江 西 名 牌 申 请 表

附件3：编号：□□□□□□□□□（□新申报/□复评）江西名牌申请表制造业）所属行业： 产品名称： 注册商标： 规格型号： 企业名称： （公章）企业代码：□□□□□□□□□□企业所在地： 市填表日期：年月日江西省质量兴省领导小组办公室2012年江西名牌产品申报材料制作及填写说明一、填写说明1．“编号”由各设区市质监局填写。9位数字中前4位为年号，第5、6位为各设区市代码编号，7-9位为设区市质监局给申报企业配发的顺序号。各设区市代码编号为：南昌（01）、九江（02）、景德镇（03）、上饶（04）、鹰潭（05）、宜春（06）、新余（07）、萍乡（08）、赣州（09）、吉安（10）、抚州（11）。•企业类型填写《经济类型分类与代码》GB/T12402-2000）对应类型；企业控股情况填国有控股、集体控股、私人控股、港澳台控股、外商控股或其它；所属行业填写2012年江西名牌产品申报目录中的行业类别；所属行业代码填写《国民经济行业分类》（GB/T4754—2011）中对应的中类代码（三位数）。•企业名称应与企业营业执照名称、公章相一致，产品名称应与营业执照经营范围内的名称一致，申报产品与执行标准相对应，规格型号填写申报产品详细型号，企业代码为企业组织机构代码证书上企业的代码，企业所在地按设区市填写。•是否属于强制性管理产品：强制性管理产品包含强制性认证（C认证）工业产品生产许可证、食品生产许可证、制造计量器具许可证、特种设备制造许可证、出口质量许可证、出口食品卫生注册登记管理等其中的一种或几种形式管理的产品。5•企业职工总人数是指在本单位工作并取得工资或其他形式的劳动报酬的全部人员，包括：在岗职工、再就业的离退休人员以及在本单位工作的外方人员和港、澳、台方人员、兼职人员、借用的外单位人员和第二职业者。不包括离开本单位仍保留劳动关系的职工。6•以总公司名义申报的，可以包含在江西省境内生产的子公司或分公司以及委托加工贴牌产品的有关指标，但申报企业必须在表4中予以具体填报。•表1-6及表7第一栏由企业填写。•申报材料中有需要保密的数据或内容，申报企业要醒目地加以说明。二、有关指标解释1．企业经济效率评价指标工业成本费用利润率（％）=利润总额/成本费用总额＜100%。总资产贡献率％）=（利润总额+税金总额+利息支出）/平均资产总额100%；其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。申报产品销售率（%）=申报产品销售产值/申报产品总产值＜100%

新产品产2．企业发展能力评价指标新产品产率（%）=当年新产品产值当年工业总产值＜100%。企业研发费用占销售额的比重％）=企业研发费用企业总销售额＜100%。3．企业社会贡献评价指标企业公益慈善事业支出占销售额比重=企业公益慈善事业支出/企业总销售额＜100%；企业纳税额占销售额比重=（申报企业国税纳税额+申报企业地税纳税额）/企业总销售额＜100%。（注：以上各项指标均按现行价计算）三、版式及数量要求1•申请表及附件一律使用A4纸（210mm＜297mm）双面打印/且不得改变原表格式。申请表不另制作封面，不采用硬皮材质，整册沿长边装订。申请书按目录中所列内容排序，厚度控制在15mm内。2．在材料侧脊由上到下打印申报产品的名称、商标和企业名称。3．材料内容采用四号字体，页码用阿拉伯数字连续编页，位于页脚的外侧。4．提供的有关证明材料复印件或扫描件，请在保证内容清楚的前提下紧凑排版，建议两份证书占用一页。5．具备法人资格的分（子）公司、委托加工企业需单独提供申请表列举的有关证明材料（包括营业执照，行政许可证明，税务、统计、海关证明材料等。）6．一个产品对应一份申报材料（纸质文本一式3份，其中一份的销售额、纳税额、出口数据证明须为原件）。7．申报企业需提供相关图片5张，包括（1）企业厂貌图片；（2）企业生产流水线图片；（3）申报产品图片；（4）反映产品市场图片；（5）反映科技水平及质量水平图片。每张图片具体要求:①图片格式：TIF；②精度300dpi以上；③色彩模式：CMYK；④规格：横向宽度^10cm，纵向高度^10cm；⑤简要文字介绍。目录TOC\o"1-5"\h\z―、申报江西名牌产品告知书 第 页二、江西名牌产品申报材料制作及填写说明 第 页三、企业厂貌、生产流水线、申报产品等相关图片及介绍 第 页四、 表1企业概况及申报产品综述…………第页五、 表2申报企业基本情况…………………第页六、 表3申报产品评价指标…………………第页七、 表4申报产品生产企业基本情况表……第页八、 表5同行业对比评价表…………………第页九、 表6申报产品主要用户名单……………第页十、表7企业申明及推荐认定意见………第页十一、证明材料（原件、复印件或扫描件：）1•企业组织机构代码证、营业执照、税务登记证 第 页2.注册商标证书（属转让使用的需同时提供国家商标局核准商标转让第页3•其他基本证书（包括3C认证、工业产品生产许可证、食品生产许可证、药品生产许可证、计量器具许可证、出口 第页质量许可证、出口食品卫生注册/登记管理证书等）•设区市以上统计部门出具的销售量、销售额证明原件 第页•海关或外汇管理部门出具的出口量、出口额证明原件. 第页•设区市以上税务部门出具的纳税额证明原件 第页•顾客满意度测评报告…………………第页•标准化良好行为证书…………………第页•企业参与行业、国家以及国际标准制修订证明 第页•采标证书及采用标准首页复印件. 第页•申报产品检验报告 第页•获中国名牌产品及江西名牌产品证书 第页•获中国驰名商标及江西省著名商标证书 第页•获出口产品免验证书 第页

