颅内感染性疾病的影像学诊断

颅内感染性疾病的影像学诊断广东医学院附属医院放射科符有文P80~90学习目标本节应了解、熟悉和掌握的知识点：了解颅内感染性疾病的概念与分类了解颅内感染性疾病的特点，明确其发生演变规律。熟悉常见颅内感染性疾病（脑脓肿、化脓性脑膜炎、颅内结核、脑囊虫病、脑棘球蚴病、病毒性脑炎）的影像学特点。了解各种影像学方法对颅内感染性疾病诊断的价值和限度学习重点与难点重点：脑脓肿、颅内结核、脑囊虫病、病毒性脑炎的ＣＴ、MRI表现难点：颅内结核、脑囊虫病分型及CT、MR诊断及鉴别诊断。概述

引起颅内感染的病原体种类包括所有能致病的细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌及寄生虫的原虫及虫卵等按炎症累及部位分为：脑炎或脑脓肿、脑膜炎、室管膜炎、硬膜外积脓或硬膜下积脓，可同时合并存在根据病变性质可分为脑炎、脑脓肿、肉芽肿、囊肿。概述感染途径病原体的感染途径：血行性感染：菌血症、脓毒败血症或其它部位感染灶的血行播散邻近病灶直接侵犯：中耳炎、鼻窦炎、头面部软组织感染医源性或外伤：开颅手术、脑室引流、腰穿或鞘内注射、麻醉垂直感染：胎盘、羊膜液颅内感染性疾病的特点1、发生部位颅内感染多为血源性感染，常发生在皮髓质交界处，如细菌及寄生虫感染等到。但有些感染发生部位较特殊，如单纯疱疹性脑炎常累及颞叶；部分感染为邻近结构炎症侵犯所致，应注意副鼻窦、眼眶、中耳乳突等部位有无异常。2、密度及信号特点通常表现为低密度灶，长T1长T2，但病变内产发生出血、钙化等改变时，密度、信号会出现相应变化。3、周围水肿通常伴随有病灶周围的血管源性水肿，随病情的发展，水肿会出现变化。4、增强表现增强扫描显示感染病灶和水肿的界限、脑膜炎的范围。5、影像检查技术对比

