外科病人液体治疗的现代观念

关于外科病人液体治疗的现代观念第1页，共59页，2023年，2月20日，星期三内容提要人体正常的体液分布液体治疗、容量治疗的定义，对术后病人的意义液体治疗的种类及其对容量的影响小结第2页，共59页，2023年，2月20日，星期三ISF11L3L第3页，共59页，2023年，2月20日，星期三图示说明水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014

组织间液（ISF）1611

血浆（PV）43血容量（BV）75第4页，共59页，2023年，2月20日，星期三内容提要人体正常的体液分布液体治疗、容量治疗的定义，对术后病人的意义液体治疗的种类及其对容量的影响小结第5页，共59页，2023年，2月20日，星期三液体治疗液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态而不同。根据给药途经分为肠外肠内第6页，共59页，2023年，2月20日，星期三补充有效循环血容量减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微量元素等）肠外液体治疗目的第7页，共59页，2023年，2月20日，星期三液体治疗对术后病人的意义手术势必给病人带来体液分布或容量的改变；手术后病人不都需要营养的治疗，但一定需要液体治疗第8页，共59页，2023年，2月20日，星期三内容提要人体正常的体液分布液体治疗、容量治疗的定义，对术后病人的意义液体治疗的种类及其对容量的影响小结第9页，共59页，2023年，2月20日，星期三whenSpecialpatient?第10页，共59页，2023年，2月20日，星期三

可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉第11页，共59页，2023年，2月20日，星期三临床常用晶体液葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液第12页，共59页，2023年，2月20日，星期三问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量第13页，共59页，2023年，2月20日，星期三用5%GS补充

当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液第14页，共59页，2023年，2月20日，星期三5%GS用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=总体液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L5%GS补充时的用量第15页，共59页，2023年，2月20日，星期三静脉输注RL后RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液ECF:80%20%第16页，共59页，2023年，2月20日，星期三RL的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=细胞外液=14LNomalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L第17页，共59页，2023年，2月20日，星期三晶体液和细胞外液的比较pHNa+

K+

Ca2+

Cl-HCO3-RL6~8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似第18页，共59页，2023年，2月20日，星期三晶体液补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短第19页，共59页，2023年，2月20日，星期三结果5%GS需要输注7.0LRL液需要输注2.3L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液第20页，共59页，2023年，2月20日，星期三DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格溶液组组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿第21页，共59页，2023年，2月20日，星期三积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）。如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿。

BöckJCetal.AnnSurg1998:210:395-405输注晶体液注意事项第22页，共59页，2023年，2月20日，星期三临床常用的胶体溶液血液（血浆/成分血/全血）羟乙基淀粉白蛋白第23页，共59页，2023年，2月20日，星期三血液是生命的源泉和动力，输血技术应用以来，挽救了无数人的生命，但它同时也是传播感染性疾病的一个重要途径。

血液第24页，共59页，2023年，2月20日，星期三

时事新闻：2001年8月1日讯呼机信息：长沙血库告急，长沙血库的库存血量已经低于常规用血需求量。网上信息：2001年7月31日新浪网：

用血量与采血量相差悬殊，武汉血库全面告急！

万一遇到突发事件需抢救用血，后果不堪设想。

2003年初的SARS遭遇战再次敲响警钟！血源紧张的现状第25页，共59页，2023年，2月20日，星期三临床输血面临的现状①我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%；②90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。③我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍.④我国年用血量大，不必要输血占50%。⑤1998年10月1日国家输血法正式施行，临床用血的开源节流已成为当务之急。

第26页，共59页，2023年，2月20日，星期三

北京青年报2001年9月16日

国内首例因输血引起的一家三口同染艾滋病毒索赔案，在苏州宣判:

无法证明输血无误医院成输家！医院首付50万，每年支付18万……第27页，共59页，2023年，2月20日，星期三2001-11-13,湖北某医院输血不慎导致一家三口染病

-----探访一个艾滋病家庭法庭判决:一次性赔偿26万元,每年赔偿18万元…SARS病毒经输血传播的警报已经拉响！第28页，共59页，2023年，2月20日，星期三输血的并发症羊城晚报2001年5月1日第29页，共59页，2023年，2月20日，星期三背景与方法：收入ICU72小时内，测Hb浓度均低于9g/dl,经最初治疗恢复血容量，随即分为两组限制性输血组：Hb<7g/dl输RBCN=418开放性输血组：Hb<10g/dl输RBCN=420观察指标：30天内死亡率结果：两组死亡率相近APCHEII<20患者限制组死亡率显著低于开放组年龄<55岁限制组死亡率显著低于开放组结论：危重患者采取限制性输血至少与开放性输血同样有效，甚至优于后者重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究第30页，共59页，2023年，2月20日，星期三

