AMI的溶栓治疗的学习课件

AMI的溶栓治疗的学习课件第1页/共36页AMI的主要机制动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂

第2页/共36页第3页/共36页ST段抬高的心肌梗塞非ST段抬高的心肌梗塞既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别

第4页/共36页透壁心肌梗塞非透壁心肌梗塞心内膜下心肌梗塞过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义第5页/共36页ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。第6页/共36页CCUAMI12小时内发病，ECG见ST↑，或LBBBAspirin300mg，Betaloc，肝素？紧急冠脉造影及PTCA使用溶栓剂反复胸痛血流动力学不稳定休克或肺水肿

溶栓禁忌适合溶栓急性心肌梗塞的治疗程序第7页/共36页背景80年DeWood的历史意义研究血管造影：症状发作4小时、12-24小时IRA血栓闭塞为87%、65%Reimer和Jennings,动物模型的心肌梗塞20min内开始由心内膜下到心外膜下进展6小时出现70%透壁坏死6-24小时内残余少量心肌第8页/共36页溶栓的效果60年代，CCU使AMI的死亡率从30%下降15%溶栓治疗与Aspirin使死亡率下降至6-8%第9页/共36页溶栓的效果死亡率第10页/共36页发病时间与溶栓病死率降低的关系每千例挽救病人数在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大,入门到注射时间应当<30分钟第11页/共36页第12页/共36页ECG表现与溶栓治疗效果的相关性每千例挽救病人数第13页/共36页适应症持续的缺血性胸痛30分钟以上，含服硝酸甘油后疼痛不能缓解和抬高的ST段未恢复者；心电图至少有两个相邻导联ST段抬高>0.1mv；距离发病在12小时以内。第14页/共36页AMI溶栓的禁忌症既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤活动性内脏出血可疑的主动脉夹层第15页/共36页AMI溶栓的相对禁忌症不能控制的高血压（BP>180/110）既往脑血管意外抗凝药（INR≥2-3），已知的出血倾向近期创伤（2-4周）头外伤、创伤性CPR、外科大手术不能压迫的血管穿刺第16页/共36页AMI溶栓的相对禁忌症近期（2-4周）脏器出血曾使用（尤其在5天-2年）链激酶或过敏妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史第17页/共36页急性心肌梗塞高危病人 女性高龄（>70岁）梗塞史心房纤颤前壁梗塞1/3以上有肺有湿罗音低血压窦性心动过速糖尿病第18页/共36页溶栓治疗（I类）ST段抬高（2个导联>0.1mV以上）,时间≤12小时,年龄<75岁束支传导阻滞(影响ST段分析)和提示AMI的病史评注：治疗意义较大前壁心肌梗塞低血压SBP<100心率>100下壁伴右室梗塞或前壁ST段压低第19页/共36页溶栓治疗（Ⅱa类）ST段抬高年龄≥75评注:是否溶栓,风险均大仍可降低1%死亡率第20页/共36页国际大样本临床试验不同年龄组5周病死率第21页/共36页溶栓治疗（Ⅱb类）ST段抬高，时间介于12-24小时就诊时SBP>180,DBP>110伴高危心肌梗塞评注进行性缺血性胸痛时间可放宽血压180/110与ICH风险有关，可先降压或PTCA、CABG第22页/共36页溶栓治疗（Ⅲ类）ST段抬高，时间>24小时，缺血性疼痛消失仅有ST段压低评注：ST段压低增加出血的危险性例外：V1-V4导联ST压低可能是后壁损伤电流第23页/共36页溶栓剂的用法尿激酶150万30分钟链激酶150万30分钟重组链激酶150万60分钟rt-PA加速给药法15mgi.v0.75mg/kg/30min0.5mg/kg/60min国内小剂量法8mgI.v42mg/90min肝素用药前3000-5000u用药后700-1000u维持48小时测ACT、APTT第24页/共36页冠状动脉再通的间接指征溶栓开始后2小时内，抬高最显著的导联ST段回降大于50%胸痛自溶栓开始后2-3小时内基本消失溶栓开始后2-3小时内出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改变或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压

酶峰前移.CK-MB峰在发病14小时内或CK16小时内第25页/共36页单独具备2和3不能作为再通标准，临床判断再通的标准简便易行，与造影结果有着很好的相关性。但酶学检查或肌钙蛋白检查是回顾性的，不能更早期的判断溶栓后冠状动脉的开通情况。第26页/共36页临床监测项目1监测心律、心率、血压胸痛出血征象

第27页/共36页临床监测项目2心电图溶栓前18导联溶栓开始后3小时内每半小时一次正后壁、右室、下壁18导联导联电极位置应固定第28页/共36页临床监测项目3CK、CK-MB发病后6、8、10、12、14、16、18、20小时第29页/共36页溶栓治疗的并发症出血注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血。重度出血发生率约为0.95-1.65%，包括消化道出血需输血者，最严重者为脑溢血，在观察的1023例溶栓治疗者中，脑出血发生率为0.2%，均为致命性

再灌注性心律失常注意其对血液动力学影响一过性低血压及其他的过敏反应多见于SK或rSK应用SK过敏发生率为5.1%；低血压发生率约10%

第30页/共36页再闭塞指征再度发生胸痛，持续大于半小时硝酸甘油不缓解血清CK-MB再升高ST再抬高三条中二条第31页/共36页不同溶栓剂比较开通率病死率脑出血第32页/共36页卒中风险高龄(>65)低体重(<70)就诊时高血压使用TPA同时发现，＜65岁病人脑卒中发生率约