建构合理之健保制度

建構合理之健保制度精选课件大綱健保為何須要改革如何進行健保改革收入面改革健保法修法支出面改革藥品支付制度改革醫療支付制度改革結語精选课件公平強制性社會保險全民納保以薪資為基礎的量能付費效率單一保險人制度社會可接受度就醫方便可接受的品質公眾參與成本可負擔的支出總額預算部分負擔全民健保的特性精选课件全民健保之主要成就國際評價佳民眾滿意高合理的品質醫療費用低公平就醫全民納保精选课件為何要改革全民健保財務失衡日趨嚴重。保險費基僵化，保費負擔爭議。健保收支未連動。醫療服務及品質之資訊不足，影響就醫權益。支付制度鼓勵醫療品質提昇的機制須再加強。精选课件1,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0004,5005,0008485868788899091929394959697第一次財務危機第二次財務危機第三次財務危機投保金額上限、全薪比率、代位求償、回歸公務預算、菸捐、部分負擔費率調整、部分負擔、全面總額、軍公教全薪納保、投保金額上限部分負擔、公益彩券、菸捐、投保金額上限、清查中斷投保與投保金額85至97年成長率──收入4.34%──支出5.33%如不採行因應措施……收入……支出歷年健保財務收支情形精选课件健保財務現況與問題截至98年9月底止，健保收支累計短絀492億元，至年底預估累計短絀為554億元(97年底為266億元)。預估98全年短絀288億、99年短絀417億，逐年擴大，至101年平均每年收支短絀約473億元，累計短絀將達2157億元。舉債狀況：截至98年9月底累計融資餘額為1018億元。政府欠款：截至98年9月底止，各級政府欠費金額716.73億元。精选课件健保財務逆差原因收入面：保險收入成長＜國民所得成長＜醫療支出成長雇主負擔員工平均眷口數持續調降。民眾自行負擔之眷屬保險費上限，由5口降為3口。支出面：人口老化（65歲以上人口，85-97年增加65萬人，支出增加1055億點）。高科技與新藥使重症病患得到更佳的照顧(85-97年重大傷病患者增加47萬人，支出增加956億點)。精选课件人口老化0510152025303540195019701990201020302050日本台灣德國英國美國資料來源：UnitedNations,WorldPopulationProspects：The2006Revision.各國65歲以上人口比率附件7-1精选课件人口老化65歲以上人數及費用占率附件7-2精选课件健保開辦的時重大傷病人數占總人口的1.5%，現已達3.1%，醫療費達26.2%。重大傷病民眾的生命成功的延續許多，其醫療花費非一般人所能負擔，例如：平均癌症病人每人年的醫療費用大約是一般人的6.4倍、洗腎為29.4倍、呼吸器依賴者為37.6倍、血友病患者為94.6倍。醫療費用成長原因-重大傷病11率率精选课件醫療費用低醫療支出年平均成長率（1997-2006）附件3-1精选课件醫療費用低附件3-2精选课件各年度醫療費用支出14億元精选课件輿論關切議題與回應●藥價差是採購藥品的折扣●參考市場價格調整藥價，縮小差距●以調整費用提升用藥權益

藥價差●已利用調整菸品健康福利捐，補助低收入邊緣戶的家庭，落實總統政見●受惠民眾47萬多人，每年補助金額超過14億元弱勢照顧●已積極洽請地方政府分年編列預算償還●提出修法建議，統一由中央負擔保費政府欠費●加強稽核院所避免虛報●醫療費用審查●輔導高診次病患就醫●減少重複檢驗檢查醫療浪費精选课件保險財務修法重點組織體制全民健保法修正案資訊揭露擴大參與其他精选课件健保制度改革