CT可显示脑内病变的大体病理改变，可区分急性炎症过程，对病变钙化显示理想，不易区分蛛网膜下腔、脑表面的病变，定性有时困难；MRI具有多平面、多序列成像，组织分辨率高，可显示脑结构的细节，区分不同病理组织，显示血-脑屏障破坏、水肿范围，特殊序列如DWI、MRS对感染病因可作区分。一、颅内化脓性感染㈠脑脓肿（brainabscess）概述化脓性细菌进入脑组织内引起炎性改变，化脓性脑炎或脑脓肿感染途径：邻近感染向脑蔓延；血源性感染；直接感染、隐源性感染常见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌多为单发，幕上多见，其中颞叶占40%血行感染的病灶好发于皮质和皮髓质交界区，常多发临床症状：发热、头痛、颅内压增高、偏瘫等病灶小于1.5cm为小脓肿病程：急性脑炎期（1~9天）化脓期（10~13天）包膜形成期(4-8周形成良好）脓肿壁：内层：炎症细胞带中层：肉芽和纤维组织外层：神经胶质层㈠脑脓肿（brainabscess）概述脑脓肿—影像学表现X线平片：偶见颅内积气或慢性脓肿壁钙化颅骨外伤性骨缺损、颅内异物、颅骨骨髓炎、耳源性脓肿可见中耳乳突炎、伴鼓窦胆脂瘤或鼓室盖或乙状窦壁破坏、邻近颅底鼻窦炎脑脓肿—影像学表现（CT）急性脑炎阶段：边界模糊的低密度区，有占位表现无强化或轻微斑点状强化化脓与包膜形成阶段：低密度区周边可出现等密度完整或不完整、规则或不规则环影化脓阶段为浅淡的结节状或不规则环状强化包膜形成期，脓肿壁形成阶段为完整、光滑、薄壁、厚度均匀的明显环状强化可含气体(可靠征象，但少见）；壁平扫可不清，增强扫小结节或不完整环形、多环或多房、内有分隔脑脓肿—影像学表现（MRI）急性脑炎期：长T1长T2或等T1长T2信号，边缘模糊，可单发亦可多发，尚无脓腔形成，无明显强化化脓期和包膜形成期：脓腔及周围水肿呈长T1长T2信号，壁呈等T1等或稍短T2信号，DWI脓腔内呈显著高信号脓肿壁显著强化，厚度均匀、光滑脓肿周围脑水肿明显诊断及鉴别诊断多发脓肿与多发转移瘤鉴别：后者环状强化的壁厚且不规则，有时鉴别困难，需结合临床单房脑脓肿强化环厚薄不一时应与胶质瘤和单发转移瘤的环状强化鉴别急性化脓性脑炎阶段难于与肿瘤及其他病变鉴别，只有根据临床病史作出诊断，适当治疗后随访病灶吸收消散有助于诊断15急性脑炎期：影像学检查较少遇见病理基础：血管通透性增加，细胞外脑水肿影像表现：皮层或皮髓质交界处，有占位效应CT——边界不清低密度区MR——T2高信号，T1低或等信号；不强化或斑点状强化16左侧半卵圆中心脑脓肿脓液：脑组织坏死、液化，CT值15-30HU，MRI呈长T1长T2信号，DWI呈高信号，ADC值降低脓肿壁：炎性血管肉芽组织，光滑，厚3-6mm，增强明显强化，CT为等密度，MRI呈等T1T2信号外周水肿带，近脑表面脑膜血管扩张17化脓和包膜形成期：脓腔：CT低密度，MRI：长T1长T2信号，DWI高信号/ADC低信号脓壁：CT等或稍高密度，MRI：T1等或稍高、T2低信号；明显强化，壁薄、光整为典型表现男，48岁，右基底节脑脓肿，DWI脓液扩散受限可确诊右侧丘脑脓肿右侧丘脑脓肿—CT增强右侧丘脑脓肿—MR增强脓肿壁呈现分隔，呈分房样改变，壁均匀明显强化上面还是下面图像是脑脓肿？24治疗前治疗后右额叶深部脑脓肿，经抗炎治疗后脓肿壁逐渐增厚，脓腔渐缩小，直至最后消失，此时则可呈结节样强化25诊断要点：脓肿形成期脓液：DWI扩散受限脓肿壁：光滑，明显均匀环形强化男35岁，右侧乳突胆脂瘤伴耳源性脑脓肿㈡化脓性脑膜炎概述软脑膜和蛛网膜受化脓性细菌感染所致的化脓性炎性病变常合并蛛网膜下腔积脓和/或室管膜炎病理：早期软膜及大脑表面血管扩张充血，炎症沿蛛网膜下腔扩展，脓性渗出物覆盖脑表面，常见于脑沟、脑池及脑底；晚期脑膜增厚，渗出物粘连，可形成脑积水可合并动脉炎（形成脑梗塞）、静脉窦血栓、硬膜下积脓、脑室积脓或脑脓肿。化脓性脑膜炎—影像学表现（CT）平扫早期可无异常发现病情发展可显示脑沟、脑池及脑基底部密度增高常伴有硬膜下、硬膜外脓肿继发梗阻性脑积水时，可见脑室系统扩张，重者侧脑室周围显示低密度灶（间质性脑水肿、戴帽征）脑血管受累时可并发基底节区或脑叶的梗死，晚期表现为软化灶晚期受累可见室管膜或脑表面钙化增强扫描脑表面出现细条状或脑回状强化；受累脑室壁条带状强化或脑室呈分隔状化脓性脑膜炎—影像学表现（MRI）平扫显示蛛网膜下腔增宽、变形，T1WI信号增高，T2WI呈高信号邻近脑组织肿胀脑积水、硬膜外、硬膜下及脑室内积脓增强扫描脑膜明显强化；如脑室受累，脑室壁可强化脑膜炎诊断和鉴别

CT、MRI增强检查示弥漫性或脑底池区脑膜增厚强化脑脊液检查：外观浑浊，白细胞增多，蛋白含量明显增加，糖和氯化物下降，涂片和培养可检出致病菌影像表现不具特异性，不能区分感染的病原体，必须结合临床和化验室检查；早期或轻度脑膜炎CT、MRI可表现正常脑膜强化的鉴别诊断：脑膜转移、结核病的脑膜浸润化脓性脑膜炎平扫增强后化脓性脑膜炎合并硬膜下积脓静脉窦血栓化脓性脑膜炎CT

空心三角征—静脉窦血栓增强轴位及冠状位扫描显示上矢状窦内异常低信号影，周边强化，同时可以看到硬膜均匀性强化。T1WIT2WIDWIDWI枕叶脑脓肿伴化脓性脑膜炎枕叶脑脓肿伴化脓性脑膜炎化脓性室管膜炎带状强化

