预防医学医院饮食和营养支持专家讲座

医院饮食1预防医学医院饮食和营养支持第1页内容提要医院饮食种类特点及应用配膳标准2预防医学医院饮食和营养支持第2页●基本饮食●试验饮食●治疗饮食第一节医院饮食3预防医学医院饮食和营养支持第3页一、基本饮食

适合于普通病人饮食需要，对营养种类、摄入量不做限定性调整一个饮食。

医院四种基本饮食

普通饮食(generaldiet)

软质饮食(softdiet)

半流质饮食(semi-softdiet)

流质饮食(liquiddiet)4预防医学医院饮食和营养支持第4页病情较轻（体温正常），无消化道疾病(咀嚼和吞咽功效正常)；无特殊情况恢复期病人；在治疗上对膳食无特殊要求；内、外、妇产、五官等科病人均可使用。1.普通饮食

适用范围5预防医学医院饮食和营养支持第5页营养全方面、平衡、合理，易消化、无刺激，靠近正常人饮食；每日供给早、中、晚三餐；每餐间隔4–6h。注意：少用油炸食品，并慎用强烈调味品。特点6预防医学医院饮食和营养支持第6页总能量：2100~2400kcal；分配百分比：蛋白质约12﹪~14﹪(65~75ɡ)，脂肪约25﹪~30﹪(60~70ɡ)，碳水化合物约50﹪~65﹪(275~350ɡ)；蔬菜每日不少于300ɡ，其中黄绿色蔬菜﹥50﹪。详细要求7预防医学医院饮食和营养支持第7页配膳标准①品种多样化②确保体积③合理分配④能量供给⑤营养素供给8预防医学医院饮食和营养支持第8页普食举例早餐牛奶、鸡蛋、发面饼、小菜少许中餐锅贴豆腐、肉丝炒芹菜、西红柿黄瓜汤、米饭晚餐水饺、糖醋胡萝卜莴笋丝、煮饺子汤9预防医学医院饮食和营养支持第9页2.软食配膳标准总能量为1400kcal～2200kcal适用低热，食欲下降，胃肠功效减弱，口腔疾患（咀嚼或吞咽不利），老年人和3～4岁幼儿，术后恢复期。特点软烂、无刺激、易咀嚼、易消化。注意：禁用油炸食品、强烈调味品。使用方法：每日供给3-5餐。10预防医学医院饮食和营养支持第10页软食举例早餐米粥、红糖蜜糕、煮鸡蛋、酱豆腐中餐番茄鱼片、烧碎软油菜、软米饭晚餐包子、西红柿蛋花汤加餐牛奶、饼干11预防医学医院饮食和营养支持第11页适用消化道疾患，发烧，体弱者，普通术后；食欲差、咀嚼及吞咽不便者；儿科、妇产科病人按其普食特点配餐，标准为平衡膳食、能量和营养成份基本同普食。特点易吞咽及消化，纤维素含量少，无刺激。注意：（1）主食制成各种半流体或进入口腔呈半流体状。（2）果类及蔬菜限用。Semi-liquiddiet3.半流质12预防医学医院饮食和营养支持第12页每日总能量：1600kcal左右；分配百分比：蛋白质约12﹪--15﹪（约50--60ɡ），脂肪约20﹪--25﹪（40--50ɡ），碳水化合物约60﹪--65﹪（约250ɡ）。每日供给5—6餐（两餐之间为加餐）：早餐约25﹪，午餐约35﹪，晚餐约30﹪，加餐约5﹪；各种食物应细、碎、软，易咀嚼、易吞咽；食物应为少粗纤维、无刺激性半固体；加餐食物总容量为300ml左右；腹部手术后禁食胀气食物，如牛奶、甜食、豆类等。配膳标准13预防医学医院饮食和营养支持第13页半流质软食举例早餐米粥1碗、蒸蛋羹、酱豆腐少许加餐牛奶1杯午餐馄饨1碗、甜面包2片加餐山楂水加糖1杯、清蛋糕2片晚餐面条（加碎菜和熟鸡丝）1碗、煮苹果1份加餐牛奶杏仁露1碗、苏打饼干2片14预防医学医院饮食和营养支持第14页适用消化道疾患，高热、急性传染病病人，食欲差、无力咀嚼、吞咽极度困难者；体质重度虚弱者、病情危重者；肠道手术术前、大手术后第一次进食（排气后）。特点全部食品均为流体或进入口腔即熔化为流体，无渣，无刺激。注意：禁用固体食物及刺激性食品。4.全流食15预防医学医院饮食和营养支持第15页营养成份：蛋白质约20--30ɡ，脂肪约30ɡ，碳水化合物约130ɡ；总能量约975kcal左右。每日供给6—7餐，每次容量250ml左右，每日总量ml左右；防止过咸或过甜，甜咸要间隔食用；配膳标准16预防医学医院饮食和营养支持第16页依据病情不一样，适当调整流质内容：腹部手术后防止食用胀气食物，口腔手术食用厚流质，咽喉部手术食用冷流质，胰腺炎患者用无油清流质等。17预防医学医院饮食和营养支持第17页全流质举例早餐豆浆加糖、浓米汤加餐水果煮水加糖午餐白米稀粥加鸡汤、嫩鸡蛋羹加餐牛奶加糖晚餐西红柿汁蛋花汤、白米稀粥加餐营养制剂200ml18预防医学医院饮食和营养支持第18页清流质举例早餐稀藕粉加餐过滤煮水果汤午餐蒸蛋羹、米汤加餐杏仁茶晚餐过滤菜汤冲鸡蛋、果冻加餐稀藕粉19预防医学医院饮食和营养支持第19页二、试验饮食在特定时间内，经过对饮食内容调整来帮助疾病诊疗和确保试验室检验结果正确性一个饮食。20预防医学医院饮食和营养支持第20页1.胆囊造影膳食(脂肪餐)cholecystographydiet为配合胆囊造影术一个膳食，有利于观察胆囊及胆管形态与功效是否正常。

