甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座

甲状腺疾病诊治中常见问题甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第1页主要内容甲状腺疾病惯用检验指标及诊疗抗甲药规范应用亚临床甲状腺疾病治疗问题妊娠期甲亢治疗妊娠期甲减治疗甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第2页甲状腺疾病诊治中惯用检验指标反应甲状腺功效指标TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反应甲状腺免疫异常指标TRAb、TPOAb、TgAb甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第3页TSH检测方法发展功效灵敏度（mU/L）

代表方法第一代

1-2RIA第二代0.1-0.2IRMA,ELISA第三代0.01-0.02ICMA,TR-FIA第四代<0.004改进ICMA甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第4页TSH检测方法发展第一代第二代第三代正常甲功甲亢测定范围下限以下甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第5页第三代敏感TSH是反应甲状腺功效改变最早期、最敏感指标是临床或流行病调查中发觉和筛查甲状腺疾病首选指标甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第6页检测敏感TSH临床意义诊疗甲亢和甲减最敏感指标发觉亚临床疾病，尤其是亚临床甲亢新生儿甲减筛查甲亢和甲减治疗过程中监测指标甲状腺结节患者治疗监测指标，用L-T4将TSH抑制到0.1-0.3mIU/L甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长监测指标，需用更大量L-T4将TSH抑制到更低水平甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第7页甲状腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3)

甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第8页血清T4、T3总T4(TT4)：TBG、TBPA、白蛋白结合游离T4（FT4）：占0.03-0.04%总T3(TT3)：TBG结合游离T3（FT3）：占0.5%血清T4血清T3甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第9页血清TT4、TT3测定血清结合蛋白浓度引发总T4

对应改变增加减低妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹林及其衍生物遗传性TBG降低甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第10页血清FT4、FT3测定FT4，FT3测定“不受”结合蛋白影响较TT4

TT3更为准确反应甲状腺功效甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第11页甲状腺功效检测指标应用敏感TSH低正常高FT4或FT3FT4低正常高继发甲减亚临床甲亢甲状腺甲亢低正常高原发甲减亚临床甲减垂体甲亢甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第12页TSHTH病变部位

疾病举例

↑↑下丘脑-垂体下丘脑垂体甲亢↑↓甲状腺甲减↑─甲状腺亚临床甲减↓

─甲状腺亚临床甲亢↓↓下丘脑-垂体席汉综合症↓↑甲状腺甲亢甲状腺功效检测指标应用甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第13页甲状腺本身抗体（TAA）

ThyroidautoimmuneantibodiesTSH受体抗体（TRAb)（TBII)(TSHReceptorAntibody)(TSHbindinginhibitingimmunoglobulin)甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）(ThyroperoxidaseAntibody)甲状腺球蛋白抗体（TgAb）(ThyroglobulinAntibody)甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第14页TRAb分型TSAb:TSH受体刺激性抗体

(thyroid-stimulatingantibody)TSBAb：TSH刺激阻断性抗体（TSH-stimulatingblockingantibody)甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第15页TRAb检测临床意义

诊疗Graves病（GD）95%未经治疗GD患者TRAb阳性，但TSAb未被推荐为常规检测指标

判断GD停药复发对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义。抗体阳性对预测复发特异性和敏感性均在50%以上，但抗体阴性预测意义不大甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第16页TRAb检测临床意义母体TSAb能够经过胎盘，造成胎儿或新生儿发生甲亢（2-10%）在孕早期和后3个月应监测TSAb，TSAb高度阳性监视胎儿和新生儿甲功下述情况孕期应测TRAb：①曾因GD接收过放碘或手术治疗妇女②近期应用ATD治疗GD孕妇甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第17页TPOAb和TgAb临床意义本身免疫甲状腺炎标志性抗体，阳性提醒为本身免疫病因，能够诊疗为本身免疫甲状腺炎在本身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100%GD中50-75%患者TgAb和TPOAb阳性TPOAb和TgAb经常相伴出现，单纯TgAb阳性对甲减预测意义不大，在监测AIT时经常首选TPOAbTPOAb≥50IU/L,TgAb≥40IU/L甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第18页部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有两抗体阳性甲状腺功效和形态正常人群阳性率达5%-10%，女性高于男性，老年人阳性率增加TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常危险原因妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎危险原因，增加流产和辅助妊娠失败危险TPOAb和TgAb临床意义甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第19页TPOAb和TgAb临床意义在碘缺乏地域TgAb是AITD主要指标地方性甲状腺肿接收碘治疗应监测TgAb需监测Tg标本均需测定TgAb甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第20页AIT：本身免疫甲状腺炎

(Autoimmunethyroiditis)

