血管内导管相关性感染的防控专家讲座

血管内导管

相关性感染防控血管内导管相关性感染的防控第1页前言在美国，医院及其它医疗机构每年购进11.5亿件血管内器材用于静脉内输液、给药、输注血液制品、胃肠外营养、监测血液动力学以及血液透析等。使用血管内导管有各种不一样种类，所致感染并发症也很多。美国感染性疾病协会更新版本《血管内导管相关感染诊疗和处理临床实践指南》，重点关注就是怎样处理这些并发症，尤其是导管相关血流感染（CRBSI）。血管内导管相关性感染的防控第2页前言

美国发生医院内血液感染每年超出20万例，大多数是导管相关血流感染，尤其是无隧道中心静脉导管。ICU每年有1500万个中心静脉置管日，ICU中心静脉导管相关性血液感染发生率平均是5.3/1000导管日，那么美国ICU每年大约有80000例中心静脉导管相关性血液感染发生。血管内导管相关性感染的防控第3页前言全国医院感染监测网2—3季度，在各类型重症监护病房共监测病人39368人，病人总住院日数198137天，中心静脉插管日数79553天，中心静脉导管使用率40.15%，中心静脉导管相关血流感染率为2.17‰。感染率最高是胸外科ICU，中心静脉导管相关血流感染发生率是3.79/千导管日，其次是综合ICU，中心静脉导管相关血流感染发生率是2.59/千导管日。

--全国医院感染监控信息血管内导管相关性感染的防控第4页前言全国医院感染监测网第1季度，在各类重症监护病房共监测病人25715人，病人总住院日数139629天，中心静脉插管日数66089天，中心静脉导管使用率47.33%，中心静脉导管相关血流感染率为1.50‰。感染率最高依然是胸外科ICU，导管相关血流感染发生率是3.64/千导管日，其次是综合ICU，导管相关血流感染发生率是1.70/千导管日，较感染率有所下降。

--全国医院感染监控信息血管内导管相关性感染的防控第5页北京40所医院参加ICU中心静脉导管相关血流感染监测共监测3216例带有中心静脉导管患者，感染68例监测患者置管天数为1天中心静脉导管感染率为3.39/千导管日二级医院:7.16/千导管日三级医院:2.56/千导管日急诊科置中心静脉导管患者相关血流感染发生率:13.66/千置管日），显著高于其它科室。

——北京市医院感染管理质量控制和改进中心前言血管内导管相关性感染的防控第6页前言导管相关血流感染发生，显著增加了公共卫生经费投入，延长了病人住院日，增加了患者病死率。美国一项调查显示，2573例CRBSI患者，归因死亡率占19%。每次感染所造成经济损失，预计在34508--56000美元；每年因为中心静脉导管相关性血液感染病人需花费2亿9千600万－23亿美元。血管内导管相关性感染的防控第7页前言

对血管内导管相关性感染进行目标性监测并同时采取有效预防与控制办法应提到议事日程。卫生部11月29日颁布了《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》，对指导并规范导管相关血流感染预防与控制工作，降低发生医院感染风险，确保医疗安全，必将发挥主要作用。血管内导管相关性感染的防控第8页导管分类依据插入血管类型分为：外周静脉导管中心静脉导管动脉导管血管内导管相关性感染的防控第9页导管分类依据使用时间长短来区分：暂时或短期导管（在体内留置14天以内导管）永久或长久导管

（留置14天以上）血管内导管相关性感染的防控第10页导管分类依据插管位置分为：锁骨下静脉股静脉颈内静脉外周血管外周置入中心静脉导管脐导管血管内导管相关性感染的防控第11页导管分类依据皮肤到血管路径分为：隧道型导管非隧道型导管

血管内导管相关性感染的防控第12页导管分类依据导管长度或导管一些特征分为：是否有鞘是否注入肝素是否使用抗生素涂层管腔数血管内导管相关性感染的防控第13页血管内导管类型及用途外周静脉导管用途外周静脉导管