21预防医学医院饮食和营养支持第21页①造影前一日，早餐加油煎鸡蛋2个，促进胆囊排空。午晚餐少油素食；午餐后开始服造影剂—碘番酸、共7片，每小时1片。②造影当日（服造影剂14h）禁用早餐，做胆囊显影。如图像显著，再吃油煎鸡蛋2个，再做胆囊造影，观察胆囊和胆管改变。22预防医学医院饮食和营养支持第22页2.葡萄糖耐量试验膳食为配合诊疗糖尿病及糖尿病分型一个膳食。Glucosetolerancetestdiet23预防医学医院饮食和营养支持第23页操作①试验前3天必须摄入足够糖类，食物中糖类含量≥300g/d，并排除重体力活动、情绪激动、升糖药品等干扰原因；②试验前一天晚餐后禁食(10～12h)直至翌日早晨试验；③试验日空腹采血；④试验日早晨服40%葡萄糖水，其后0.5、1、2、3h采血测血糖。24预防医学医院饮食和营养支持第24页3.结肠镜（或用钡灌肠）检验用膳食降低肠道食物残渣少渣膳食和大量进水灌肠前1-2天少油少渣半流食，防止食用牛奶、蔬菜、水果、肉类尤其是油煎炸食物。早餐：米粥、煮鸡蛋、酱豆腐中餐：去油鸡汤面条+甩鸡蛋晚餐：去油肉汤棉片天天>2L饮水灌肠前晚6时和8时分别服泻剂灌肠当日早餐清流食25预防医学医院饮食和营养支持第25页4.潜血试验膳食为配合检验粪便中是否有隐血，以诊疗胃肠道有没有出血一个膳食，试验期普通为3天。Occultbooldexaminationdiet26预防医学医院饮食和营养支持第26页①禁用肉类、肝、动物血（如猪、鸭、鸡血）、深色蔬菜及其它含铁丰富食物；②可吃鸡蛋及白颜色菜。××√27预防医学医院饮食和营养支持第27页5.肌酐试验膳食为配合检验内生肌酐去除率一个膳食，试验期为3天，前2天为准备期，最终一天为试验期，留置24小时尿液进行检测。Creatinincassaydiet28预防医学医院饮食和营养支持第28页①低蛋白饮食，每日蛋白质总量不超出40g；②限制主食用量，每日不超出300g。严格限制副食中肉类、鱼类、鸡鸭类及豆制品，每日膳食中以不超出一个鸡蛋为标准。③如患者感到饥饿，可增加蔬菜、藕粉、果汁等含碳水化合物多而不含蛋白质食物，以补充能量不足。29预防医学医院饮食和营养支持第29页肌酐试验食谱餐次食物数量（g）蛋白质(g)早餐白米粥白米509糖包面粉50酱菜午餐米饭白米15012韭菜炒豆芽韭菜50豆芽1002白菜汤白菜501晚餐花卷面粉505小米粥小米505炒马铃薯丝马铃薯1002炒菠菜菠菜1502烹饪油25g白糖20g总计3830预防医学医院饮食和营养支持第30页6.饱餐试验餐为配合检验心脏功效一个膳食①普通饱餐采取平时饮食，量稍多些；②或加脂肪餐（高蛋白、高脂肪，包含油20g和鸡蛋2只），食量即主食与副食和平时相同；③或在患者平时原有食量增加炒瘦肉片75g。31预防医学医院饮食和营养支持第31页适合用于甲状腺功效亢进和甲状腺功效减退病人，帮助同位素检验，明确诊疗。检验前2周禁食含碘食物。海带、海蛰、紫菜、淡菜、毛蚶、干贝等7.甲状腺131I试验饮食32预防医学医院饮食和营养支持第32页针对营养失调及疾病情况而调整某一个或几个营养素摄入量，以到达治疗目标。

