中医学课件：绪论、问诊

诊断学

Diagnostics*2/重庆医科大学第二临床学院诊断学的概念诊断－识别、判断识别（Identification）：基本方法、问诊、查体、化验、特检…分析（Analysis)：

医学基础知识，综合分析，临床思维的方法程序识别？诊断？*3/重庆医科大学第二临床学院疾病的诊断－按疾病特征识别疾病的过程疾病的特征－疾病的发生、发展和消失过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）诊断学的概念*4/重庆医科大学第二临床学院

是研究如何运用诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维对患者提出诊断的一门学科；

通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法。诊断学（Diagnostics）*5/重庆医科大学第二临床学院

重要性？入门基础桥梁工具……BasiccoursesClinicalmedicine*6/重庆医科大学第二临床学院诊断学的内容（一）采集病史（Historytaking）（二）体格检查（Physicalexamination）（三）辅助检查（Laboratorytestorancillarytests）*7/重庆医科大学第二临床学院诊断学的内容（一）采集病史

询问主观感觉的异常或不适

病人的陈述（Complaints）

初步诊断（Primarydiagnosis）问诊(interview）症状*8/重庆医科大学第二临床学院症状症状:指疾病引起患者主观感受到的生理功能变化和病理形态改变。是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。问诊要态度和蔼、尊重病人、注意技巧、取得病人的信任与配合，要有条理和彻底。*9/重庆医科大学第二临床学院诊断学的内容

（二）体格检查（Physicalexamination）

用感观、简单工具作客观检查发现的异常征象—体征（Signs）

检体诊断（PhysicalDiagnosis）*10/重庆医科大学第二临床学院体征体征：是患者患病时，医师通过体格检查发现的异常征象。是疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观变化。

进行体格检查时应做到即不使患者感到不适，又能获得准确的检查结果，以期尽早达到明确诊断的目的。*11/重庆医科大学第二临床学院体格检查视频*12/重庆医科大学第二临床学院诊断学的内容三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验心电、超声其他特殊检查

（三）化验即实验室检查及特殊检查*13/重庆医科大学第二临床学院问诊、查体的作用?

最为重要，不能削弱物理诊断、实验诊断、影像诊断心理诊断、基因诊断……*14/重庆医科大学第二临床学院临床诊断（ClinicalDiagnosis）

诊断是基本实践活动，没有正确诊断就没有正确治疗*15/重庆医科大学第二临床学院临床诊断(－)初步诊断

印象(Impression)疾病诊断的方向*16/重庆医科大学第二临床学院（二）如何作出完整诊断病因最具指导意义细菌性肺炎

风湿性心脏病病理解剖定位、范围性质由临床推断右下大叶性肺炎二尖瓣狭窄病理生理功能变化低氧血症心律不齐、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ级心功并发症

亚急性细菌性心内膜炎伴发病

乙型肝炎活动期

高血压病2级内容意义例1例2胆囊结石伴慢性胆囊炎*17/重庆医科大学第二临床学院（三）如何进行临床诊断

临床医师的基本实践活动最为重要。问诊、查体、化验、部分特检、连贯起来的逻辑思维过程最重要!*18/重庆医科大学第二临床学院1.祖国医学2.西方医学3.近代医学临床诊断学发展简史医学模式转变循证医学*19/重庆医科大学第二临床学院1.祖国医学四诊：望问闻切八纲：阴阳表里寒热虚实脏腑辩证：营胃气血三焦*20/重庆医科大学第二临床学院2.西方医学体查：望触叩听1761年奥恩布鲁格：叩诊1876年法国Lannec木制听诊器显微镜血压计细菌学心电图X线血清学*21/重庆医科大学第二临床学院Hippocraticoath*22/重庆医科大学第二临床学院*23/重庆医科大学第二临床学院3.近代医学近10年诊断技术显著进步计算机体层扫描CT磁共振成像装置MRI单光子断层照相机SPECT正电子断层照相PET聚合酶链反应仪PCR*24/重庆医科大学第二临床学院*25/重庆医科大学第二临床学院诊断学的学习方法（与基础课不同）

（－）树立良好医德医风

细致关心、体贴入微才能学到东西工作的高度灵活性、主动性*26/重庆医科大学第二临床学院诊断学的学习方法（与基础课不同)(二)重视实践

掌握正确的方法

强调标准化、规范化接触病人、主动学习问诊内容、方法查体内容、方法*27/重庆医科大学第二临床学院（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的

作用，理论联系实际学习搜集资料采集病史体格检查化验与特检观察疾病全过程*28/重庆医科大学第二临床学院分析资料判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择1—2个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择

复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断*29/重庆医科大学第二临床学院具体要求

1问诊

独立地、系统地问诊，了解其临床意义

2查体

独立地、全面地体检

3掌握三大常规技术及临床意义其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方法意义

重点的体检及其临床意义*30/重庆医科大学第二临床学院

4

掌握心电图、超声波指征、结果解释

5书写病历、整理资料、规范化记录

6

诊断疾病的步骤、临床思维方法，学习诊断疾病，制定计划具体要求*31/重庆医科大学第二临床学院临床诊断思维的基本原则实事求是的原则“一元论”的原则用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病首先考虑可治的疾病简化思维程序的原则*32/重庆医科大学第二临床学院周次时间理论课的授课内容19月5日绪论，问诊2咳嗽129月12日呼吸困难239月19日呕血，便血2发热149月26日水肿1咯血1610月10日黄疸1,腹痛１，腹泻1710月17日病历书写２810月24日消化系统910月31日消化系统1011月7日呼吸系统1111月14日呼吸系统1211月21日循环系统1311月28日循环系统1412月5日心电图1512月12日心电图重庆医科大学第二临床学院问诊

Inquiry*34/重庆医科大学第二临床学院概念：问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。问诊(Inquiry)

问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。【问诊的学习要求】

一、熟悉问诊的重要性二、掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史

三、掌握问诊的方法及技巧四、了解特殊情况的问诊技巧*35/重庆医科大学第二临床学院问诊视频*36/重庆医科大学第二临床学院重要性

医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法问诊－*37/重庆医科大学第二临床学院A.