最惯用短期血管内装置，通常由前臂或手分枝血管插入。中等长度导管

属外周导管，长度7.6—20.3厘米，经由前臂肘窝抵达近侧贵要静脉或头静脉，但不抵达中心静脉，发生感染风险低于中心静脉导管。

血管内导管相关性感染的防控第14页血管内导管类型及用途中心静脉导管用途非隧道式短期

经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、中心静脉导管

颈内静脉、股静脉），最惯用，占

CRBSI大多数。完全置入导管

经过在皮下建立隧道埋入皮下端

口或储器，含有自我封闭功效，可

经针刺体表皮肤进入，发生感染

可能性较小。血管内导管相关性感染的防控第15页血管内导管类型及用途中心静脉导管用途肺动脉导管

经过特氟纶导入鞘置入中心静脉，

平均放置时间仅为3天。外周置入

为锁骨下静脉及颈静脉导管插入提中心导管

供了选择，普通经过头静脉或肘臂静（PICC）

脉等外周静脉插入，并最终抵达上腔

静脉，在ICU住院患者感染发生率与中心静脉导管类似。血管内导管相关性感染的防控第16页血管内导管类型及用途中心静脉导管用途长久中心

经由手术植入中心静脉导静脉导管

管，其隧道部分位于皮外，

涤纶鞘位于插入位点内，用于

需要进行长久化疗，家庭输液

及透析患者。血管内导管相关性感染的防控第17页血管内导管类型及用途动脉导管用途外周短期使用，惯用于监测危重患者血液动脉导管

动力学状态及血气水平，发生血流感染

风险与中心静脉导管相同。通常置于

桡动脉，也可置于股动脉、腋窝动脉、

肱动脉、腿背部胫后动脉。血管内导管相关性感染的防控第18页

血管内导管相关性感染

临床定义血管内导管相关性感染的防控第19页导管定植对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，最少一个微生物显著生长。血管内导管相关性感染的防控第20页输液相关血流感染输注液体和经皮采血同时培养发觉相同细菌而无其它部位感染证据。血管内导管相关性感染的防控第21页导管相关血流感染导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它显著血流感染起源。试验室微生物学检验显示：有一次以上外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。血管内导管相关性感染的防控第22页导管相关性感染诊疗

血管内导管相关性感染包含局部感染和全身感染。血管相关性感染符合以下三条之一即可进行临床诊疗：

※静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。

※延导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化原因所致。

※经血管介入性操作，发烧>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。---国内诊疗标准（）血管内导管相关性感染的防控第23页导管相关性感染诊疗病原学诊疗：

※导管尖端(5公分)培养细菌数≥15cfu/平板。

※从穿刺部位抽血定量培养，细菌数≥100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养4—10倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。

---国内诊疗标准（）血管内导管相关性感染的防控第24页导管相关性血流感染

血培养阳性，插管部位红，硬结和/或压痛，范围在2cm内，与其它感染症状或体征或许相关，如发烧，插管部位出现脓液。血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现压痛、红和/或硬结，范围在2cm以上。---美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第25页导管相关性血流感染血培养阳性，完全植入皮下静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛，红和/或硬结，装置自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死。静脉插管患者出现发烧，寒颤和/或低血压等感染症状，并有一次以上外周静脉采血培养阳性，且无其它明确造成血液感染原因者，并满足以下条件之一：

---美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第26页导管相关性血流感染--定量培养≥102CFU/导管段或半定量培养≥15CFU/导管段；--从导管段和外周静脉同时采血进行血培养，分离出同一个致病菌（种类和抗生素图谱）；--中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量培养，二者细菌生长百分比>3:1，且中心静脉导管血标本比外周等量静脉血标本阳性报警时间早2小时以上。----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第27页导管相关性血流感染美国推荐用每1000个中心静脉置管日导管相关性血流感染数来描述CRBSI感染。血管内导管相关性感染的防控第28页导管相关性血液感染判别诊疗

