ARDS柏林义解读专题知识

ARDS柏林定义解读ARDS柏林义解读专题知识第1页ARDS柏林诊疗标准ARDS柏林诊疗标准：从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊疗标按时起病时间小于等于7天，胸部影像双侧浸润影，不能用积液、小叶/肺不张或结节来完全解释。呼吸衰竭不能专心力衰竭或液体过分负荷来完全解释，需行客观检验（如超声心动图）已排除静水压增高型肺水肿。轻度：PEEP或CAPA大于等于5cmH2O时，200mgHg《PaO2/FiO2《300mmHg；中度：PEEP大于等于5cmH2O时，100mgHg《PaO2/FiO2《200mmHg重度：PEEP大于等于5cmH2O时PaO2/FiO2《100mmHgARDS柏林义解读专题知识第2页年提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)柏林定义[1]，对ARDS诊疗标准进行了全新定义，并对ARDS严重程度进行分级，尤其是针对重度ARDS特征，强调了生理学指标主要价值。新标准能更有效、细化ARDS严重程度，为ARDS诊疗、治疗和预后预后判断标准，提升了临床可操作性。新标准公布以来，多项临床研究评定了其在ARDS诊疗和预后预测价值临床应用[2]。ARDS柏林义解读专题知识第3页ARDS柏林定义诊疗价值

（一）柏林定义严重程度分级标准与血管外肺水、肺通透性指数显著相关ARDS是因为炎症损伤造成肺毛细血管内皮上皮通透性增加、肺泡塌陷、肺容积降低，表现为进行性低氧血症、X片双肺浸润影、肺顺应性下降、死腔增加。经过监测肺毛细血管通透性指标可反应ARDS肺损伤严重程度。ARDS柏林义解读专题知识第4页（二）柏林定义严重程度分级与弥漫性肺泡损伤病理改变显著相关组织病理改变出现弥漫性肺泡损伤(DAD)是衡量ARDS标准诊疗准确性依据，柏林定义严重程度分级与DAD改变显著相关。Thille分析了712例尸解患者资料[4]，按照ARDS柏林定将ARDS患者分为轻度ARDS、中度ARDS、重度ARDS，356例患者在死亡时临床诊疗ARDS，其中轻度ARDS49例(14%)、中度ARDS141例(40%)、重度ARDS166例(46%)。应用柏林标准诊疗ARDS敏感性为89%，特异性为63%。ARDS柏林义解读专题知识第5页柏林定义推荐高分辨率CT检验指导ARDS诊疗和治疗[1]。ARDSCT影像学表现为不均一双肺浸润影，主要集中在重力依赖区，而非重力依赖区肺泡通气良好。经过CT扫描定量分析提醒，重力依赖区肺泡塌陷，通气不良，肺重量显著增加，与ARDS病情严重程度亲密相关。不一样原因所致ARDS或ARDS不一样阶段CT扫描结果对ARDS诊疗和分级存在不一样[5]。CT检验可评价ARDS肺复张治疗效果。肺复张联合最正确PEEP通气策略以维持ARDS患者肺泡开放，防止肺泡塌陷，利于改进肺功效，减轻呼吸机相关肺损伤(VILI)[6]，其效果可经过CT检验评价。有研究报道在ARDS患者中应用最大肺复张策略，经过CT扫描提醒，最大肺复张能显著降低肺泡塌陷，显著改进氧合[7]。荟萃分析也一样提醒，与低PEEP相比，高PEEP能降低ARDS患者病死率[8]。（三）高分辨率CT可指导ARDS诊疗和临床处理ARDS柏林义解读专题知识第6页ARDS早期诊疗至关主要，只有早期诊疗才有可能应用肺复张策略打开塌陷肺泡而且应用足够PEEP水平维持肺泡处于开放状态，使得肺通气愈加均匀，从而减轻VILI，促进肺功效恢复[9]。柏林标准推荐对于ARDS影像学改变，CT较胸片诊疗价值高，尤其强调了应用高分辨率CT价值，尤其是如高分辨率CT发觉ARDS早期出现纤维增生改变，预示患者更易发生多脏器功效不全，机械通气时间延长，病死率增加[10]。ARDS柏林义解读专题知识第7页二、ARDS柏林定义仍需深入完善（一）ARDS柏林定义缺乏对合并肺血管病变患者诊疗和严重程度分级内容肺血管功效障碍时ARDS患者预后不良独立危险原因。Boissier对中至重度ARDS患者进行回顾性观察性研究提醒[11]，22%患者存在右心室扩张伴有室间隔运动障碍等肺源性心脏病表现，合并有肺源性心脏病ARDS患者28天病死率显著升高(60%vs.26%)。肺源性心脏病发生与严重感染、机械通气高驱动压亲密相关，是影响28天病死率独立危险原因。在ARDSnet液体和导管治疗试验(FACCT)提醒[12]，跨肺动脉压(TPG)＞12mmHg患者病死率显著大于跨肺动脉压(TPG)＜12mmHg患者(30%vs.19%P=0.02)。多原因回归分析表明，跨肺动脉压增高、肺血管阻力指数增加等肺血管功效障碍，是ARDS预后不良独立预测原因。以上研究表明，在ARDS诊疗标准中应对合并肺血管功效障碍ARDS病情严重程度深入分级，以评价特殊通气策略(如俯卧位、低驱动压、PEEP水平滴定)和特定药品(肺动脉扩张剂)治疗对ARDS患者预后影响。ARDS柏林义解读专题知识第8页（二）以实际氧合指数(PaO2/FiO2)作为柏林定义诊疗标准存在一定缺点ARDS柏林标准关键是氧合指数(PaO2/FiO2)，不过PaO2/FiO2往往受呼吸机参数影响如FiO2、PEEP、潮气量/吸气压力、呼吸频率、肺复张手法、患者体位以及体外循环支持等。标准条件氧合指数(PaO2/FiO2)应作为诊疗标准。Villar等研究表明[13]，在诊疗ARDS24小时内应用PEEP=10cmH2O，FiO2≥50%计算得到PaO2/FiO2，才是标准计算氧合指数呼吸机设置。依据柏林标准用标准条件下PaO2/FiO2，将ARDS患者进行严重程度分级，伴随严重程度加重ARDS患者ICU病死率显著增加。Villar对符合AECCARDS诊疗标准170例患者，从新计算标准条件氧合指数(PaO2/FiO2)后，再用AECC标准判断，只有58%患者仍符合ARDS，患者病死率为46%。32%患者仅符合ALI诊疗，病死率为20%。另有10%患者不符合ARDS诊疗，病死率仅为6%。该研究说明，即使初始符合AECCARDS诊疗标准患者，其肺损害严重程度也存在很大差异，依据对初始阶段通气治疗反应，可判断患者肺损害严重程度，并与预后亲密相关。ARDS柏林义解读专题知识第9页柏林定义ARDS诊疗和分级标准未要求在特殊时间段(如ARDS开始后24小时)和在标准呼吸机条件下(如10cmH2O，PEEP和FiO2≥0.5)，对患者PaO2/FiO2值进行再评价；而以初始时还是以再评价时PaO2/FiO2来划分ARDS严重度有很大不一样，对ARDS发生率和病死率统计也有很大影响。CostaandAmato等[14]认为联合应用PaO2/FiO2(如ARDS开始后24小时)和肺顺应性[以0.4ml/（H2O·kg）作为截点]有利于完善ARDS分层和诊疗。ARDS柏林义解读专题知识第10页三、ARDS柏林定义分级诊疗可指导ARDS治疗方法选择