戴帽征：脑室内压力增高,脑脊液通过室管膜渗透至脑室旁白质内,形成侧脑室前角低密度影像学改变。

戴帽征—脑积水脑室内压力增高致脑脊液外渗戴帽征上面还是下面图像是脑积水？二、颅内结核性感染是继发于肺结核或体内其他部位结核，经血行播散而引起常发生于儿童或青年人结核性脑膜炎、结核球或结核性脓肿颅内结核—结核性脑膜炎属于肉芽肿性脑膜炎病理表现：脑底池（脑基底部的鞍上池）被肉芽组织充填，晚期脑膜增厚、粘连，阻塞脑脊液循环，引起脑积水；伴有动脉炎出现脑梗死。脑脊液检查：脑脊液压力高，外观清或毛玻璃状，淋巴细胞增高，蛋白中度增加，糖含量降低，氯化物含量降低或正常结核性脑膜炎—影像学表现平片：脑膜结核多于临床治愈期出现钙化多见于环池及鞍上池附近呈分散点状或斑片状脑血管造影：脑底动脉干痉挛变细或局部不规则狭窄结核性脑膜炎—影像学表现CT：早期：蛛网膜下腔密度增高，以鞍上池、外侧裂池消失，增强检查显示与脑池形状一致的强化，可伴发结核瘤晚期：脑底池多发/散在不规则钙化及脑积水MRI：以脑底部脑膜不规则增厚，明显强化或仅轻度强化伴发局限性梗死或交通性脑积水病理基础：脑膜肉芽肿性炎症，结核性血管内膜炎，纤维素性渗出，脑积水CT：病灶呈等密度，不增强易漏病灶，灶周水肿呈片状低密度结核性脑膜炎脑池铸型强化结核性脑膜炎后期钙化结核性脑膜炎MRI表现

图1增强显示：鞍上池及环池脑膜强化伴大小不等环形强化结节；图2-4T2WI显示双侧侧脑室及第三脑室扩张、积水，伴双侧侧脑室周围间质性脑水肿呈高信号。结核性脑膜炎伴钙化增强扫描MR平扫CT平扫结核性脑膜炎

结核性脑膜炎并左侧基底节区梗死结核性脑膜炎并左侧基底节区梗死

结核性脑膜炎并左侧基底节区梗死MRI：鞍上池、桥前池、外侧裂池脑膜增厚，呈结节状，呈等T1等T2信号，FLAIR呈高信号；增强后均匀强化，有干酪坏死时有环状强化男，22岁，头痛，发热半月，有肺结核史。结核性脑膜炎

颅内结核—结核瘤（结核球）较常见，可单发或多发特殊类型：脑膜结核瘤、粟粒性结核瘤病理分三期：成熟前期：结核性肉芽肿尚未形成，有水肿出现成熟期：结核性肉芽肿形成干酪样坏死期：结核性肉芽肿内出现干酪样坏死或形成结核性脓肿结核球—影像学表现平片：环状或破碎环状或不整形钙化CT：成熟前期：低密度区，无强化成熟期：圆形、卵圆形或不规则形等密度、稍高密度病变，边界不清，周围水肿不明显，多为均一明显强化干酪样坏死期：稍低、稍高或等密度区，增强检查可见环状强化，壁较薄、规则或不规则，有水肿结核球的病理组织成分的MRI信号特点病理组织T1WIT2WI增强后增生性结核结节低等或稍高均匀强化干酪性物质稍低或等等或稍低无强化炎性细胞浸润低等或稍高环状强化被膜等或稍低低环状强化液化的干酪性物质低高无强化钙化等低或等无强化结核瘤类型及MRI信号特点病理组织T1WIT2WI增强后未成熟结核瘤低等或稍高均匀强化成熟结核瘤干酪伴实性中心稍低或等等或稍低环状强化干酪伴液性中心中心部低高无强化外周部等低环状强化特殊类型结核瘤脑膜结核瘤低稍高均匀强化粟粒性结核瘤等稍高多发结节状强化粟粒型肺结核合并脑结核瘤62女，34岁，头昏2周，有粟粒性肺结核和结核性腹膜炎结核球病理：中心：干酪坏死，沙粒样钙化，T2等或低信号周围：纤维结缔组织包膜，淋巴细胞浸润，呈稍长T2信号，均匀强化颅内多发结核瘤颅内多发结核瘤颅内多发结核瘤基底池变形、脑膜强化，脑结核瘤在皮髓交界为结节状、环状强化结核性脑膜炎脑结核瘤67颅内结核-结核性脑脓肿少见，约占脑结核10%；脓液呈半流质状态，含有大量TB杆菌；一般较结核球大，临床发展快

