内科学教学课件：肾内科示教pbl

病例3姚某某男性25岁

主诉：发现泡沫尿1年；现病史：患者于1年前受凉后出现泡沫尿（尿蛋白增高），无肉眼血尿，无腰痛，无少尿，无夜尿增多，无乏力、纳差，无头晕、头痛，无视物模糊，无脱发，无光过敏，无口腔溃疡，无眼红、耳鸣，无咯血，无关节疼痛，患者未予以重视，自行服用感冒药后泡沫尿消失（急性缓解）。病程中患者反复于受凉后出现泡沫尿，均未重视（慢性加重）。入院前3月患者常规体检时发现尿隐血阳性，尿红细胞3个/HP（肾损加重）。入院前5天患者再次受凉后出现泡沫尿，伴肉眼血尿1次，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，遂至重庆医科大学附属第一医院就诊，查尿常规提示隐血3+，蛋白3+。泌尿系彩超未见明显异常（排除结石肿瘤）。予以左氧氟沙星抗感染治疗3天后患者未再见肉眼血尿（未作隐血试验，肾脏已有损伤，服药后缓解。细菌感染）。今日来我院复查尿常规提示蛋白3+，隐血3+；肾功示肌酐158umol/l，尿酸483umol/L,（GFR下降，肾实质损伤，）现为求进一步诊治，以“蛋白尿、血尿原因待查”收入院。患者自发病以来，食欲正常，神志清楚，精神尚可，睡眠尚可，大便正常，小便如上所述，体重无明显变化。（非恶病质）既往史、个人史无特殊。入院查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP102/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，（无黄疸）全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，双肺叩诊呈清音，双飞呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界叩诊无扩大，心率78次/分，节律齐，无杂音，腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。（基本体征正常，无高血压，无水肿，排除肾性脑病，肺功能、心功能无明显异常）辅助检查：尿常规：蛋白2+，隐血3+，可见红细胞管型（肾小球疾病）。泌尿系彩超：双侧肾脏大小正常，输尿管无扩张。尿蛋白定量1.25g/24小时。（轻度，排除肾病综合征）肝功：总蛋白70.4g/l，白蛋白37.2g/l（白蛋白降低从损伤的肾小球漏出。）血脂：甘油三酯2.27mmol/l（升高），总胆固醇3.83mmol/l，高密度脂蛋白0.84mmol/l，低密度脂蛋白2.0mmol/l。讨论：1.该患者诊断及依据；2.鉴别诊断；3.为明确诊断下一步该行哪些检查，并说明理由。PS:第二和第三问同时回答临床诊断：慢性肾小球肾炎病因诊断：原发性病理诊断：初步诊断为IgA型肾病（定义:慢性肾小球肾炎,简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同。疾病表现呈多样化。）依据：1、前驱感染史2、中青年男性多见,患者为男性且25岁3、蛋白尿：尿蛋白定量1.25g/24小时。4、血尿（轻度异常）：隐血3+，可见红细胞管型。5、病程慢性迁延性，进行性加重：1年前出现症状急性肾小球肾炎急肾炎综合征：蛋白尿、血尿、水肿、高血压感染，IC沉积系膜和内皮增生GBM和系膜区颗粒状上皮下驼峰状沉积物急进性肾小球肾炎快进性肾炎综合征：起病急，进展快。重度血尿，蛋白尿很快发展为少尿无尿抗GBM型IC型免疫反应(-)新月体线性

颗粒状阴性无沉积物沉积物无沉积物肾病综合征肾病综合征：三高一低（尿蛋白>3.5g/d和血浆白蛋白低于30g/l诊断必须）原位抗体与抗原反应弥漫性GBM增厚，钉突形成弥漫性颗粒状上皮下沉积物，GBM增厚IgA肾病反复发作的血尿或蛋白尿，无肾功能减退IgA沉淀于系膜局灶性节段性增生或系膜增宽系膜区IgA和C3沉积系膜区沉积物慢性肾小球肾炎慢性肾衰，不同类型肾小球肾炎的慢性阶段（>3个月）根据原病变类型肾小球纤维化、硬化和玻璃样变因肾炎起始类型而异其他原发性肾小球疾病继发性肾小球肾炎：①循环免疫复合物性肾炎，如链球菌抗原成分和机体产生的抗体结合为免疫复合物，被巨噬细胞、系膜细胞等吞噬后形成一过性炎症，但若反复炎症反应后，免疫复合物沉积在肾小球，可引起慢性肾小球肾炎。②糖尿病性肾病（血液生化检查）由无血压升高可排除原发性高血压肾病、尿路肿瘤Alport综合征：青少年多见，患者可有眼、耳、肾的异常，并有家族史。结合家族史，该病患者出生后即可出现血尿，蛋白尿则是进行性增多，常伴感音神经性耳聋，可进行组织免疫荧光和电镜检查进行综合分析。慢性肾盂肾炎：有反复发作的泌尿系统感染史，有影像学及肾功能异常。薄基底膜肾病：多为持续性镜下血尿，常有阳性血尿家族史，肾病免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄肾活检免疫病理学检查：即肾小球