入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索提出初步诊断可以早期诊断，甚至直接诊断确定体检、化验特检的重点或方向

——有的放矢重要性

*38/重庆医科大学第二临床学院B.良好的医患关系C.开始了治疗

Seedsoffuturetherapyaresownduringhistorytaking重要性

*39/重庆医科大学第二临床学院

问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生重要性

*40/重庆医科大学第二临床学院重要性诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度…

…

，不先言此，何病能中。舌诊、脉诊，善诊者察色按脉《素问》*41/重庆医科大学第二临床学院问诊的内容一般资料（generaldata）主诉（chiefcomplaint）现病史（historyofpresentillness）既往史（pasthistory）系统回顾（systemsreview）个人史（personalhistory）婚姻史（merritalhistory）月经史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）家族史（familyhistory）*42/重庆医科大学第二临床学院问诊内容（一）一般项目（generaldata）

包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史叙述者、病史可靠程度等。年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。*43/重庆医科大学第二临床学院

为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或（和）体征加时间。

确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状，如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉。例如：咽痛、高热２天；活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天；多饮、多食、多尿、消瘦1年；体检发现“高血压10年”。（二）主诉（chiefcomplaint）*44/重庆医科大学第二临床学院（三）现病史（historyofpresentillness）1、起病情况与患病的时间;2、主要症状的特点;3、病因与诱因;4、病情发展与演变;5、伴随症状;6、诊治经过;7、病程中的一般情况;*45/重庆医科大学第二临床学院（三）现病史（historyofpresentillness）

1、起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。例如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如反复咳嗽咳痰20年，呼吸困难8天，脚肿2天。

即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。*46/重庆医科大学第二临床学院2、主要症状的特点：

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。

如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。

（三）现病史（historyofpresentillness）*47/重庆医科大学第二临床学院3、病因与诱因：

尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。

例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。（三）现病史（historyofpresentillness）*48/重庆医科大学第二临床学院4、病情发展与演变：

包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。（三）现病史（historyofpresentillness）*49/重庆医科大学第二临床学院5、伴随症状：

在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。

因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。

（三）现病史（historyofpresentillness）*50/重庆医科大学第二临床学院6、诊治经过：患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。7、病程中的一般情况：应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。

（三）现病史（historyofpresentillness）*51/重庆医科大学第二临床学院例：主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月现病史：

患者于5年前开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200-240g，每日进4-5餐。1月后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市XX医院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以甲状腺功能亢进收入院。举例*52/重庆医科大学第二临床学院

1、一般健康情况

2、曾患疾病，包括传染病

3、外伤手术史

4、预防接种史

5、过敏史特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。（四）既往史（pasthistory)*53/重庆医科大学第二临床学院

系统回顾是由很长的一系列直接提问组成，用于作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神八大系统。

（五）系统回顾（reviewofsystems)*54/重庆医科大学第二临床学院

1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。（五）系统回顾（reviewofsystems)*55/重庆医科大学第二临床学院

2、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。

胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。（五）系统回顾（reviewofsystems)*56/重庆医科大学第二临床学院

3、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。

吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。（五）系统回顾（reviewofsystems)*57/重庆医科大学第二临床学院

4、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。

5、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。（五）系统回顾（reviewofsystems)*58/重庆医科大学第二临床学院

6、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。

7、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。

8、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。（五）系统回顾（reviewofsystems)*59/重庆医科大学第二临床学院主要包括以下几个方面：1、社会经历：包括出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好等。2、职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。3、习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规律与质量、饮酒嗜好、吸毒及其他异嗜物等。4、冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿疣、下疳等。（六）个人史（personalhistory)*60/重庆医科大学第二临床学院

未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。（七）婚姻史（maritalhistory)*61/重庆医科大学第二临床学院记录格式如下：行经期（天）初潮年龄——————末次月经时间或绝经年龄月经周期（天）例：

3-5天

14——————1998年1月8日（或48岁）

28-30天（八）月经史（menstrualhistory)

月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。*62/重庆医科大学第二临床学院（九）生育史（childbearinghistory）

妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施和避孕药的使用情况等。对男性病人也应询问是否患过影响生育的疾病。（十）家族史（familyhistory)

询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血压病、精神病等。对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄，某些遗传性疾病或涉及到其父母双方的亲属，也应了解。*63/重庆医科大学第二临床学院

书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述*64/重庆医科大学第二临床学院举例医学的思维和整理加工

那是在4月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛

患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重

*65/重庆医科大学第二临床学院症状的来龙去脉要描述清楚

患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治*66/重庆医科大学第二临床学院

3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效

*67/重庆医科大学第二临床学院

2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。

患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。*68/重庆医科大学第二临床学院再作补充、核实问诊的要求

牢记问诊内容极为重要，现病史是主体,通过实践掌握问诊技巧方法理论联系实际，总结成书面材料-病史问诊看书发现遗漏、缺陷写出病历熟记问诊内容！*69/重庆医科大学第二临床学院十问歌

一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六问胸，