血液感染发生前48小时在使用中心静脉通路，则血液感染被认为与中心导管相关。假如感染发生和导管应用时间间隔>48小时，那么需要有强有力证据证实感染和导管使用相关。----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第29页导管相关性血液感染判别诊疗新发觉CRBSI可疑者应最少送两套血培养（同时采集CVC管腔标本和外周静脉），最少有一套（取20ml血，10ml做需氧菌培养，10ml做厌氧菌培养）是经过外周静脉穿刺取得标本。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第30页导管相关性血液感染判别诊疗对需长久留置不能拔除导管患者，应作配对定量培养，并连续监测阳性报警时间。假如一套或多套血培养阳性,且导管尖端培养阳性,两种培养菌依据判定和药敏谱为同种菌,提醒可能为CRBSI.----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第31页导管相关性血液感染判别诊疗还有一些可在保留导管情况下，判别诊疗导管相关感染方法：---使用湿棉拭子对插入点周围半径3cm范围内皮肤取样送半定量培养；----使用藻酸盐拭子对导管插孔接口内表面进行取样（每个接口使用一个拭子）；血管内导管相关性感染的防控第32页导管相关性血液感染判别诊疗将获取标本在血琼脂平板上进行培养，当从插入位点拭子标本，导管接口拭子标本以及外周血标本中培养出同一个微生物，且菌落数>15CFU/平皿时，提醒CRBSI。当插入位点拭子标本，导管接口拭子标本培养细菌数＜15CFU/平皿时，对CRBSI有很好阴性预测价值。血管内导管相关性感染的防控第33页导管相关性血液感染判别诊疗假如一套或多套血培养阳性，导管尖端培养阴性，不能确定为CRBSI。但假如分离出金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌或念珠菌，在排除其它感染源情况下，提醒CRBSI可能。但确认需要额外血培养阳性且是同种菌。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第34页导管相关性血液感染判别诊疗假如血培养阴性，而导管尖端培养阳性，提醒为导管定植菌或采集标本时污染，不支持CRBSI。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第35页导管相关性血液感染判别诊疗中心静脉导管标本培养菌落计数是外周静脉穿刺标本培养3倍以上时，考虑CRBSI。有隧道中心静脉导管细菌培养，菌落数在100CFU以上能够诊疗CRBSI。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第36页导管相关性血液感染判别诊疗对于不具备定量培养医疗单位，中心静脉导管标本培养阳性报警时间最少早于外周静脉血培养2小时以上才可诊疗，敏感性和特异性分别为91%和94%。假如两套血培养和导管尖端培养均为阴性，不太可能是CRBSI。----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第37页导管出口局部感染

导管出口部位有红斑，硬结和/或压痛，范围在2cm内，没有伴随血液感染，没有化脓。----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第38页导管相关感染插管部位渗出物发觉微生物，伴或不伴血行感染。拔除导管二十四小时内临床表现改进，常提醒感染起源于导管。上述情况确诊还需深入判别诊疗。血管内导管相关性感染的防控第39页隧道感染沿隧道导管插管方向皮下潜行出现压痛、硬结和/或压痛，范围在2cm以上，伴或不伴血行感染。血管内导管相关性感染的防控第40页皮下囊感染完全植入血管内装置皮下囊内出现感染性积液，常有表面皮下压痛、红和/或硬结，自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死，伴或不伴血行感染。血管内导管相关性感染的防控第41页动静脉血管感染

