急性肺水肿专题知识讲座

急性肺水肿（acutepulmonaryedema）急性肺水肿专题知识讲座第1页概念肺水肿是因为液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成。临床上常见肺水肿是心源性肺水肿和肾性肺水肿。心源性肺水肿(亦称流体静力学或血流动力学肺水肿)非心源性肺水肿(亦称通透性增高肺水肿、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征)。病理上可分间质性和肺泡性两类，可同时并存或以某一类为主。间质性肺水肿大都为慢性，肺泡性可为急性或慢性肺水肿。急性肺水肿专题知识讲座第2页麻醉过程最经常见是急性心力衰竭造成肺水肿非心源性肺水肿肺炎、脓毒症、误吸胃内容物、需屡次输血液制品严重创伤。在严重创伤或感染(提醒为非心源性肺水肿)病人中，补液可造成容量负荷增加和肺血管流体静力压增高引发肺水肿。急性肺水肿专题知识讲座第3页

定义：

急性心力衰竭是因为急性心脏病变引发心排血量骤降，急性心力衰竭造成组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acutepulmonaryedema），严重者可出现心源性休克（cardiogenicshock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。

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急性左心衰竭（acuteleft

ventricularheartfailure）

病因

发病机制

临床表现

诊疗及判别诊疗

治疗

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病因

急性原发性心肌损害

见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。急性左心室负荷过重

后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。

前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引发乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引发瓣膜穿孔等。急性肺水肿专题知识讲座第6页

病因诱因

肺部感染迟缓性或快速性心律失常输液过多过快体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等

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发病机制

基础疾病原发性心肌损害

诱因急性左心室前负荷过重

急性左心室后负荷过重

心室收缩或舒张功效障碍

左室舒张末压升高

左房压力升高肺静脉压力升高肺毛细血管压力升高30mmHg22/813急性肺水肿

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临床表现急性肺水肿

经典症状：

极度呼吸困难

频频咳嗽

咯白色或粉红色泡沫痰

极度烦躁不安等急性肺水肿专题知识讲座第9页

临床表现急性肺水肿

体征：

呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。中心静脉压(CVP)升高急性肺水肿专题知识讲座第10页

临床表现

心源性休克：

SBp<80mmHg，表情冷淡，反应迟钝，神志含糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量降低，<30ml/min。

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诊

断

依据经典症状

体

征

病

史

排除其它疾病所致呼吸困难和休克

诊疗上最新进展诊疗心力衰竭金标准

血浆脑利钠肽（BNP）

心房利钠肽（NT-ANP）急性肺水肿专题知识讲座第12页血浆脑型钠尿肽(BNP)血浆脑型钠尿肽(BNP)水平惯用于对肺水肿评定。BNP主要由心室分泌，心室壁受牵张或心内压升高刺激BNP分泌。在充血性心力衰竭病人中，血浆BNP水平与左室舒张末压18-21和肺动脉闭塞压相关。依据同行评议教授组意见，BNP<100pg／ml提醒不大可能有心衰(阴性预测值>90％)，而BNP>500pg／ml提醒可能有心衰(阳性预测值>90％)。但BNP水平在100pg／ml-500pg／ml范围时，对判别诊疗价值不大。急性肺水肿专题知识讲座第13页

治疗

急性左心衰竭所致急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，主动快速抢救，以降低心原性休克发生，降低死亡率。抢救及时能够挽救病人生命，不然就可造成病人死亡。其治疗对策包含三方面：急性肺水肿专题知识讲座第14页

抢救办法：急性肺水肿抢救

去除诱因

基本病因治疗

急性肺水肿抢救办法

体位：半卧位或坐位

高流量吸氧：插管机控

吗啡：

快速利尿：

血管扩张剂：

强心剂：

氨茶碱等：急性肺水肿专题知识讲座第15页

抢救办法：

体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以降低静脉回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采取鼻导管或面罩给氧，并经过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气改进。

非心源性肺水肿病人如需机械通气，应采取低潮气量(6ml／kg预计体重)和低气道压(<30cm水柱)通气。这种肺保护性通气策略可降低急性肺损伤病人死亡率。另外，对于严重脓毒症病人，应考虑使用重组活化蛋白C和小剂量氢化可松。急性肺水肿专题知识讲座第16页抢救办法：

吗啡：是治疗急性肺水肿有效药品。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻病人烦躁不安。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量。

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抢救办法：

快速利尿：

是抢救急性肺水肿主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿还有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。急性肺水肿专题知识讲座第18页抢救办法：

硝普钠：用于各种原因引发急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺适用。

注意事项：从小剂量开始，直至到达所需效果。避光；每6小时换一次新配液体，降低氰化物产生，严密监测血压，动脉依据血压调整滴用量,停药时宜逐步减量。急性肺水肿专题知识讲座第19页

抢救办法：

硝酸甘油：

用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarctionAMI）所致急性左心衰竭和肺水肿。

急性肺水肿专题知识讲座第20页

抢救办法：

强心甙：适合用于快速心房颤动或已经有心脏增大，伴左心室收缩功效不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。

毛花甙丙

心率快者用。

毒毛花甙K

心率不快者用。急性肺水肿专题知识讲座第21页

抢救办法：

氨茶碱：解除支气管痉挛尤其有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。

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抢救办法：

有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。心肺复苏包含三个不一样阶段：基础生命支持、继续生命支持和成功复苏后后期复苏处理。通常这么基本计划已足以抢救成功，即：A.呼吸道通畅（Airway）、B.人工通气（breathing）、C.建立人工循环（circulation）、D.药品治疗（drugs）急性肺水肿专题知识讲座第23页去除诱因

有感染者强有力抗生素控制感染；心律失常----及时纠正，除原