CT：低密度，环形强化，水肿明显；

MR：脓腔T1低信号、T2高/低信号，脓肿壁T2低信号；环形强化，弥散受限；

混合型（结核性脑膜脑炎）MRI表现MR增强显示：右侧外侧裂池脑膜强化伴环形强化结节、双侧大脑多发均匀强化、环形强化粟粒及结节。多发结核瘤合并结核性脑脓肿CTMRI治疗前后MRI表现颅内结核病变动态MRI表现：图A治疗前；图B治疗后3个月；图C治疗后6个月：右侧外侧裂脑膜强化范围及脑膜结节较前逐渐缩小；脑实质结节较前逐渐缩小，乃至消失。颅内结核诊断及鉴别诊断诊断需结合临床鉴别诊断包括：经血行或脑脊液播散的各类感染形成肉芽肿、脑脓肿、脑囊虫病、霉菌感染、胶质瘤、转移瘤化脓性脑膜炎：脑沟内条状均匀脑膜增厚，强化，广泛结核性脑膜炎：脑池内片状、结节状脑膜增厚，强化，局限73脑结核（结核球）诊断要点环形强化T2WI低信号鉴别诊断肿瘤性病变：环形强化，中心液化为T2高信号，壁为肿瘤组织T2高信号转移性肿瘤脑结核三、颅内寄生虫感染㈠脑囊虫病

（cerebralcysticerosis)感染途径：人食入污染了绦虫卵的食物，绦虫卵的壳被胃液溶解，蚴虫进入小肠壁，而散布全身组织，一旦停留在组织内就发展成“囊尾蚴”多见于皮下、肌肉、脑、眼、心、肝、肺及腹膜多见于青壮年，常见症状为头痛、癫痫和颅压高囊虫补体结合试验阳性脑囊虫病病理

囊尾蚴囊多呈圆形，一般直径为4~5mm，囊壁厚0.1mm，有一偏心头节，约2~3mm活囊虫对脑组织无毒性作用，脑组织无水肿当囊虫出现变性或崩解后，周围组织出现水肿和炎性反应，可形成肉芽肿或脓肿脑囊虫病分型根据囊虫寄生部位分：脑内、脑室内、蛛网膜下腔内根据病程分为：存活期：囊虫结节，内可有头节，周围一般无炎性反应变性期：炎症、水肿、坏死、脑膜粘连，脑肿胀死亡期：钙化、囊变及胶质增生根据影像学表现分为：脑实质型（急性脑炎型、多发小囊型、单发大囊型、多发结节或环状强化型、多发钙化型）、脑室型、脑膜型、混合型脑囊虫病影像学表现急性脑炎型属于病程早期，进一步进展为广泛或多发局限不规则低密度区，其中可见结节状或环状强化，并可发现囊虫的头节CT：正常、小斑片状低密度、白质广泛低密度，脑室变小，脑池、脑沟部分或全部消失，中线结构无移位，无强化MRI：比CT敏感，为脑实质内片状长T1、长T2信号，一般无强化或仅轻度斑点状强化脑囊虫病影像学表现多发小囊型CT：多发散在圆形或卵圆形小囊状低密度区，直径5～10mm，一般囊壁呈中、重度环状强化，中心的头节为点状强化，有水肿，脑室普遍受压变小；MRI：脑实质内多发圆形囊性病变，囊液为长T1长T2信号，囊壁为中等信号，增强表现同CTMR观察头节比CT更清楚，平扫即可发现脑囊虫病影像学表现大囊型CT：脑内圆形、卵圆形或分叶状较大囊状脑脊液密度区，可为多房，直径可达3~4cm。囊壁有或无强化，有占位表现MRI：囊液为长T1长T2信号，囊壁为中等信号，增强表现同CT脑囊虫病影像学表现多发结节或环状强化型CT、MR：平扫多发散在不规则低密度影或异常信号，增强扫描低密度影出现结节或环状强化，直径3-5mm脑囊虫病影像学表现多发钙化型CT、MR：脑实质内多发小钙化，圆形或椭圆形，直径2-5mm，增强扫描无强化脑囊虫病影像学表现脑膜型CT：一般正常或仅见脑积水MRI：桥小脑角池或鞍上池单囊或葡萄状的多囊性病变有时仅表现为脑池的扩大或蛛网膜下腔的不对称，看不到明显的囊壁和头节继发慢性脑膜炎致脑脊液循环受阻可有脑积水表现或由于血管炎而引起脑梗死增强检查可见脑底池周围软脑膜强化