最少符合以下标准之一：标准一：外科手术取下动脉或静脉培养出病原菌，而血培养未做或没有发觉病原菌。标准二：有外科手术或病理学检验得出动脉或静脉感染证据。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第42页动静脉血管感染标准三：最少具备以下症状或体征中一项并没有其它原因可解释：发烧（>38℃），沿导管通道或新近插管血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状或>2cm硬结。或导管部位皮温升高，而且用半定量培养法从导管套管尖端培养出细菌>15CFU，血培养未做或没有发觉病原菌。标准四：血管局部有脓液流出，血培养未做或没有发觉病原菌。----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第43页动静脉血管感染标准五：年纪<1岁病人具备以下症状或体征中最少一项，并没有其它已知原因：发烧（>38℃）,低温（<37℃），呼吸暂停、呼吸徐缓、嗜睡、疼痛、血管局部发烧；而且应用半定量培养法从导管套管尖端培养出细菌>15CFU，血培养未做或没有发觉病原菌。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第44页静脉导管培养推荐意见当怀疑患者发生导管相关血液感染时，拔除导管后应做导管培养，但导管培养不应列为常规检验。（A-Ι）不推荐导管尖端定性肉汤培养。（A-Ⅱ）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第45页静脉导管培养推荐意见对于中心静脉导管，应培养导管尖端而不是皮下部分。（B-Ⅲ）反抗菌导管尖端培养，应在培养基中加入特殊抑制剂。（A-Ⅱ）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第46页静脉导管培养推荐意见5cm长导管尖端半定量培养（转碟法）细菌生长>15个cfu或导管定量肉汤培养（超声法）大于102个cfu即表明导管上存在细菌定植。（A-Ι）怀疑导管相关感染且插管部位有渗出，应用棉签蘸取渗出液，搜集样本进行细菌培养并进行革兰氏染色（B-Ⅲ）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第47页短期留置导管（包含肺动脉）

培养推荐意见对于短期留置导管尖端培养，推荐使用转碟技术进行临床微生物学分析。（A-Ⅱ）怀疑肺动脉插管相关感染时，应培养导管鞘尖端。（A-Ⅱ）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第48页长久留置导管培养推荐意见从导管头部及置管位点培养出同一个微生物，如菌落数＜15cfu/平皿（半定量）时，强烈提醒导管并非该血流感染起源。（A-Ⅱ）当怀疑CRBSI而将中心静脉导管皮下部分撤除时，除了进行导管尖端培养外，还应将皮下段管道中内容物送微生物试验室进行定性培养。（B-Ⅱ）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第49页血培养指导意见应在抗菌药品治疗开始前获取血培养标本。（A-Ι）如有条件，应由专门采血小组采集血液标本。（A-Ⅱ）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第50页血培养指导意见经皮抽取血液标本前，应对穿刺部位皮肤进行仔细消毒准备，提议使用酒精、碘酊或酒精氯己定（＞0.5%），不提议使用聚维酮碘；消毒液要与皮肤充分接触，并保持足够干燥时间，以降低血培养污染机会。（A-Ι）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第51页血培养指导意见假如血培养标本是经过导管获取，提议用酒精、碘酊或酒精氯己定（＞0.5%）消毒导管接口，并确保足够干燥时间，以降低血培养污染机会。（A-Ι）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第52页血培养指导意见怀疑CRBSI时，应在抗菌药品治疗前分别从外周静脉和导管取血液标本送检。标本瓶应做好标识，以明确标注血液标本采集部位。（A-Ⅱ）假如不能从外周静脉获取血液标本，提议从导管腔不一样部位采集2份以上血液标本送培养。（B-Ⅲ）。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第53页血培养指导意见确诊CRBSI需要最少一份经皮采样血液培养和导管尖端培养都培养出同一个微生物，或者两份血液培养结果满足CRBSI定量血培养或阳性结果差异时间诊疗标准（A-Ⅱ）。假如对来自导管腔两个不一样部位获取血液标本进行定量培养，其中一个菌落数是另一个3倍以上时，提醒可能是CRBSI（B-Ⅱ）。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第54页血培养指导意见若从导管接口处采集血标本定量培养菌落数为外周静脉血液培养菌落数3倍以上时，高度支持CRBSI诊疗（A-Ⅱ）。对于阳性结果差异时间，导管血培养阳性时间比外周静脉血培养阳性时间最少早2小时即为CRBSI（A-Ⅱ）。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第55页血培养指导意见定量血培养和/或测定阳性结果差异时间标本留取，应该在抗微生物治疗开始前进行，且每瓶中血液标本量应该相同（A-Ⅱ）。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