-收入面改革精选课件人民當家作主

健保監理委員會收入審議健保醫療費用協定委員會支出協定及分配全民健保監理會收支連動兩會合一收入保費公平支出論質計酬精选课件財源籌措改革方案架構保險費分擔方案1.財務收支連動2.財務資訊透明3.保費公平性提升1.擴大民眾參與給付範圍及保險費分擔決策。2.政府與資方依固定責任分擔保險費。3.取消保險對象類別分類。4.民眾依家戶總所得繳納保險費。保險對象僱用單位政府1.可負擔性2.社會正義原則目標精选课件二代健保修法重點政府負擔依一定公式成長率計算；雇主負擔與被保險人負擔連動；被保險人依家戶總所得分擔。簡化保險對象6類14目之分類；免辦理轉入、轉出手續，僅於投保及退保時始辦理。擬訂被保險人應負擔的保險費計算方式與上、下限。規定保險經費、保險費之扣繳、繳納、結算及補（退）程序。健保法修法精选课件保險對象計算保險費基準改變個人薪資所得改變為家戶綜合所得健保法修法精选课件薪資所得VS家戶總所得

薪資所得家戶總所得範圍以經常性薪資（工資）為計算基礎以全戶總所得（薪資、利息、營利所得、執行業務所得、股利、財產交易所得、租賃所得等）為計算基礎比較薪資所得約占總所得的六成依家戶所得高低負擔保費，較符合量能負擔採總所得計費，費基較大健保法修法精选课件維持目前保險對象分類方式(6類14目)，使修法條文變動數目少主要改革：將非經常性薪資及薪資以外的所得做為健保補充性財源計費費基配套措施假設將目前未列入計費費基的非經常性薪資及資本所得列入補充性財源之計費基礎維持目前費率4.55%不調升或微調，政府與雇主應分擔保險費率按全體被保險人應付保險費成長率調整補助低收入邊緣戶健保相關費用個人總所得(1.5代)方案收入面策略健保法修法精选课件2代與1.5代之差異比較

依家戶總所得(2代)依個人總所得(1.5代)保險對象取消6類14目之分類維持現制6類14目之分類費基1.綜所稅之各類所得2.現行免稅之軍教人員薪資所得分二部分1.現制部分:受雇者以經常性薪資;雇主以營利所得;專技人員以執行業務所得;無固定所得者自行申報;地區人口、低收入戶、義務役、替代役以平均保險費計收。2.補充性財源:非經常性薪資及薪資以外所得計費單位所得稅申報戶分二部分1.現制部分：被保險人2.補充性財源：有一定所得之個人保險經費之分擔1.政府依一定公式之成長率負擔；2.雇主依一定公式計算保險經費，並與被保險人負擔連動；3.其餘由被保險人依家戶總所得分擔分二部分1.現制部分:依健保法27條，由三方共同分擔2.補充性財源:由勞、資、政三方按比率分擔.財務影響維持收支平衡補充性財源，可增加保費收入修正條文105條30餘條健保法修法精选课件健保制度改革

-支出面改革精选课件健保支付制度改革重點降低醫療浪費IC卡重複重複利用支付條件（給付範圍）醫界自律強化總額管理機制改革總額支付制度，引導資源分佈，促進醫療體系整合推動整合性醫療重塑醫院角色與功能落實分級醫療與轉診制度提升醫療品質病人安全就醫指引、品質承諾善用實證醫學品質資訊揭露及改善改革照護模式論質支付全人醫療照護改革費用結構擴大支付基準修改支付標準研修藥價基準支付制度改革精选课件醫療品質與資訊揭露保險人及保險醫事服務機構定期公開與本保險有關之醫療品質資訊。強調論品質計酬。明訂保險醫事服務機構提供健保相關財務報告之條件與公開之規定。精选课件擴大民眾參與全民健保政策全民健保監理會審議重要事項，認有擴大參與之必要時，得先辦理相關公民參與活動。保險付費者代表參與「醫療服務給付項目及支付標準」及「藥物給付項目及支付標準」之擬訂。精选课件分階段導入Tw-DRG現況健保局於98.4.30.公告，自98.09.01起實施「全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs)」；惟考量88風災影響，於98.08.26.公告展延自99.01.01.起施行。第1年(99.01.01.至99.12.31.)，以現行之論病例計酬項目為主，導入111項Tw-DRGs項目。相關配套措施針對111項Tw-DRGs項目分類及支付，與醫界凝聚共識。建立監控之機制及民眾權益之保障措施。辦理相關審查措施之修訂及審查辦法之修正公告。支付制度改革精选课件Tw-DRGs導入時程支付點數之計算申報醫療點數計算公式：各DRG支付點數×AR(AdjustRate)+論量計酬支付點數(FFS註)×(1-AR)各導入年度之調整比率(AR值)如下：註：原屬「論病例計酬申報案件」，FFS得以論病例計酬支付點數計算。

