内科学教学课件：Cushing 综合征

1Cushing综合征

Cushing’sSyndrome2肾上腺解剖及生理肾上腺髓质(medulla)皮质(cortex)球状带(ZonaGlomerulosa)束状带(ZonaFasciculata)网状带(ZonaReticularis)34FIGURE

Magneticresonanceimagesoftheabdomenshowingthepositionandrelativesizeofthenormaladrenalglands.ZonesandMainSecretoryProductsZonaGlomerulosaMineralocorticoids-AldosteroneZonaFasciculataGlucocorticoids-CortisolZonaReticularis-AndrogensMedulla–Epinephrine NorepinephrineMedulla20%Cortex80%6肾上腺解剖及生理

肾上腺皮质可分泌以下三类激素：①球状带分泌的盐皮质激素，主要是醛固酮和脱氧皮质醇；②束状带分泌的糖皮质激素(GC)，主要是皮质醇及少量的皮质酮；③网状带分泌的性激素，如脱氢异雄酮、雄烯二酮及少量雌激素。从化学结构看，这三类激素及性腺合成的其他性激素均是胆固醇(类固醇)的衍生物，故统称类固醇激素(steroidhormone)，而上述三类肾上腺皮质激素又合称皮质类固醇(corticosteroid)。7糖皮质激素的生理和生物化学功能1．调节糖、蛋白质、脂肪代谢2．水、电解质代谢

GC有弱的醛固酮样保钠排钾和血管升压素样作用及促尿钙排泄作用。3．与其他激素的协同或拮抗作用肾上腺素、高血糖素的作用，需同时存在一定浓度的GC时才能正常发挥，这种协同作用又称GC的“允许作用”(permissiveaction)。而GC尚可拮抗胰岛素、生长激素的作用。4．参与应激反应GC为体内主要的应激激素之一，任何应激状态都可使GC大量释放。89糖皮质激素分泌的调节

肾上腺皮质合成分泌GC，亦主要受下丘脑-垂体-肾上腺皮质调节轴控制。循环血中游离GC，主要是皮质醇水平的变化，负反馈地分别影响下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的释放。ControlofCortisolSecretion:FeedbackLoopsExternalstimuliHypothalamicAnteriorPituitaryAdrenalcortexTissues11思考1糖皮质激素的作用是什么？2下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴是怎么调节糖皮质激素的?12定义

Cushing综合征(Cushing’ssyndrome)，又称为皮质醇增多症(Hypercortisolism)，各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症总称。1912年由HarveyCushing首次报道。Cushing病(Cushing’sdisease)，最多见。垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进所致。13causefrequency1ACTH-dependentCushing’sdisease(库欣病)

EctopicACTHsyndrome(异位ACTH综合征)2ACTH-independentAdrenaladenoma(肾上腺腺瘤)

Adrenalcarcinoma(肾上腺癌)肾上腺结节性增生医源性

iatrogenic7010155病因分类14临床表现和病理生理典型表现：满月脸、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、高血压及骨质疏松。本病成人多于儿童，女性多于男性(2~3:1)ClinicalfeaturesofCushing’sSyndromeFeatureFrequency(%)Obsity（肥胖）94Facialplethora（多血质面容）84Hirsutism（多毛）82Menstrualdisorders（月经紊乱）76Hypertension（高血压）72Muscularweakness（肌无力）58Backpain（背痛）58Striae(紫纹)52Acne（痤疮）40Psychologicalsypmtoms（心理疾病）16临床表现和病理生理一、脂代谢障碍

向心性肥胖(面部和躯干脂肪堆积)，满月脸、“水牛背”等，同时伴四肢相对瘦小。呈:柠檬型体形，四肢像四个火柴棍。多为轻、中度肥胖，极少重度肥胖。

17临床表现和病理生理发病机制脂肪重新分布。皮质醇，脂肪动员、分解，抑制脂肪合成（糖进入cell困难）；同时，促进糖异生血糖胰岛素分泌促进脂肪合成。

由于不同部位脂肪组织对皮质醇和胰岛素敏感性不同导致。面部、躯干敏感，脂肪合成；四肢不敏感，脂肪分解。18临床表现和病理生理二、蛋白代谢障碍

由于皮质醇促进蛋白分解，抑制蛋白质合成，呈负氮平衡。蛋白消耗过度。表现为：皮肤菲薄，毛细血管脆性增加（瘀斑）。特异性紫纹（常见于腹下侧，臀部，大腿等，皮肤弹力纤维断裂，通过菲薄的皮肤透见微血管的红色）。晚期患者有骨质疏松、肌肉萎缩、甚至骨折。注：与妊娠纹鉴别23临床表现和病理生理三、糖代谢障碍由于皮质醇抑制糖利用，促进肝糖异生，以及对抗insulin的作用。常表现为糖耐量异常，甚至类固醇性糖尿病。四、电解质紊乱：本病患者大多正常如有明显低钾低氯性硷中毒，提示肾上腺皮质Ca或异位ACTH综合征

由于这些患者除皮质醇（糖皮质H）分泌外，盐皮质H类物质（去氧皮质酮，具有保钠排钾作用）24临床表现和病理生理五、高血压：为常见表现产生原因与皮质醇，去氧皮质酮，肾素-血管紧张素系统有关。六、对感染抵抗力弱感染包括真菌、细菌、病毒等。如皮肤癣、蜂窝组织炎、菌血症、败血症等。