淋巴细胞浸润（广义）AITD：本身免疫甲状腺病

（Autoimmunethyroiddiseases)

淋巴细胞浸润+甲功异常（狭义）AIT=AITDAIT与AITD甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第21页本身免疫甲状腺炎（AIT）桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎产后甲状腺炎Graves病共同特点：甲状腺本身抗体（TAA)阳性甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第22页AIT诊疗程序TAATPOAb和/或TgAb阳性TRAb阳性AITGraves病低正常高甲减期甲功正常期甲亢期高正常甲亢期甲功正常期甲功甲功甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第23页桥本甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性甲状腺肿大甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲功正常期萎缩性甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性非甲状腺肿大甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲功正常期AIT诊疗甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第24页Graves病诊疗直接诊疗法：具备下述条件之一即可诊疗TRAb阳性弥漫性甲状腺肿大，闻及血管杂音浸润性突眼胫前粘液性水肿排除法：排除其它能够引发甲亢疾病甲状腺功效亢进症非甲状腺功效亢进症甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第25页主要内容甲状腺疾病惯用检验指标及诊疗抗甲药规范应用亚临床甲亢治疗问题甲亢性肝损害治疗妊娠期甲亢治疗妊娠期甲减治疗甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第26页抗甲药规范应用药品选择问题疗程问题初治期、减量期、维持量期用量问题伍用甲状腺激素时机问题停药时机问题甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第27页药品选择问题他巴唑丙基硫氧嘧啶抑制甲状腺内TPO√√抑制外周T4转为T3√血浆半衰期长(4-6h)短(1h)作用强度强弱透过胎盘可不易副作用白细胞降低黄疸肝细胞损害ANCA血管炎甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第28页疗程问题滴定法（逐步减量法）总疗程应在12-18个月√短于12个月复发率增加√长于18个月亦不能显著增加缓解率以下情况可考虑延长总疗程

√甲亢经系统ATD治疗后停药复发

√甲亢治疗过程中ATD减量病情重复

√甲状腺II度以上肿大

√TRAb连续阳性甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第29页ATD用量问题

初治期（每个月复查甲功）√

他巴唑:30-45mg/天，qd或tid √丙硫氧嘧啶300-450mg/天，tid√1—3月，FT3升高显著者初治期延长

减量期（每个月复查甲功）√完全个体化√FT3、FT4靠近正常，TSH低，2—4周减量一次，每次1—2片√FT3、FT4正常，TSH低，2—3片/天

维持量期（每3~6月复查甲功）√FT3、FT4正常，TSH正常，1—2片/天√FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片—1片/天甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第30页伍用甲状腺激素时机问题首选L-T4怀疑桥本甲亢治疗过程中重复发生甲减伴浸润性突眼甲状腺III度肿大，甲功靠近正常时甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第31页停药时机问题单纯ATD治疗：治愈率30%-40%复发率50%-60%提升治愈率、降低复发率条件

√ATD系统足疗程治疗

√TRAb转阴性

√甲状腺不大或I度肿大甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第32页ATD不良反应ATD不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU均可引发，低剂量MMI几乎不引发不良反应，而PTU在任何剂量都可引发发生不良反应时可换用另一个ATD治疗，MMI和PTU交叉反应性到达50%以上

轻微不良反应包含皮疹、瘙痒、关节痛、发烧、胃肠道反应，多数为一过性，有时无需停药白细胞降低症，甲亢本身也能造成，开始ATD治疗前必须作血常规检验，以区分白细胞降低是因为甲亢本身引发或是由ATD引发甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第33页ATD严重副作用粒细胞缺乏症。发生率为0.2%-0.5%，药品性肝损伤。病理改变：PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤为主；MMI以肝内淤胆为主因为发生肝毒性机制不一样，一个药品发生肝脏不良反应时可小心尝试换用另一个血管炎：PTU比MMI更常见甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第34页粒细胞缺乏症最严重不良反应，外周血中性粒细胞绝对数＜0.5×109/L。MMI和PTU发生率0.3％，MMI用量低于10mg/日时极少发生常于初治前3个月内，再次治疗2月内发生，在服药任何时间表现为咽痛、发烧、感染、周身不适等，重者败血症，死亡率较高治疗应马上停ATD，应用集落细胞刺激因子（G-CSF）糖皮质激素和广谱抗生素甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第35页药品性肝损害发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引发，包含药品性肝炎、肝坏死、肝功效衰竭等，MMI则引发胆汁淤积性黄疸因为甲亢本身也能够造成肝脏功效改变，PTU也能够引发转氨酶升高，所以正确估价肝功效改变是否与ATD治疗相关十分主要提议开始ATD治疗时检验肝脏功效甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第36页以控制甲亢为主，应早期、足量、长程应用抗甲状腺药品治疗，同时辅以保肝治疗抗甲药所致肝损害，轻度ALT增高，普通加用保肝药品，严密观察，继续用抗甲药，维持尽可能低剂量或改用另一个抗甲药治疗开始前已经有胆汁淤积，出现黄疸，禁用他巴唑抗甲药。PTU治疗，未见肝功恶化。甲亢性肝损害治疗甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第37页ANCA阳性小血管炎为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性本身免疫性小血管炎，多见于应用PTU患者累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发烧、肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见马上停用ATD，采取抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素治疗长久应用PTU女性患者应该检验ANCA甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第38页主要内容甲状腺疾病惯用检验指标及诊疗抗甲药规范应用亚临床甲状腺疾病治疗问题妊娠期甲亢治疗妊娠期甲减治疗甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第39页亚临床甲亢亚临床甲亢：敏感TSH降低，FT4和FT3正常病因:√引发甲亢全部病因