血管内导管相关性感染的防控第56页导管相关性感染危险原因导管相关性感染危险原因很多，如在什么样条件下置管，选择性还是紧急置管；与导管类型相关，如隧道式还是非隧道式；还与插管部位相关，是锁骨下静脉还是颈静脉等。最主要危险原因是导管插入连续时间，插管时无菌水平和连续导管护理。血管内导管相关性感染的防控第57页导管相关性感染危险原因原因风险导管插入原因抢救(emergency)>自选(elective)导管插入操作者技术普通操作者>经过专门培训操作者(general)>(specialized)插入部位腹股>胸部(femoral)(subclavian)皮肤消毒剂70%乙醇，10%碘伏>2%洗必泰导管根数多根>单根导管使用时间时间越长风险越大隔离方式(barrierprecautions)Submaximal>maximal 血管内导管相关性感染的防控第58页导管相关性感染决定性原因

----导管材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成导管更易于病原体黏附。所以，一些国家出售大部分导管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料含有不规则表面，有利于一些类型病原体黏附，如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓肝菌；使用这些材料制成导管尤其轻易造成细菌定植和继发感染。血管内导管相关性感染的防控第59页导管相关性感染决定性原因----感染病原菌特征与毒力。病原菌黏附特征是导管相关性感染发病主要机理。如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导管表面宿主蛋白上。另外，凝固酶阴性葡萄球菌一些菌株能够产生一个细胞外多聚糖黏液，这种黏液能够经过帮助细菌抵抗宿主防御机制（作为一个屏障预防被白细胞吞噬和杀灭）和降低反抗生素敏感性（在抗生素接触到细菌细胞壁前把抗生素包围起来）来增强细菌致病性。血管内导管相关性感染的防控第60页

感染起源CanadaCommunicableDiseaseReport–SupplementVolume:23S8,December1997常见感染起源：病原微生物沿导管外表侵入：多发生于早期(<7天）腔内定植引发Hub污染：多发生于>10天不常见感染起源：病原微生物由血液从其它感染部位带来污染输入液血管内导管相关性感染的防控第61页导管相关感染发病机理插管部位周围皮肤细菌移位生长大多数CVC感染是皮肤定植菌迁移所致。细菌来自皮肤穿刺处周围,因穿刺道毛细血管作用使细菌含有向体内渗透趋势,静电作用将细菌吸附在导管外壁。据报道,插管后7-9天内就能够有细菌移位生长。血管内导管相关性感染的防控第62页导管相关感染发病机理血栓形成导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并快速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。细菌经血流种植（内源性感染）细菌来自体内其它部位感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成纤维套中而造成感染。血管内导管相关性感染的防控第63页导管相关性感染常见病原体医院导管相关性感染常见病原体伴随时间推移在不停发生着改变。在美国1986－1989年间，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是血液感染中检出最为频繁细菌，分别占全部检出细菌27%和16%。血管内导管相关性感染的防控第64页导管相关性感染常见病原体1992－1999年间数据库显示，凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌是医院取得性血液感染中分离出最多细菌。尤其值得注意是从ICU分离出全部金葡中>50%对苯唑西林耐药；肠球菌对万古霉素耐药率，从1989年0.5%增加到1999年25.9%。血管内导管相关性感染的防控第65页导管相关性感染常见病原体念珠菌伴随抗真菌药普遍使用越来越多，从病人血液中分离出白色念珠菌中10％对氟康唑耐药。革兰氏阴性菌在全部导管相关性血液感染中占14--19％。ICU中分离出致病菌中产ESBL肠杆菌百分比在逐步增加，尤其是肺炎克雷伯杆菌。血管内导管相关性感染的防控第66页医院血液感染中分离出病原体病原体1986-19891992-1999（％）（％）凝固酶阴性葡萄球菌2737金黄色葡萄球菌1613肠球菌813革兰氏阴性肝菌1914大肠埃希氏菌62肠肝菌55绿脓肝菌44肺炎克雷伯43念珠菌88血管内导管相关性感染的防控第67页北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。

