早期乳腺癌的保乳手术治疗专家讲座

早期乳腺癌保乳手术治疗

ConservativeSurgeryofEarlyPrimaryBreastCancer

早期乳腺癌的保乳手术治疗第1页乳腺癌外科治疗历史演变（一）Halsted手术创建于1894年,以局部解剖学为基础，并受到细胞病理学影响，把乳腺癌视为局部病变，把区域淋巴结看成癌细胞经过机械性屏障。早期乳腺癌的保乳手术治疗第2页乳腺癌外科治疗历史演变（二）Halsted

手术受到冲击：

扩大手术

缩小手术早期乳腺癌的保乳手术治疗第3页乳腺癌外科治疗历史演变（三）扩大手术冲击：

第二次世界大战后，进入了用手术刀向癌症挑战所谓Halsted外科时代，从1950-1970年，乳腺癌手术范围一再扩大。(胸骨旁、锁骨上、前上纵隔)早期乳腺癌的保乳手术治疗第4页乳腺癌外科治疗历史演变（四）缩小手术挑战：

Fisher明确指出：乳腺癌是一个全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结含有主要生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过有效屏障，血流扩散更具主要意义。早期乳腺癌的保乳手术治疗第5页乳腺癌外科治疗历史演变（五）缩小手术种类：Patey-Dyson,Auchincloss.（英国、美国、意大利都有10-随访大宗病例汇报，疗效同Halsted手术。）

ConservativeSurgery(象限切除、区段切除、局部切除+ALND）LocalRsection+SLNB早期乳腺癌的保乳手术治疗第6页BCS普及程度ConservativeSurgery是乳腺癌外科治疗中一次革命。

欧美:〉50%日本:40%香港:30%早期乳腺癌的保乳手术治疗第7页BCS与MT疗效比较（1）共有7项前瞻性随机试验比较BCS与MT对I、II和部分III期乳腺癌治疗效果。结果显示：局部复发、远处转移、长久生存方面均无差异。早期乳腺癌的保乳手术治疗第8页BCS与MT疗效比较（2）

ALNM+，MT并未改进生存，其中两项试验显示，对ALNM+病例BCS比MT还有轻微益处，但无统计学差异。早期乳腺癌的保乳手术治疗第9页BCS与MT疗效比较（3）BCS广泛开展在1980s后期，当初三项RS结果显示与MT无异（主要T≤2cm）

Paris(Cancer,1984;53:1209-13)100each,T≤2cmMilan(EurJCancer,1990;26:668-70)350each,T≤2cmNSABPB-06(NEnglJMed,1989;320:822-8)600each,T≤4cm早期乳腺癌的保乳手术治疗第10页BCS与MT疗效比较（4）1992，另三项RS公布结果，支持T>2cmNCI(JNatlCancerInstMonogr,1992;11:27-32)120eacharmEORTC-10801(JNatlCancerInstMonogr,1992;11:15-8)450eacharmDBCG(JNatlCancerInstMonogr,1992;11:27-32)450eacharm早期乳腺癌的保乳手术治疗第11页BCS与MT疗效比较（5）1995EBCTCGmeta-analysis(以上六项）NEnglJMed1995;333:1444-5510Yfollow-up局部复发率：MT为6.2%，BCS为5.9%OS二者无异早期乳腺癌的保乳手术治疗第12页BCS与MT疗效比较（6）Winchester（Cancer1997;80:162-167）1985-1988年间96,303例女性乳腺癌行BCS和MT5ys，显示BCS治疗组还有轻微生存优势（non-randomized)早期乳腺癌的保乳手术治疗第13页BCS与MT疗效比较（7）VitucciC(Italy,JSurgOncol,;74:108-115)24年BCT经验（1975~1998）70s10%90s60%962例T0.5~3cm;N+29.2%;25~79YIBTR:3.4%10Y:OS80%;DFS73%15Y:OS72%;DFS67%早期乳腺癌的保乳手术治疗第14页BCS与MT疗效比较（8）EORTC-10801(JofNCI,;92:1134-1150)StageI~II,Follow-up13.4YBCT:448,MT:420;T2~5cm80%;LN+45%早期乳腺癌的保乳手术治疗第15页BCS与MT疗效比较（9）切缘1cm,肉眼有癌残留才行二次切除镜下切缘阳性271/448≦55Y，LN+者，CMF化疗6周期早期乳腺癌的保乳手术治疗第16页BCS与MT疗效比较（10）OS（10Y)：BCT65.2%;MT66.1%DFS(10Y):BCT60.5%;MT66.3%IBTR(5Y):BCT11.8%;MT9.8%