脑囊虫病影像学表现脑室型约15%的脑囊虫病位于脑室内多位于四脑室，也可见于三脑室或中脑导水管CT：三脑室或四脑室内扩大的脑室状囊样低密度区，接近脑脊液密度，边缘光滑，无囊壁强化，其上方脑室积水MRI：由于脑室内囊虫的囊液蛋白含量高，一般在T1WI或T2WI信号均高于脑脊液，有时也能显示囊内头节诊断及鉴别诊断结合临床和实验室检查可确诊“脑炎”型囊虫病应与多发性硬化、多发性脑梗死、皮质下动脉硬化脑病鉴别，结合临床和化验可鉴别单发小囊型与其它病源菌感染引起的小脓肿鉴别困难大囊型囊虫病应与蛛网膜囊肿、胆脂瘤鉴别86脑囊虫病-脑实质型多发小囊型皮髓交界处囊壁薄，无或轻微强化囊液呈CSF样信号、密度头节-T2稍高、T1稍低信号，可强化87脑囊虫病-脑实质型多发钙化型囊皱缩，囊液消失钙化结节一般无水肿、强化症状复发时可有水肿、强化MRI平扫大多表现为小圆形囊性病灶，大小为４～６mm，长TI、长T2信号，部分病灶在T1WI上黑色的低信号内见到点状高信号，即黑靶征；在T2WI上白色高信号内见到点状低信号，即白靶征。黑靶征、白靶征—脑囊虫病89脑囊虫病-脑室型与CSF密度、信号类似，不易显示FIESTA序列显示好发现头节易诊断囊泡期病灶可在脑室内迁移可引起脑积水、脑室炎90脑囊虫病-蛛网膜下腔型约见于3.5%患者引起蛛网膜炎、脑积水

53%患者可出现动脉炎脑囊虫病脑混合型脑棘球蚴病

（hydatiddieaseofbrai

n）

亦称脑包虫病发生于牧区（新疆、内蒙、甘肃、青海、西藏）感染途径：虫卵在十二指肠内孵化成幼虫，其穿入小肠壁并经门静脉入血循环到全身肝脏最常见，其次为肺脏，脑包虫病少见，约占全身包虫病的1%~2%脑包虫病病理细粒棘球蚴在脑内呈囊状，囊液无色透明，囊较大，多在100ml以上囊壁分两层，外囊为宿主组织形成的纤维包膜，内囊即包虫囊生发层可长出头节，形成子囊，子囊的出现标志着包虫具有发育和再生能力囊肿破裂，囊内头节和子囊可移植到周围组织退化或死亡的包虫囊肿囊壁和子囊钙化脑包虫病部位和临床表现好发于顶叶、额叶多为单发，多发者主要是由于原发包虫囊肿破裂所致，可合并细菌感染儿童及青壮年多见，男性多于女性临床表现：颅内压增高、癫痫、偏瘫和意识障碍等，严重者可出现脑疝实验室检查：血细胞或嗜酸性白细胞升高，包虫补体结合试验或皮内试验阳性脑包虫病影像学表现平片：颅内压增高、松果体钙斑移位、表浅囊肿致相邻颅骨局限变薄和膨隆、囊壁钙化CT：脑内边界清楚锐利的类圆形巨大囊性病灶，无水肿，有明显占位，囊壁可有完整或不完整钙化多无囊壁强化或较微的强化母囊内出现子囊，子囊的数目和大小不一，少数子囊位于周边部，可排列呈“车轮状”；较多的子囊充满母囊呈“蜂房状”脑包虫病影像学表现MRI：在脑实质出现圆形囊性病变，呈长T1长T2类似脑脊液样信号囊壁为连续低信号，边缘光滑锐利，有时可见分房状囊样病灶约85％囊肿大于4.5cm增强后囊壁不发生强化继发感染的脑包虫周围出现水肿，壁有明显强化脑包虫病

98脑包虫病大囊：有张力，边界清晰、光整、薄壁，囊液呈脑脊液样密度、信号，弥散不受限；无水肿；囊壁不强化。99脑包虫病大囊边缘存在多个子囊100脑包虫病子囊增大充满母囊101脑包虫病内膜分离，飘带样

四、

病毒性脑炎

ViralEncephalitis是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病，病变以脑实质受累为主，称病毒性脑炎，累及脑膜称病毒性脑膜炎，同时受累称病毒性脑膜脑炎。包括单纯疱疹病毒