三、治疗饮食33预防医学医院饮食和营养支持第33页1.高能量膳食适应于体重不足，长久患消耗性疾病，如肺结核、伤寒、肿瘤、甲状腺机能亢进及病后康复期患者。①尽可能增加主食量及菜量；②除正餐外，可加2～3次点心，如牛奶、甜点等含能量高食物。配膳标准

34预防医学医院饮食和营养支持第34页2.低能量膳食适应于需减轻体重患者。降低膳食中总能量，1200kcal～1500kcal为宜，以蔬菜、水果为主。配膳标准

35预防医学医院饮食和营养支持第35页降低总热量降低应依据患者情况而定，但天天总热量不宜低于800～1000Kcal,以防体脂动员过快，引发酮症酸中毒。供给充分蛋白质蛋白含量应不少于1g/kg.体重,优质蛋白质占50%以上。降低糖类和脂肪供给糖类约占总能量50％（100～200g/d），尽可能降低精巧糖供给。脂肪应占总热量20％左右。胆固醇摄入量也应降低。36预防医学医院饮食和营养支持第36页适当降低食盐摄入矿物质和维生素充分尽可能防止患者产生饥饿感可采取富含食物纤维蔬菜和低糖水果。37预防医学医院饮食和营养支持第37页适用范围消耗性疾病:肿瘤、结核、慢性化脓性感染、慢性失血等严重创伤及大手术后烧伤病人3.高蛋白饮食38预防医学医院饮食和营养支持第38页在供给充分能量基础上，增加蛋白质，每日总量在90～120g，但以不超出摄入能量20％为标准，其中蛋、奶、鱼、肉等优质蛋白质占1/2～2/3。对食欲良好患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等。对食欲欠佳患者可采取含40％～90％蛋白质高蛋白配方制剂，如酪蛋白、乳清蛋白，大豆分离蛋白等制品。配膳标准39预防医学医院饮食和营养支持第39页可用食物：除原有饮食要求以外，应多摄入蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、鱼、禽肉、豆腐等。不用和少用食物：易引发变态反应食物。食物选择40预防医学医院饮食和营养支持第40页4.低蛋白膳食适应于急性肾炎、尿毒症、及肝功效衰竭患者。①每日蛋白质不超出40g（包含动植物蛋白）；②采取蔬菜，天天适当选取优质蛋白，如牛奶、鸡蛋等12～15g；③可采取麦淀粉饮食代替主食。配膳标准