(10Y):BCT19.7%;MT12.2%cox回归：1.64IBTR平均时间间隔：BCT3.9Y;MT2.4Y；复发后总生存率二组无异早期乳腺癌的保乳手术治疗第17页BCS与MT疗效比较（11）结论：1）对T>2cm者，BCT与MT比较OS无异2）局部复发与手术技巧相关多中心，不一样单位局部复发率：

BCT10.5%~36.0%MT4.6%~21.3%早期乳腺癌的保乳手术治疗第18页BCS与MT疗效比较（12）KokuboM(AmJClinOncol,;23:449-505)89-98年，928例BCT随访52月结果：年纪：21-86Y，均48Y病期：I-III复发：20例(2.2%)平均复发时间：53月5YOS：97.8%,DFS:91.5%早期乳腺癌的保乳手术治疗第19页BCS与MT疗效比较（13）VeronesiU

(Italy,NEnglJMedOct17;347(16):1227-32)follow-up:mean20y(upto29y)701(</=2cm):349BCS+RT;352R-MTC-IBTR:BCS8.8%;MT2.3%(P<0.001)BC-deathrate:BCS26.1%;MT24.3%After1976,CMF

早期乳腺癌的保乳手术治疗第20页国内保乳手术开展情况资料起源 汇报年份例数随访时间复发情况 山东省肿瘤防治199430<3年1/17研究院孙敏等≥3年2/13≥5年1/4辽宁省肿瘤医院张斌等19953648月2/36山东孙敏等1995533年6.7%5年8.8%医科院肿瘤医院余子豪等1996225年6.1%长海医院金冶宁等19982014月0/20天津肿瘤医院李瑞英19992195年6.25%西安141医院高标等105年1/10 上海肿瘤医院邵志敏701995-0早期乳腺癌的保乳手术治疗第21页BCS病例选择相关原因：肿瘤大小（≤4cm）、

部位、乳房大小排除原因：同一象限多中心病灶或弥漫性微小钙化灶早期乳腺癌的保乳手术治疗第22页BCS绝对禁忌症1、不一样象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化、长毛刺样肿块2、乳腺区作过放疗者3、肿瘤切缘连续阳性4、妊娠期妇女早期乳腺癌的保乳手术治疗第23页BCS相对禁忌症1、有胶原病病史2、肿瘤与乳房百分比失调早期乳腺癌的保乳手术治疗第24页以下情况不应成为拒绝理由

（Morrow,1999)※临床或病理证实腋窝淋巴结有转移※乳晕区肿瘤应按详细情况而定※有全身转移高危原因者早期乳腺癌的保乳手术治疗第25页BCS高危复发原因*术后RT*年纪：年纪越小，IBTR越高，多数研究把年纪界定在45岁*切缘阳性*

EIC*

Bio-marker:P53、MDR早期乳腺癌的保乳手术治疗第26页Park（JClinOncol,；18:1668-1675）随访8年，IBTR切缘阴性：7%广泛阳性：27%局灶阳性：14%早期乳腺癌的保乳手术治疗第27页Chan（Cancer,,91:9-16）切缘与肿瘤距离（4年随访IBTR）≤1mm：37.9%

1.1~5mm、5.1~10mm和10.1~40mm3组：4.5%~7.1%RT不能填补这一不足早期乳腺癌的保乳手术治疗第28页Fodor（Neoplasma,,47:181-186）：EIC对IBTR影响（415例随访）*在非RT组：88.9%*