开放组 限制组

p值 (n=420) (n=418)RBCs/患者 5.2±4.9 2.5±3.8 <0.01Hemoglobin(g/L)107±7.3 84.6±7.2 <0.01%风险逃避 0% 33% <0.01输血与Hb重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999第31页，共59页，2023年，2月20日，星期三APACHEII<20051015202530Time(Days)5060708090100生存率(%)开放组限制组p<0.02HebertPC,NewEnglJMed,1999重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究第32页，共59页，2023年，2月20日，星期三HebertPC,NewEnglJMed,1999重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究第33页，共59页，2023年，2月20日，星期三血液制品不可单纯用于扩充血容量多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品扩容效果不理想：全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善

并不理想(Ahnefeld1965)全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注。并发危险性大：病原体传播：HCV,HBV,HIV免疫抑制第34页，共59页，2023年，2月20日，星期三HCT（%）02030407004080100110血液稀释血液浓缩(DO2)=(CO)×(CaO2)

血液稀释对DO2的影响

HctCOCaO2DO230%最佳

25%正常

20%下降保持血液携氧能力（DO2%）第35页，共59页，2023年，2月20日，星期三卫生部输血指南（2000年）手术及创伤

Hb>100g/L不必输血

Hb<70g/L

应考虑输入浓缩红细胞

Hb70~100g/L根据病人代偿能力、一般情况和它脏器器质性病变急性大出血：出血量>30%血容量，可输入全血第36页，共59页，2023年，2月20日，星期三anesthesiology第37页，共59页，2023年，2月20日，星期三胶体溶液的特点扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少过敏、价格比较昂贵第38页，共59页，2023年，2月20日，星期三使用胶体液补充容量的理由输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合第39页，共59页，2023年，2月20日，星期三

白蛋白使用的分析第40页，共59页，2023年，2月20日，星期三白蛋白疗效的荟萃分析试验数涉及死亡数死亡例数/总例数白蛋白对照组低血容量组201338/25626/278烧伤3319/818/82低蛋白血症组9841/25924/248共计322498/59658/608结果：每一百例患者可增加6例死亡结论：建议尽快重新考虑人血白蛋白在ICU的使用问题BrMedJ317:235-240,1998第41页，共59页，2023年，2月20日，星期三关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论BrMedJ317:235-240,1998多位评论员置疑白蛋白的输注；甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究；白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势；费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用）第42页，共59页，2023年，2月20日，星期三关于白蛋白的使用目的

---不适用于补充容量为了营养－－不够恰当！为什么？ 半衰期＝20天；只能以氨基酸的形式加以利用；

为了扩容－－不划算！为什么？ 半衰期＝3小时；效果与贺斯相同，但价格是贺斯的5倍以上补充胶体渗透压---不一定，为什么？ 可以使用人工胶体维持胶体渗透压，除非低蛋白血症

第43页，共59页，2023年，2月20日，星期三人工胶体第44页，共59页，2023年，2月20日，星期三第45页，共59页，2023年，2月20日，星期三贺斯商品名：贺斯英文商品名：HAES-steril理化特性：分子量：200，000D克取代级：0.43-0.55克分子渗透压：308mosm/L胶体渗透压：68/36mmHg适应症：各种容量不足休克浓度：6%500ml/瓶或袋10%500ml/瓶或袋第46页，共59页，2023年，2月20日，星期三原料来自纯天然绿色植物－粘玉米第47页，共59页，2023年，2月20日，星期三贺斯的四大理化特性浓度 6%，10%分子量 200000D取代级 0.5C2/C6的比值 5：1第48页，共59页，2023年，2月20日，星期三贺斯6%/贺斯10％平台样100％/145%/6%/8h5％白蛋白/6％右旋糖酐60100％/6h明胶70%/1-2hRinger氏溶液

30％/No胶体溶液容量效力的比较第49页，共59页，2023年，2月20日，星期三平均分子量Mw200,000D80%颗粒介于13,000D~800,000D贺斯分子量的分布高分子量成z分不断降解补充低分子成分快速排出中分子量成分发挥渗透活性第50页，共59页，2023年，2月20日，星期三

羟乙基化：增强支链淀粉抗水解能力增加HES水结合力增加HES渗透压淀粉分子羟乙基化的意义第51页，共59页，2023年，2月20日，星期三主要经肾脏清除其余经胆汁外渗和肠道清除仅微量HES在间质组织暂时储存，然后完全排除或代谢HES在组织中的代谢类似肝内糖原代谢，不损害器官功能安全无害的暂时性蓄积与高取代级HES相比清除迅速！第52页，共59页，2023年，2月20日，星期三最低的过敏样反应发生率明胶>右旋糖酐>白蛋白>羟乙基淀粉1991~1992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：尚未报道第53页，共59页，2023年，2月20日，星期三贺斯6％对止血无任何影响(推荐剂量内)贺斯10％对止血的影响类似白蛋白红细胞压积、血浆黏滞度降低和红细胞聚集减轻由于血液稀释的效应对凝血机制干扰小第54页，共59页，2023年，2月20日，星期三贺斯的安全性好清除较706迅速！对凝血机制干扰小！对免疫系统无抑制！对肾功能无影响！过敏样反应最少！第55页，共59页，2023年，2月20日，星期三706代血浆贺斯