第页页获国家级或省级质量管理先进企业证书…………第页页企业通过质量管理体系认证、产品认证及企业社会责任认证健康安全认证等证书……………企业注册质量工程师汇总表（含证书编号、姓名、获证时间、供职第页部门）及证书复印件 人有效期内专利清单（含专利名称、专利号、专利类型、获专利日期）第页及证书复印件………………第页TOC\o"1-5"\h\z国家星火计划或省科技攻关项目证书……………… 第 页新产品证书（省级以上）………… 第 页•国家或省级、市级企业技术中心证书 第页获国家科学技术奖励及省部级科学技术奖励证书… 第 页企业公益慈善事业支出汇总及证明材料………… 第 页•江西省质量信用AAA企业证书 第页江西省企业纳税信用等级证书……… 第 页子公司或分公司与母公司关系证明……………… 第 页委托加工合同……… 第 页其他证明材料………… 第 页近三年会计事务所出具的财务审计报告（含资产负债表、损益表、第页151617181920212223242526272829现金流量表）及企业统计年报表 人表1企业概况及申报产品综述

（限3000字以内）（内容主要包括：①企业基本情况，含近三年生产经营、质量管理、技术创新、品牌建设、市场占有、企业文化、人才队伍建设等情况②申报产品的主要功能、用途及质量水平，销售量在国内的位次;③申报产品售后服务网点建设“三包"及对用户意见的处理情况；④企业存在的问题和改进措施;⑤申报传统特色产品的企业还应介绍其悠久的生产历史、传统民族文化和工艺特色）

表2申报企业基本情况企业名称详细地址单位负责人邮政编码企业类型企业控股情况质量机构联系人及电话甲报产品名称产品所属行业代码商标注册注册商标名称 （限填一个） □企业自有□授权使用注册有效期至年月日止 □中国驰名商标□省著名商标是否属于强制性管理产品（填写3C、生产许可证等强制性管理名称、证书编号、获证时间评价内容2009年2010年2011年企业资产总计（万兀）企业主营业务收入（万元）企业工业总产值万元）企业总销售额（万元）企业成本费用总额万元）企业利润总额（万元）企业新产品产值（万兀）企业研发费用（万元）企II公益善事业支出（万元）企业纳税信用等级：企业纳税额（万兀）国税：地税：□国税：地税： □国税：地税：企业技术中心J国家级 J省级 J市级企业职工总人数注册质量工程师人数企业获省级及省级以上奖励情况（填写获奖名称、颁奖单位、颁奖时间，附获奖证书复印件企业参与标准制修订情况□承担制疋国际标准 □参与制疋国际标准□承担制定国家标准 □参与制定国家标准□承担制疋仃业标准、地方标准□参与制疋仃业标准、地方标准认证情况ISO9000. ISO14000. ISO22000. HACCP. GMP标准化良好行为企业，测量管理体系认证，—它认证（在本栏填写认证清单，清单应含认证标准、认证范围、发证日期、认证机构等，另附认证证书复印件注：本表填报的各项指标应与有关证明、报表保持一致；相关内容填写不下可续表。

表3申报产品评价指标容内价评年1M201市场评价万额害>销口品出产括牌包品不n又/+J申元创平口水岀汇对X)/方三第月年可分萌得未度,意皓满撮,度查癒勵卄两度客意顾卄瓯的客屈顾测了方行二进第"来品以产年胶ObIX申O含影儒提供品O(提产分不质量评价产艮+J申产艮+J申围范请申含须oA7蜡品贩产蝕的m业汎企检耳上口m劭-J+J肺委駆及炼公期子W司22公抑分ffl内兄«/M'挺省附效益评价A7%w(献贡产资总A7(%发展评价。利项拓W詡单肢清珮a专有类明附利发—专社会责任评价责有会—社份/一二-於及女份支&|健及必况职情匚A7淞％么建必匕Lu企额企业名称企业地址年份2009年2010年2011年书报品牌"品总售额（万元）生产厂家基本情况生产厂家1厂名厂址生产线情况书报品牌产品曹（不含出口申｝报品牌产品出口额贴牌产品出口额企业纳税额国兑地税与申报企业关系分公司口子公司口委托加工口生产厂家2厂名厂址生产线情况申报品牌产品曹（不含出口申f报品牌产品出口额贴牌产品出口额企业纳税额国兑地税与申报企业关系分公司口子公司口委托加工口注：申报品牌产品相关企业，若本表填写不下，可复制表格续填。表5同行业对比评价表排序企业名称申报产品名称企业2011年总销售额（万兀）申报产品2011年销售额（万兀）申报产品执行标准水平企业2011年底职工人数填写说明：1．申报企业填写省内同行业前十名企业情况，不足十家的按实际数填写。可申以报只填写他们2012