√甲亢治疗过程中或恢复期危害：√发展为临床甲亢每年4~10%

√心血管病：室上性心动过速、房颤、左心室肥厚等

√骨质疏松症：病理性骨折等甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第40页亚临床甲亢治疗问题普通无需治疗。每3个月复查甲功，如无进展可每年复查一次，可自然缓解老年患者（如>60岁），TSH<0.1mU/L，可考虑给予ATD辅以β-受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗对于复发危险较高甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平基础上可给予患者β-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第41页普通人群中亚临床甲减患病率4-10%美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年纪增加而增高，女性多见。超出60岁妇女中患病率能够到达20%亚临床甲减甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第42页TSH测定干扰

存在抗TSH本身抗体能够引血清TSH测定值假性增高低T3综合征恢复期

血清TSH能够增高至5-20mU/L，可能是机体对应激一个调整中枢性甲减25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）肾功效不全糖皮质激素缺乏能够造成轻度TSH增高生理适应暴露于严寒9个月，血清TSH升高30-50%其它原因引发血清TSH增高甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第43页血脂代谢异常及其造成动脉粥样硬化发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力影响主要危害甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第44页亚临床甲减

甲状腺激素替换治疗

年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识TSH＞10mIU/L。主张给予L-T4替换治疗。治疗目标和方法与临床甲减一致TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定时监测TSH改变。尤其是TPOAb阳性患者，要亲密观察TSH改变。因为这些患者轻易发展为临床甲减

甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第45页部分学者提议在高危人群中筛查本病60岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有本身免疫疾病个人史和家族史者亚临床甲减筛查甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第46页甲亢性肝损害定义：甲亢引发肝肿大、肝功效异常、甚至发生黄疸、肝硬化等发病率：5%-90%，常为轻到中度黄疸发生率为20~30%，多为轻度甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第47页甲亢性肝损害诊疗

明确甲亢诊疗肝功效检验具备以下一项或以上者：√ALT及AST升高√AKP升高√TB和／或DB升高√γ-GT升高√肝肿大√黄疸

除外其它原因所致肝功效损害和肝肿大甲亢控制后，肝功效及肝肿大恢复正常

甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第48页除外诊疗甲亢伴肝炎：肝炎病毒标志物阳性，正规抗甲亢药品治疗，肝功效不随甲亢治疗好转而好转ATD所致肝损害：多发生在用药后第１个月内√

PTU通常造成肝细胞损害，没有剂量依赖关系

√他巴唑通常造成胆汁淤积性肝病，胆汁淤积全部消退需4个多月甲亢性肝损害诊疗甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第49页主要内容甲状腺疾病惯用检验指标及诊疗抗甲药规范应用亚临床甲状腺疾病治疗问题妊娠期甲亢治疗妊娠期甲减治疗甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第50页妊娠期甲亢治疗抗甲状腺药品治疗首选手术治疗适当时机放射性131碘治疗禁忌甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第51页手术适应症及时机反抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD心理负担重，过分担心药品副作用手术时机：妊娠4-6个月较适当甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第52页妊娠期ATD选择丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿/母体药品浓度比0.27-0.350.72-1.0胎盘经过率低较高先天畸形发生率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损真皮发育不良气管-食管瘘面部畸形等药品选择优先第二线药品

甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第53页妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，TSH到达正常范围,停ATD后能够怀孕妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，降低ATD剂量，使血清FT4处于正常值上1/3范围怀孕主张怀孕前应该停用他巴唑（MMI）改用PTU，防止他巴唑可能引发畸形假如放射碘治疗甲亢，治疗后6个月内防止怀孕妊娠前甲亢治疗甲状腺疾病诊治中的常见问题专业知识讲座第54页妊娠期ATD应用治疗目标尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常，指标是维持血清FT4