41预防医学医院饮食和营养支持第41页5.少盐膳食适应于心、肾功效不全，肝硬化，浮肿，高血压及先兆子痫等症。①禁用一切用盐腌制食品，如咸肉、香肠、咸蛋、皮蛋、酱菜、甜面酱等；②每日食盐含量不超出3g(或酱油10mL)，为调剂口味，可用糖醋烹炖。钠mg/d。配膳标准

42预防医学医院饮食和营养支持第42页6.无盐膳食适应于严重心、肾功效不全，高度浮肿，高血压及先兆子痫等症。禁用食盐及一切含盐食物。全日供钠1000mg/d。配膳标准

43预防医学医院饮食和营养支持第43页7.少钠膳食适应于严重心、肾功效不全，高度浮肿，高血压及先兆子痫等症。③限制含钠高蔬菜：油菜苔、芹菜、茴香。①除禁用食盐外，还禁用加钠量高食物，如加碱馒头、面条、发酵粉做点心；②每日膳食中含钠量不超出500mg；配膳标准

44预防医学医院饮食和营养支持第44页选择在消化后留下极少渣滓食物。如牛奶、鸡蛋、鱼、豆浆、豆腐脑、豆腐等。肉类、菜泥、果泥等均不宜采取。配膳标准

8.无渣膳食适应于腹泻、肠炎、肛门肿瘤、喉部及消化道手术、伤寒、痢疾及溃疡病康复期等症且情况严重者。

45预防医学医院饮食和营养支持第45页②适当吃些产气食物和多饮水，刺激肠道蠕动，如蜂蜜、浓糖水、果酱、豆类等。①采取含纤维多食物，如韭菜、芹菜、黄豆芽等蔬菜，水果及粗粮；配膳标准

9.高纤维素膳食适应于无蠕动力便秘或误食异物需刺激肠道蠕动使异物排出；冠心病、高血脂、高胆固醇、糖尿病等症。46预防医学医院饮食和营养支持第46页10.低脂膳食适合用于急、慢性肝炎；肝硬化；胆囊疾患；胰腺炎；高脂血症；冠心病；高血压患者。

47预防医学医院饮食和营养支持第47页食物配制以清淡为标准普通限制：由脂肪提供能量不超出总能量25％,脂肪摄入量控制在50g以下。中度限制：由脂肪提供能量不超出总能量20％,脂肪摄入量控制在40g以下。严格限制：由脂肪提供能量不超出总能量10％,脂肪摄入量控制在20g以下。烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。奶制品应选取低脂或脱脂奶膳食标准48预防医学医院饮食和营养支持第48页食物选择:可用食物：米、面粉、面条、小米、豆腐、豆浆、各种蔬菜，低脂奶、鸡蛋白、鱼、虾、海参、海蜇、兔子肉、去脂禽肉。少用和不用食物：荷包蛋、肥肉、全脂奶、炸面筋，花生、核桃及其油炸食品、含油糕点和其它含脂肪高食物。49预防医学医院饮食和营养支持第49页11.低胆固醇膳食适合用于高血压；冠心病；胆结石；高血脂症患者。配膳标准