——北京市医院感染管理质量控制和改进中心导管相关性感染常见病原体血管内导管相关性感染的防控第68页

导管相关性感染监测卫生部《医院感染监测规范》已于4月1日颁布，同年12月1日实施，借鉴国外经验，要求在有一定监测基础医院，逐步开展目标性监测，努力在临床干预上下工夫。血管内导管相关性感染的防控第69页

导管相关性感染监测做好血管内导管相关性感染监测，首先要明确监测详细目标、需要搜集资料、监测方法、时限、资料分析、反馈、评价监测系统等。为使监测结果可信，必须做好监测人员培训，统一监测方法和标准。为使监测能够顺利进行，还必须考虑监测方法要简单，可接收。血管内导管相关性感染的防控第70页血管内导管相关性感染的防控第71页导管相关血流感染

预防与控制

血管内导管相关性感染的防控第72页管理要求医疗机构应该健全规章制度，制订并落实预防与控制导管相关血流感染工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。医务人员应该接收关于血管内导管正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制办法培训和教育，熟练掌握相关操作规程。血管内导管相关性感染的防控第73页管理要求有条件医疗机构应该建立静脉置管专业护士队伍，提升对静脉置管患者专业护理质量。医务人员应该评定患者发生导管相关血流感染危险原因，实施预防和控制导管相关血流感染工作办法。医疗机构应该逐步开展导管相关血流感染目标性监测，连续改进，有效降低感染率。血管内导管相关性感染的防控第74页导管相关性感染预防与控制标准---防止无须要导管插入，除非有医学指征---导管插入和护理要保持高水平无菌状态---尽可能限制导管留置时间----WHO血管内导管相关性感染的防控第75页导管相关性感染预防与控制标准---在使用导管前即刻准备输液，并注意无菌操作---对进行导管插入和护理人员进行培训---不要把动脉或静脉切开置管作为插管常规方法----WHO血管内导管相关性感染的防控第76页导管相关性感染预防对插管和维护人员进行教育和培训；进行中央导管置管时，应采取最大无菌屏障预防办法；使用浓度超出0.5%氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒；

---血管内导管相关感染预防指南（美国CDC/HICPAC---）

血管内导管相关性感染的防控第77页导管相关性感染预防防止常规更换中央静脉导管作为预防感染策略；当执行上述方法仍不能降低感染时，使用消毒剂或抗菌药品涂层短期中央静脉导管以及浸有氯己定海绵敷料。