近年来ARDS临床研究重点转移至“严重ARDS”。界定严重ARDS目标，不是预测患者病死率，而是对“挽救性治疗”进行评价，或选择需要应用挽救性治疗患者，或对某种治疗新方法进行随机对照临床试验(RCT)。很多RCT结果表明，挽救性治疗虽能改进患者氧合，但并不能降低病死率。然而，对于RCT研究中严重ARDS患者资料进行荟萃分析或Posthoc分析却提醒挽救性治疗不但显著改进严重ARDS患者氧合，更能降低病死率。比如高PEEP对轻至中度肺损伤患者获益少而坏处多，对严重ARDS患者获益多而坏处少[15,16]。俯卧位通气可降低严重低氧血症(PaO2/FiO2＜150mmHg)患者死亡率，但不能降低PaO2/FiO2≥150mmHg患者死亡率[17]。重症ARDS患者应尽早进行适当挽救性治疗，以改进氧合和预后。柏林定义“严重ARDS”标准与以前许多研究“挽救性治疗”者采取标准不一样，此标准是否适当，尚需要更多RCT研究证实。ARDS柏林义解读专题知识第11页四、ARDS柏林定义对预后评判价值上不足ARDS柏林标准去除了急性肺损伤诊疗，将ARDS分为轻度、中度和重度，能够反应血管外肺水和肺通透性指数，而且与弥漫性肺泡损伤病理改变显著相关。与AECC标准相比，柏林标准可更加好地预测ARDS患者机械通气时间和病死率[1,18]。但ARDS患者高病死率还和合并器官功效衰竭种类和数量、感染性休克、多部位感染、高APACHEⅡ评分以及高龄等原因相关。与AECC诊疗标准相比，柏林标准对ARDS患者病死率预测价值虽高，不过ROC曲线下面积绝对值很低(r=0.577)，说明其它原因对病死率也有一定影响[19]ARDS柏林义解读专题知识