长达011秒以上qrs波群起始部粗钝与其余片面形成顿挫即所谓预激继发性stt波变更上述心电图变更尚有分为ab两型的a型的预激波和qrs波群在v1导联均向上而b型v1导联的预激波和qrs波群的主波那么均向下前者提示左室或右室后底部心肌预激而后者提示右室前侧壁心肌预肌二房结房希旁道pr间期少于012秒大多在010秒qrs波群正常无预激波这种心电图表现又称为短pr综合征三结室束室连接pr间期正常qrs波群增宽有预激波50sec30sec二度二型房室传导阻滞二度一型房室传导阻滞三度房室传导阻滞III度阻滞心电图4055mmolL55mmolL35mmolL75mmolL血钾奇怪心电图表现体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关血钾浓度增高对心肌有抑制作用心律缓慢展现心律失常如室性早搏房室传导阻滞心室哆嗦以至心搏骤停于舒张期血钾浓度过低亦可产生心律失常早期展现心率增快房性或室性早搏以后展现多源性或室心动过速严重者展现心室扑动心室哆嗦以至心搏骤停于收缩期高钾血症血钾55mmolL时T波高耸而尖基底较窄V5V6V3V4V1V2aVRaVLaVF高钾血症血钾7580mmolL时P波消散QRS波变形血钾达10mmolL时QRS波增宽室性心动过速高钾血症血钾进一步升高ST段与T波融合T波增宽与QRS波形正弦波结果展现心室纤颤室性心动过速心室纤颤低钾血症血钾30mmolL时可展现心动过速T波平坦倒置展现u波或u波明显ST段下降血钾进一步降低可展现多源性或室性心动过速严重者亦可展现心室扑动或哆嗦心跳骤停aVRaVLaVFV1V3V5V6QTc074尖端扭转型室性心动过速奎尼丁所致尖端扭转性室速转变为室颤尖端扭转性室速持续发作洋地黄作用在R波直立的导联可见T波倒置ST段斜行压低呈鱼钩状QT间期缩短PR段可延长至025secV5心肌缺血损伤和梗死心肌缺血心肌缺血时除发生T波变更外还主要表现为ST段的变更或T波和ST段的同时变更心电图特征ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移下移的ST段与R波的夹角90oJ缺血型J波缺血型J波缺血性J波是近年提出的一种心肌缺血超急性期的心电图表现可在多种临床处境下展现提示恶性心律失常和心脏性猝死的倾向实时识别和诊断缺血性J波有助于及早诊断和干预严重的心肌缺血降低心脏性猝死的发生率J波形态缺血性J波的形态与其它J波如早期复极综合征表现为拱顶状或驼峰状位于R波的降支或终末幅度01mV宽度20msJ波展现的时间可以在心肌急性缺血发作的同时或之后较短的时间内展现多数患者由于缺血性J波持续时间较短常引起漏诊但在片面病例缺血性J波可持续数小时甚至更长缺血型J波J波的极向J波是存在于QRS和T环之间的一个附加环其空间平均向量指向前下稍偏左因此除aVR导联有时包括V1导联外J波在其他导联均为直立J波展现的导联顾名思义缺血性J波的病因是心肌缺血因此缺血性J波展现的导联与缺血的部位相对应也由于J波平均向量指向左前下所以在下壁IIIIIaVF和左胸前导联V3V6更加明显J波的心电图类型缺血性J波可单独展现也可与其他缺血性心电图变更同时展现心肌损伤随着缺血时间进一步延长缺血程度进一步加重而展现心肌损伤在心电图上展现相应的变更心电图特征主要为ST段的偏移心内膜面或对侧心肌损伤时面向损伤区导联的ST段平直压低心外膜面心肌损伤时面向损伤区导联的ST段抬高墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄多伴有多支冠脉血管病变前壁心肌梗死多见预后差死亡率高严重心律失常多泵衰竭左心功能不全多巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高最明显的导联R波振幅增大ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度增宽QRS波ST段T波形成单个三角形常见于心肌梗死超急性期急性严重心肌缺血易发生室颤猝死及泵衰竭心肌梗死心电图特征1在R波向量本来就偏小的导联V1V2V3呈QS波2在原来呈负向波Q的导联Q波增宽003sec3R波减小QR14Q14RQ004sec心肌缺血损伤和梗死的蜕变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血结合以下心电图查看蜕变过程心肌梗死的蜕变过程变化曲线ST段急性期数开至数周近期数月阵旧期数年Q波T波早期数分至数小时ECG波形急性后下壁心肌梗死A急性心肌梗死发生后1haVFV1V2V3V5急性后下壁心肌梗死B心肌梗死发生后24haVFV1V2V3V5急性后下壁心肌梗死C心肌梗死发生后3waVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死A急性心肌梗死发生后1haVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死B心肌梗死发生后24haVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死C心肌梗死发生后3waVFV1V2V3V5急性前壁心肌梗死A急性心肌梗死发生后1hV1V2V3V5急性前壁心肌梗死B心肌梗死发生后24hV1V2V3V5急性前壁心肌梗死C心肌梗死发生后10dV1V2V3V5非ST段抬高型心肌梗死的图形蜕变过程正常心肌梗死V4V4V4心电图变更ST段压低展现深而对称的负向的T波R波降低和T波倒置非ST段抬高型心肌梗死A急性心肌梗死发生后1hV1V2V4V5V6非ST段抬高型心肌梗死B心肌梗死发生后24hV1V2V4V5V6非ST段抬高型心肌梗死C心肌梗死发生后1wV1V2V4V5V6非ST段抬高型心肌梗死A急性心肌梗死发生前V1V2V4V6多支病变ST下降的AMI心电图描记于胸痛1hV2V6导联ST段下斜形下降015060mVU波倒置冠状动脉造影前降支中段狭窄90旋绕支狭窄70右冠正常男性51岁冠心病三支病变前降支狭窄8090旋支狭窄90右冠状动脉中度狭窄95图A记录于前降支完全闭塞时V2V3导联ST段抬高T波增大QRS时间120ms图B记录于前降支再通以后STT恢复原状QRS时间009s陈旧性下壁心肌梗死男性64岁冠心病AMI第3h左前降支近段狭窄95V1V2展现小q波呈qrS型aVLV1V5导联ST段呈损伤型抬高010070mV对应的aVF导联ST段下降010020mV猝死预警的心电图变更1重视aVR导联的诊断价值新近一些学者强调aVR导联对AMI和心肌缺血的诊断价值心绞痛发作时IV4V6导联ST段压低而aVR导联ST段抬高提示左主干病变或3支病变前侧壁AMI伴aVR导联ST段压低提示梗死面积大CK峰值增高显著充血性心衰发生率高下壁AMI伴aVR导联ST段压低不管V1导联ST段是否压低均属于高危亚型梗死面积大预后不良猝死预警的心电图变更2墓碑样ST抬高梗死面积大EF值低死亡率高3T波电交替AMI时展现T波电交替是恶性室性心律失常猝死的独立预料指标4J波为继发性常伴QT间期延长可发生恶性室性心律失常致猝死5窦性心率震荡易发恶性室性心律失常的独立预料指标浙江省心电图危急值标准常规心电图11长RR间期逸30s12心动过缓平均心室率35次min13首次察觉的三度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞时平均心室率40次min14QT间期明显延长伴RonT室性期前收缩15室