抵抗力原因：单核cell、巨噬cell，中性粒cell吞噬杀菌力；炎症细胞移行力；抗体形成25临床表现和病理生理七、造血系统：

HbWBC

中性

皮质醇可刺激骨髓增生，使RBC，WBC生成，释放八、性功能障碍：少见

女性月经减少、闭经，多毛，痤疮。男性化倾向，提示肾上腺Ca。男性性功能（由于肾上腺雄H分泌，以及对垂体性腺激素的抑制可发生多囊卵巢综合征）九、皮肤粘膜色素沉着：多见于异位ACTH综合征26诊断和鉴别诊断一功能诊断：是否有皮质醇分泌的证据？

1、临床表现：典型外观如前述。

有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断。但早期的以及不典型病例，特征性症状不明显或未被重视。以下第一症状应想到Cushing病的可能：不明确病因骨质疏松者；不典型精神症状：轻者为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定。也可为抑郁、躁狂或精神分裂表现。降压药抵抗者。另外明显分解代谢导致的消瘦；高血压伴低血钾常常是异位ACTH及恶性肿瘤的表现。28诊断和鉴别诊断2、实验室证据：A高皮质醇血症的确诊：

(1)血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分泌增多，且失去昼夜分泌节律。与病情严重呈正相关。

正常人8am最高，4pm次之，0am最低(2)尿17-羟皮质类固醇(17-OH)>55nmol/24h(3)尿游离皮质醇>304nmol/L，测2-3次(4)小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制。29诊断和鉴别诊断2、实验室证据：B对外源性皮质激素的反馈作用消失

：

小剂量地塞米松抑制试验(LDDST)：不被抑制。30诊断和鉴别诊断小剂量地塞米松抑制试验：2种方法,鉴别下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能正常的其他疾病1过夜DXM抑制试验：睡前服DXM1mg，次晨测血浆皮质醇水平。正常可抑制到3μg/L，常用于筛选2二日法口服DXM0.5mg，q6h或0.75mgq8h，次日测尿17－OH<50%，称为小剂量地塞米松抑制试验被抑制。正常人和单纯性肥胖者呈被抑制(>50%)。31诊断和鉴别诊断大剂量地塞米松抑制试验：2种方法

口服地塞米松2mg，q6h连续2天，第二天尿17－OH<50%，表示被抑制。肾上腺肿瘤和异位ACTH不被抑制，提示为非ACTH依赖性。一般为小剂量DXM不抑制，连续行大剂量DXM抑制试验。

3233诊断和鉴别诊断CRH兴奋试验：病因诊断

静注CRH100ug10-15分钟，血浆皮质醇较基础升高≥20%，或ACTH较基础升高≥35%，诊断Cushing病，7-14%无反应。34诊断和鉴别诊断二病因诊断及定位诊断：甚为重要，对治疗有帮助。诊断Cushing综合症的定位检查：垂体磁共振、薄层、加冠状位、增强，优于CT。肾上腺增强CT、薄层。鉴别垂体性、异源性ACTH综合征、异源性CRH综合征，非常复杂。35诊断和鉴别诊断1.有创检查：岩下窦采样：这个方法是1977年Corrigan首创的。目的：①鉴别Cushing病及异位ACTH综合征其诊断的敏感性和特异性近100%。②诊断垂体肿瘤在哪一侧。36机理：正常情况下，垂体静脉回流至海绵窦然后再到岩下窦。而岩下窦仅接受垂体静脉血液回流。因此Cushing病者中枢血ACTH浓度明显高于外周血浓度，而异源性ACTH综合征无此变化。但由于ACTH是呈脉冲式分泌，在基础状态下测这种差别可能不明显，因此必须结合CRH试验，比较注射前后中枢与外周血ACTH浓度差别。一般情况下，垂体血液引流量对称性，因此在左右两侧ACTH浓度差还是可以提示肿瘤位于垂体哪一侧。诊断和鉴别诊断372.肾上腺ECT诊断和鉴别诊断38诊断和鉴别诊断ACushing病垂体分泌ACTH正常，占70％

占70％，1、垂体微腺瘤(D<10mm)X线（－）CT、MRI（＋）

占80－90％2、垂体大腺瘤(D>10mm)X线（+）CT、MRI（＋）

3、垂体ACTH细胞增生：X线（－）CT、MRI（－）

与下丘脑CRH(ACTH释放激素)可能有关。39诊断和鉴别诊断发病机理：上述原因垂体性ACTH双侧肾上腺皮质增生皮质醇(1)(早期)弥漫性增生多见小剂量地塞米松试验不被抑制(皮质醇/17-OH不下降)大剂量地塞米松试验被抑制(皮质醇/17-OH下降)。(2)(晚期)可转变为大结节性增生，具有功能自主性(不依赖ACTH的作用)(ACTH)大剂量地塞米松试验不被抑制(皮质醇/17-OH不下降)40诊断和鉴别诊断B肾上腺肿瘤）ACTH分泌低下1、腺瘤：15％2、腺癌：5％注：直径2－5cm，瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。皮质醇分泌不受外源性皮质H的抑制，也不受ACTH的控制。有重度Cushing综合征表现。

大剂量地塞米松试验不被抑制（皮质醇/17-OH不下降）。41诊断和鉴别诊断C

异位ACTH综合征(TheEctopicACTHSyndrome)

占10%ACTH分泌过量由于垂体外肿瘤产生ACTH刺激双侧肾上腺皮质增生分泌皮质醇常见于：肺Ca（最常见）,胸腺Ca,胰腺Ca,甲状腺髓样Ca等大剂量地塞米松试验不被抑制（皮质醇/17-OH不下降）注意：异位ACTH综合征患者有不同程度色素沉着。42诊断和鉴别诊断不依赖ACTH的双侧小结节性增生)结节直径5mm以下。发病机制：遗传、免疫。皮质醇，血ACTH。大剂量地塞米松试验不被抑制（皮质醇/17-OH不下降）。不依赖ACTH的大结节性增生结节直径5mm以上。部分由Cushing病转化而来。皮质醇，血A