②牛奶、鸡蛋、瘦肉等可少许选取，对含胆固醇高食物应尽可能少吃，如动物内脏、蛋黄、蟹黄、脑、鱼子、鱿鱼、乌贼等；①在低脂膳食前提下，胆固醇每日限制在300mg；③不食肥肉及动物油脂。50预防医学医院饮食和营养支持第50页12.免乳糖膳食乳糖是乳制品中存在主要碳水化合物，是婴儿主要能量起源。当未分解吸收乳糖可引发肠鸣、腹胀、腹痛、排气、不舒适、腹泻等症状，有人还会发生嗳气、恶心等。称为乳糖不耐受症。配合谷物同吃。少许屡次。喝酸奶。51预防医学医院饮食和营养支持第51页适合用于遗传而致铜代谢障碍肝豆状核变性。膳食特点：①铜是人体必需微量元素，成人每日膳食中铜适宜摄入量为2～3mg，低铜膳食时每日膳食中铜含量应少于1～2mg。②防止食用蚕豆、豌豆、玉米、蕈类、硬果、乌贼、鱿鱼、牡蛎`、虾类及动物肝、血等含铜较多食物。13.低铜膳食52预防医学医院饮食和营养支持第52页③因为患者常伴有肝硬化，所以需给予较高蛋白质和充分热能，肉、鱼、禽、蛋可适量选取，奶含铜低可多项选择取。④禁用钢质器具作烹调用具或食具。⑤多食含铁多食物以竞争限制铜吸收。53预防医学医院饮食和营养支持第53页临床上对肾功效衰竭病人采取血液透析（又称人工肾）和腹膜透析两种方法。透析后要丢失一些营养素，其中氨基酸、无机盐、维生素丢失较多。所以饮食应及时随治疗进行调配。14.肾透析膳食54预防医学医院饮食和营养支持第54页蛋白质：凡定时血液透析病人每日膳食中最少要摄入50克，若每七天进行30小时血液透析，膳食中蛋白质普通每日每千克体重供给1.0克或1.2克，以维持氮平衡。腹透病人可达每千克体重1.2--1.5克，其中优质蛋白质要占50％--70％。可选择牛奶鸡蛋鱼肉等动物蛋白。少油低胆固醇饮食：透析者常有高脂血症。55预防医学医院饮食和营养支持第55页钾、钠、钙、磷：应依据血化验结果和尿量随时进行调整。钠普通每日限在1.5--2克。钾，普通要少于每日1.3克，血磷要维持在4.5--5.0毫克/分升，如血磷高也要控制含磷高谷类、豆类食品等，并同时注意钙补充，预防血钙下降。水溶性维生素：除经过饮食多摄入外，可口服补充。液体量：依据尿量和透析次数维持出入平衡，每日不得少于1000毫升。56预防医学医院饮食和营养支持第56页第二节营养支持57预防医学医院饮食和营养支持第57页桂林“无肠人”年6月6日，李某因肠梗阻到医院抢救人即使被救活了，但小肠却因坏死而被全部切除。58预防医学医院饮食和营养支持第58页20世纪重大医学进展营养支持抗生素麻醉学重症监护器官移植——SabistonTextbookofSurgery，59预防医学医院饮食和营养支持第59页1970s前胃肠功效发生障碍时缺乏供给营养路径。虽有静脉输入用脂肪乳剂、氨基酸液、水解蛋白液、高渗葡萄糖等，但因为渗透性与酸碱度关系，周围静脉不能耐受，而无法到达需要量与质。同时，采取分别输注方法，不能使营养素同时进入体内起合成作用。异军突起肠外营养60预防医学医院饮食和营养支持第60页1967年至1968年，美国费城医学院外科医师Dudrick，Wilmore，Vars，Rhoads用动物研究证实肠外营养与经口天然食物一样使小狗生长发育。1968年Wilmore与Dudrick汇报婴儿临床应用成功经验，证实了肠外营养临床有效性。1970年后由美国向欧洲、日本、大洋洲及中国等地发展。61预防医学医院饮食和营养支持第61页依据Moore提出热卡／氮百分比为150：1理论，将全部营养素混在一起(称“全合一”)由腔静脉置管输入，经动物试验与临床应用，均起到了能从肠外路径提供营养作用，动物与人均能生长成活，推进了临床营养支持发展。62预防医学医院饮食和营养支持第62页美国Sribner和法国Solasso曾将其称之为“人工胃肠”，在临床上也得到广泛应用，当患者不能经口进食时，都给予肠外营养。1970s:“当患者需要营养支持时，首选静脉营养”便成为金标准。