RT组：27.2%早期乳腺癌的保乳手术治疗第29页Voogd(JClinOncol,,19:2583)1772例乳腺癌随机试验，BCT-879，MT-893随访10年:IBTR

BCT-10%;MT-9.0%结论:1)BCT与MT疗效相同2)BCT高复发危险原因:≦35岁和EIC3)脉管浸润(VI)是BCT和MT共同高复发原因早期乳腺癌的保乳手术治疗第30页BCS后合理应用RT切线野照射4~6MvX线或Co60射线46Gy,瘤床加照β射线10Gy。每次200cGy，每七天5次早期乳腺癌的保乳手术治疗第31页Romestaing（JClinOncol1997;15:963-8）：T≤3cm、切缘阴性病例，瘤床追加照射能够获益5年IBTR：照射组3.6%，未照射组4.5%8年IBTR：未照射组21.0%，照射组5.0%早期乳腺癌的保乳手术治疗第32页Fodor（Neoplasma,,47:181-186）：

10年随访IBTR非RT组36.6%；RT组9.1%RT可延长复发间隔20个月早期乳腺癌的保乳手术治疗第33页Fredriksson(EurJCancer,,37:1537-44)--Sweden1981~1990年4694例BCT，70.2%RTRT:IBTR5y7.6%;10y17.8%N-RT:IBTR10y30%早期乳腺癌的保乳手术治疗第34页Krishnan(BreastJ,,7:91)

--UofKansas24例25个乳腺(>60Y,I期,高中分化)行术后24-48h192Ir瘤床插植放疗(20~25Gy)平均随访47月(25~90),无1例复发转移.早期乳腺癌的保乳手术治疗第35页Komoike(BreastCancer;9:248-53)

Japan1986~:979cases10yOS:BCT+RT90.9%BCT89.3%10yC-LR:RT7.2%N-RT27.5%(P<0.0001)早期乳腺癌的保乳手术治疗第36页FisherB(NSABPB-06,NEnglJMed,;347:1233)Follow-up:20yResults:IBTR:BCT+RT14.3%BCT39.2%(P<0.001)NodifferencesinOS,DFSandDDFS早期乳腺癌的保乳手术治疗第37页BCS后RT与化疗相结合大多数研究显示，RT后化疗与单纯BCS后RT相比，IBTR下降，而BCS后单纯化疗，IBTR机率显著增加。有研究显示，RT延迟至BCS后4个月，IBTR升高，但其它研究未证实此点。早期乳腺癌的保乳手术治疗第38页Froud（IntJradiatOncolBiolPhys,,46:363-372）

RT在5月之后，平均随访71个月，总IBTR为3.9%，两组比较无差异早期乳腺癌的保乳手术治疗第39页Recht（NEnglJMed1996;334:1356-1361）1984-1992年随机资料显示，5年IBTR先RT组为5%，先化疗组为14%。发生远处和区域转移者，先RT组为32%，先化疗组为20%。早期乳腺癌的保乳手术治疗第40页对切缘阳性、切缘近（切缘距肿瘤小于5mm）或未行病理检验者，延迟RT其IBTR为24%，而先RT者为5%；对切缘阴性者，延迟RT未见IBTR升高。早期乳腺癌的保乳手术治疗第41页德国乳腺癌研究组（GBCSG）对1992-1998年间352例低危病例（>45岁）进行BCS±TAM后加或不加RT对比研究，平均随访36个月，IBTR在不照射组为13%，照射组为0%，因为非RT组高复发率，该研究于1998年被迫停顿。早期乳腺癌的保乳手术治疗第42页Buchholz(JClinOncol,,19:2240)--M.D.Anderson484例LN-（277接收全身治疗；207未接收）局控率：

5Y：97.5%vs.89.8%

8Y:95.6%vs.85.2%早期乳腺癌的保乳手术治疗第43页另一项前瞻性研究对87例T1、ALNM-患者行BCS后不加任何治疗，平均随访5年，IBTR为20%。由此看来,单纯BCSIBTR是难以接收。早期乳腺癌的保乳手术治疗第44页