---血管内导管相关感染预防指南（美国CDC/HICPAC---）血管内导管相关性感染的防控第78页教育和培训

对插管和导管维护医护人员进行教育和培训。专业“静脉置管组”能够显著降低导管相关性感染、相关并发症和对应花费。患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不应该进行置管操作。血管内导管相关性感染的防控第79页教育和培训培训内容有：使用血管内导管适应症、血管内导管正确置管和维护操作、适当感染控制办法；定时对插管者知识掌握和恪守情况进行评定；确保ICU护理人数和护理水平等，以降低CRBSI发生。血管内导管相关性感染的防控第80页使用防护屏障在中心静脉导管置管过程中使用最大程度防护屏障，如戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣、置管部位铺大无菌巾，与单纯标准防护，如无菌手套和小无菌巾相比，能够显著降低CRBSI发生率。血管内导管相关性感染的防控第81页严格皮肤消毒插管前应彻底消毒穿刺部位。皮肤消毒范围要符合置管要求（直径大于15公分），消毒后皮肤穿刺点应该防止再次接触。在插管前让消毒剂自然干燥，再进行置管操作。血管内导管相关性感染的防控第82页严格皮肤消毒插管或更换覆料前使用2％洗必泰进行皮肤消毒较10%络合碘或70%酒精相比血液感染率更低。在置管和更换覆料前不要在皮肤上使用有机溶剂（如丙酮、乙醚）。血管内导管相关性感染的防控第83页导管置管部位选择置管位置对导管相关性感染发生率影响主要与发生血栓性静脉炎危险率和局部皮肤菌群密度相关。血管内导管相关性感染的防控第84页导管置管部位选择选择置管部位需要权衡降低感染并发症和机械损伤并发症利弊；成人应防止选择股静脉作为穿刺点；成人置入非隧道中央静脉导管，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉穿刺，以降低感染风险；对于血液透析患者或终末期肾病患者，应防止选择锁骨下静脉穿刺，以防止锁骨下静脉狭窄。血管内导管相关性感染的防控第85页外周动脉导管压力监测置管部位对于成人，选择桡动脉、肱动脉、足背动脉较股动脉和腋窝动脉更有利于预防感染；对于儿童不应使用肱动脉，选择桡动脉、足背动脉和腿背部胫骨后动脉较股动脉和腋动脉更有利于预防感染；血管内导管相关性感染的防控第86页导管选择依据预定置管类型和置管时间，选择发生并发症危险度低导管。血管内导管相关性感染的防控第87页导管选择特氟纶和聚亚胺脂材质制成导管较聚乙烯和聚氯乙烯制成导管感染率低，但短期输液无须要。增加导管管腔数量会增加感染危险性，如有可能尽可能选取单腔导管。选取抗微生物药品包裹导管，能够降低短期（＜10天）插管高危病人感染率。血管内导管相关性感染的防控第88页导管选择需要长久置管（>30天）治疗病人，选取全植入中心血管导管。----要求病人术前洗澡并在手术室内进行导管植入。----与其它外科手术操作一样，导管插入局部皮肤严格抗菌消毒处理。血管内导管相关性感染的防控第89页导管选择----操作者进行外科手消毒，戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。----导管在使用过程中保持系统密闭，连续使用输液管应每5天更换一次，间断使用输液管则在每次操作时更换。输血后及停顿输液时必须更换输液管。血管内导管相关性感染的防控第90页导管更换在导管可正常使用且没有发生局部或系统并发症时没有必要定时更换中心静脉导管。不要为了降低感染发生率而定时更换中心静脉导管和动脉导管。防止把更换中心静脉导管作为预防感染办法。血管内导管相关性感染的防控第91页导管更换天天(二十四小时))对置管部位情况进行评定，透过覆料来触诊置管部位，看是否存在压痛，如为透明覆料则直接观察。纱布和不透明覆料触诊后如没有显著临床感染征象则不需更换。血管内导管相关性感染的防控第92页导管更换假如病人有局部压痛或其它可能为CRBSI表现，应去除不透明覆料并进行观察。怀疑患者发生导管相关感染，如病人出现静脉炎表现（如局部温度升高、触痛、红肿、硬结、显著延静脉走向条索或分泌物）或者导管出现故障时，应该及时拔除导管。血管内导管相关性感染的防控第93页导管更换任何导管插入点处渗出物应行革兰氏染色及常规细菌培养，评定免疫受损患者还应进行真菌和抗酸菌培养。对于中心导管和动脉导管，若患者出现难以解释脓毒症，导管插入处出现红斑或化脓时，应予拔除导管。