63预防医学医院饮食和营养支持第63页全肠外营养不足之处发生与导管相关并发症穿刺置管造成创伤性并发症(血气胸、导管栓子等)严重血行感染[脓毒症(sepsis)]代谢并发症，主要是肝脏损害，发生淤胆，至长久应用后发生肝脂肪病变、肝硬变64预防医学医院饮食和营养支持第64页恢复使用周围静脉，随之为适合周围静脉应用，发展了等渗复方氨基酸、高浓度脂肪乳剂以及经周围静脉腔静脉插管技术(PICC)等。1980s:选择输注营养路径金标准是“当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养”。65预防医学医院饮食和营养支持第65页1980S，发觉烧伤创面尚无细菌感染时血液中已经有细菌存在且为肠道细菌，称之为“肠源性感染”。在肠道缺血、缺氧时，肠黏膜受损，对细菌防御能力减退，肠道内细菌可透过肠黏膜进入肠壁淋巴系统与门静脉系统，进而造成全身炎性反应综合征(SIRS)、多器官功效障碍综合征(MODS)甚至脓毒症。66预防医学医院饮食和营养支持第66页肠有屏障功效(barrierfunction)。在肠屏障功效发生障碍时，细菌可能发生易位(bacterialtranslocation)。肠道仅有消化、吸收营养功效，还含有屏障、免疫及内分泌功效，而且在危重患者中，免疫与屏障功效较消化、吸收营养功效更为主要，是危重患者后期发生继发性感染、MODS根源。67预防医学医院饮食和营养支持第67页Wilmore称“肠道是机体应激时中心器官之一”，McFie更称“胃肠道是多器官功效障碍发动机”。保护胃肠功效、维护肠屏障功效成为了危重患者治疗主要办法之一。肠黏膜细胞生长、增殖需与肠内食糜直接接触。肠内营养促进门静脉循环、肠蠕动、分泌胃肠道激素功效。68预防医学医院饮食和营养支持第68页1990S选择标准---“当肠道有功效且能安全使用时，使用它”。肠内营养在危重患者中使用着重点是维护肠屏障功效，降低肠内细菌与内毒素易位，对营养提供却处于其次位置。69预防医学医院饮食和营养支持第69页在重患者肠功效有一定障碍时，肠内营养能提供日需要营养量30％～60％，尤其是添加了谷氨酰胺，能维护肠黏膜屏障功效目标在机体较长时间(>5d)能量不足情况下，肾功效障碍、呼吸窘迫综合征、外科感染、褥疮甚至脓毒症等并发症发生率都将增加。当前营养支持路径选择标准---“采取全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”.70预防医学医院饮食和营养支持第70页表1营养支持路径“金标准”改变年代营养支持路径1970s当患者需要营养支持时，首选静脉营养1980s当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养1990s当肠道有功效，且能安全使用时，使用肠内营养当前应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用黎介寿.临床营养支持策略变迁.中国普外基础与临床杂志,,16(12)593-59671预防医学医院饮食和营养支持第71页营养风险筛查若将PN、EN应用于有营养风险患者，有临床结局改进(并发症发生率降低、住院时间降低等)RCT汇报多于临床结局没有改进汇报。而在没有营养风险患者，结果则相反。这充分表明，不能笼统地认为给营养支持对全部患者都是有帮助。72预防医学医院饮食和营养支持第72页肠内营养（enternalnutrition，EN)是指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道方法。因为较胃肠外营养（parenteralnutrition，PN）支持更符合生理、给药方便、费用低廉及能维持肠粘膜结构和屏障功效完整性等优点。故在决定患者营养治疗方式时，只要胃肠道功效存在就应