111項DRGMDC(非99項DRG部分)第1-2年第3年MDC第4年MDC第5年MDC第6年MDC第1年25%第2年50%25%第3年75%50%50%第4年100%75%75%75%第5年100%100%100%100%支付制度改革精选课件建構整合式照護模式

促進醫療體系整合為中長期計畫，分三階段達成目標：試辦期(98.10.01-99.12.31.)-院內對忠誠病人(多重疾病)照護之整合。推廣期(100-101年)-跨院間照護整合。成熟期(102年以後)-與基層醫療院所整合。費協會協定其他預算「推動促進醫療體系整合計畫」，98年4.52億元以及99年8億元。支付制度改革精选课件政策目標：整合照護，避免不當、重複醫療造成危害概念1：門診醫療體系整合模式門診病患輕症、病情穩定病患慢性、病情穩定、多重慢性疾病基層醫療院所整合式照護計畫32重症、難症、罕見、多重器官疾病專業審查必要性支付制度改革精选课件概念2：分期導入，階段達成目標階段一：98-99年，重點在於院內或整合團隊忠誠病人照護之整合。階段二：100-101年，重點在於跨院間之整合照護階段三：102年以後，重點在於與基層醫療院所整合忠誠病人：個別醫院97年門診就醫病人，該病人於院內門診就醫次數占其97年總門診就醫次數50%以上(含)階段一院內整合照護階段二跨院垂直整合階段三上下游接軌雙向照護33支付制度改革精选课件高診次民眾就醫行為改善方案

-藥師居家照護為提升用藥品質及安全，與藥師公會全聯會合作，提供到府訪視服務。99年總額之其他預算項下編列該項經費，924萬元。支付制度改革精选课件建構合理藥品支付制度

-召開藥品政策全國會議專家學者意見：衛生署應先有政策，再由健保局執行。應加強可預期性、透明度及公信力。醫界意見：應給予醫界合理之專業給付、藥界合理之藥價、民眾良好之醫療品質。另藥價制定決策過程應予公開。消費者意見：藥價調整有其必要性，無所謂合理之藥價差，應使價差愈小愈好。藥業意見：加強夥伴關係共體時艱，控管醫療及藥品費用，使健保能永續經營。啟動藥品費用支出目標、藥價調整與藥價調查脫鉤。建立穩定透明、進步之藥價政策，鼓勵國內製藥產業之發展。逾專利期藥品應回歸市場公平競爭機制。藥品支付制度改革精选课件落實藥品政策全國會議結論結論1：加強民眾、醫界、藥界及政府間負責任之夥伴關係，確保健保制度永續發展。結論2：建立明確的藥品支付及藥價政策，提高藥價決策與執行過程之透明度，使各醫藥衛生產業都能在穩定、透明、可預期性的政策下合理發展。結論3：提高病患使用新藥之可近性。結論4：提升品質誘因，同成分、同品質、採取同價格結論5：縮小藥價差結論6：藥費總額制度可依法定程序協商討論，啟動藥品費用支出目標之協商程序，研議藥費調整與藥價調查脫鉤之多元方案。藥品支付制度改革精选课件藥品政策全國會議之後續辦理情形結論3、結論4、結論5研訂第6次年度藥價調整原則。配合研修藥價基準。結論6：藥費支出目標已交議全民健保醫療費用協定委員會其餘結論：持續與藥界溝通討論。藥品支付制度改革精选课件藥品費用支出目標研議進度98年9月11日交議全民健康保險醫療費用協定委員會討論。決議如下：擇期至本會進行「健保藥費支出情形及成長因素分析」之相關報告。研擬具體方案，並於99年總額協商竣事後，適時提至本會討論。藥品支付制度改革精选课件藥品費用支出目標-藥界意見98.09.23.IRPMA：藥價差問題未獲有效解決前，落實全國藥品政策會議「藥價調整與藥價調查脫鉤」之結論