血管内导管相关性感染的防控第94页导管更换对于那些难以明确原因发烧患者，假如血培养结果为阳性，拔除导管尖端存在显著细菌生长时，先前经导丝更换过导管应予再次拔除并另寻新插入点置入新导管。血管内导管相关性感染的防控第95页导管更换发生隧道感染或输液港脓肿患者应予拔除导管，有指征时要切开引流，并在无菌血症或真菌血症情况下给予7—10天抗菌药品治疗。血管内导管相关性感染的防控第96页导管更换有金葡菌、假单胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染导管常需拔除，并从另外解剖学位点置入暂时性导管。假如确实没有其它可供置管位点，可用导丝替换掉感染导管。透析导管因CRBSI拔除后，一旦血培养取得阴性结果，应置入长久用透析导管。血管内导管相关性感染的防控第97页导管更换医务人员应该天天对保留导管必要性进行评定，当导管不再需要时应尽早拔除导管。在成人，不要频于72-96小时更换外周静脉导管来降低感染和降低静脉炎风险。假如静脉通路部位有限，又没有发生感染和静脉炎迹象，外周静脉导管能够长久留置，病人和置管部位情况应严密监测。血管内导管相关性感染的防控第98页导管更换对于儿科病人，在适当位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换，除非有并发症（如静脉炎或渗出）发生。假如置管时没有确保无菌操作（如导管是在紧急情况下置入），应该在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作对应处理。血管内导管相关性感染的防控第99页导管更换利用临床判断来确定是否更换那些可能成为感染源导管（对于那些只有发烧一个感染征象病人不要常规更换导管）。对于发生菌血症或真菌血症，而感染源不像是导管引发病人不要常规更换中心静脉导管。假如中心静脉导管插管部位化脓，应马上更换。这是感染指征。血管内导管相关性感染的防控第100页导管更换假如病人血液动力学指标不稳，则全部中心静脉导管应马上更换，并应怀疑发生了ＣＲＢＳＩ。中导管平均置管时间是7天，也可长至49天。中导管只需在出现一些特殊征象时更换。血管内导管相关性感染的防控第101页导管更换对于非隧道式导管，不要常规经过导丝更换导管以预防感染；对于非隧道式导管怀疑有导管相关性感染病人不应使用导丝来更换导管。当没有感染证据时，可经过导丝更换出现故障非隧道式导管。血管内导管相关性感染的防控第102页外周动脉导管和压力监测装置更换仅在有临床指征时才更换动脉导管；不要常规更换动脉导管来预防导管相关感染；尽可能使用一次性传导装置而非可重复使用装置；一次性或可重复使用换能器每96小时更换，同时更换系统其它部件（输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。血管内导管相关性感染的防控第103页脐导管护理和更换有任何导管相关血流感染迹象、下肢血管功效不全或血栓形成情况下，拔除而不是更换脐动脉或脐静脉导管。导管插入前使用消毒剂消毒插管部位，消毒剂应防止使用碘酊，因其潜在影响新生儿甲状腺，可选取其它含碘制剂如聚维酮碘。血管内导管相关性感染的防控第104页脐导管护理和更换不要在脐导管置管部位使用外用抗菌药膏或乳膏，因可能增加真菌感染和细菌耐药风险。在脐动脉导管输液时可添加低剂量肝素0.25—1.0U/ml。血管内导管相关性感染的防控第105页脐导管护理和更换当不在需要时或观察到下肢血管有功效不全任何迹象，应尽快祛除脐导管，脐动脉导管留置最好不超出5日。脐静脉导管不在需要时应尽快拔除，但如严格无菌管理，能够使用14日。总留置时间脐动脉导管未超出5日或脐静脉导管未超出14日时，如导管出现故障，而且没有其它迹象需要拔除导管，可更换脐导管。血管内导管相关性感染的防控第106页手卫生和无菌术

置管使用医疗器械、器具等医疗用具和各种敷料必须到达灭菌水平。操作者在穿刺前应行手消毒，并坚持正确无菌技术。使用了消毒办法后不要再进行置管部位触诊。在触摸导管置入部位前后应恪守手卫生标准。能够常规使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒剂。血管内导管相关性感染的防控第107页手卫生和无菌术插管、维护以及拔除导管过程中应尽可能采取不接触技术，戴洁净或无菌手套对职业安全和血源性病原体管理是必