BCS后发生IBTR时间在接收RT和未接收RT病例可能不一样，因为RT保护作用可能在治疗后5-10年。早期乳腺癌的保乳手术治疗第45页BCS+RT对全身影响BCS+RT不但使IBTR降低，还能获显著生存益处。单独BCS远处转移率亦较高。NSABPB-06：全部病例加用RT，总生存益处为1-4%，对ALNM+者，8年时可获8%生存益处。早期乳腺癌的保乳手术治疗第46页T</=1cm，ALN（-），RT？Chemther?Fisher(NSABP):1009cases,F-U:8yIBTR:TAM16.5%RT9.3%TAM+RT2.8%ER+:TAM12.6%RT5.4%TAM+RT1.7%早期乳腺癌的保乳手术治疗第47页T</=1cm，ALN（-）8yF-U:NSABPmeta-analysisER-:Surg+Chemther>>Surg(DFS)ER+:Surg+Chemther+TAM>>Surg+TAM(OS.DFS)早期乳腺癌的保乳手术治疗第48页特殊类型乳腺癌

保乳问题1导管内癌(DCIS)因为DCIS多中心性，其BCS一直存在争议，但最近研究认为DCIS与T1乳腺癌相比IBTR无差异，但平均复发时间DCIS（包含微浸润）为9~10年，T1癌为5年(Goldstein,AmJSurg,,24:1058-1067)。早期乳腺癌的保乳手术治疗第49页Ringberg(EurJSurgOncol,,26:444-451)306例DCIS，5ysDFS:MT--96%、BCS+RT--94%、BCS--79%，94%IBTR发生在原切除部位早期乳腺癌的保乳手术治疗第50页

Goldstein()等研究结果，DCIS行BCS5、10年复发率分别为8.9%和10.3%早期乳腺癌的保乳手术治疗第51页MirzaNQ(AnnSurgOncol,;7:656-664)Dept.SurgOncol,M.D.AndersonCancerCenter755cases,Follow-up8YIBTR:9%forT1inv(5y)13%forDCIS(10y)23%forDCIS-M(9y)早期乳腺癌的保乳手术治疗第52页IBTR:63%在同一象限，在DCIS50%为浸润性，复发后行全乳切除即可远位M：T1inv14%；另两组各1例对侧BC：三组均10%早期乳腺癌的保乳手术治疗第53页ViniciFA(J

SurgOncol,,76:245-254)

Dept.Surg,UofMichigan146例DCIS行BCT（1980-1993）10年IBTR12.4%早期乳腺癌的保乳手术治疗第54页EORTC-10853：

随访4Y，局部复发9%NSABPB-17：

随访5Y，局部复发10%早期乳腺癌的保乳手术治疗第55页2浸润性小叶癌浸润性小叶癌行BCS，不论是IBTR、对侧乳腺癌发生率还是生存率均与浸润性导管癌无异。浸润癌中或周围“正常”组织中小叶原位癌（LCIS）亦不会影响BCS后IBTR(Abner:Cancer,,88:1072-1077)早期乳腺癌的保乳手术治疗第56页Sasson(Cancer,,91:1862-9)

--FoxChaseCancerCenter1979~1995:1274IBC(并存LCIS65例-5%)

行BCT+RT。随访6y3m结果：IBTR：LCIS-15%（10/65）；无LCIS-5%（57/1209）（P=0.001)累积IBTR:LCIS-29%;无-6%(P=0.0003)LCIS并服TAM者累积IBTR为8%结论:BCT对并存LCIS者IBTR,TAM有益。早期乳腺癌的保乳手术治疗第57页3乳晕下肿瘤因为乳晕下肿瘤易浸及NAC，加之切除NAC后美容效果差，过去常视为BCS禁忌。最近(Gajdos:AmJSurg,,180:167-170)研究认为，只要术后常规给予RT，乳晕下肿瘤亦可成功施行BCS，NAC临床浸润是唯一与复发相关原因。早期乳腺癌的保乳手术治疗第58页4乳头Paget’s病

Bijker（Cancer,,91：472-477）等汇报61例乳头Paget’s病BCS，其中97%未触及肿块，93%乳晕下有DCIS，手术包含