急性呼吸衰竭的护理

关于急性呼吸衰竭的护理第1页，共33页，2023年，2月20日，星期四急性呼吸衰竭的护理目标措施评价评估诊断护理急性呼吸衰竭第2页，共33页，2023年，2月20日，星期四引言案例：张三，男，40岁，化纤厂工人。因上班时未戴口罩违规操作，于入院前4小时出现进行性加重的呼吸困难，伴头晕、头痛，无呕吐。体查：T37℃，R38次/分，BP13.3/8.0kPa（100/60mmHg），神志欠清，口唇黏膜及舌明显发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。血气分析：PaO26.0kPa（45mmHg），PaCO24.67kPa（35mmHg）。这是一例接触化学药物中毒而致急性呼吸衰竭的案例。对于急性呼吸衰竭的病人，我们应如何进行护理？第3页，共33页，2023年，2月20日，星期四呼吸衰竭（respiratoryfailure）各种原因肺通气和（或）换气功能严重障碍不能进行有效的气体交换机体缺氧和（或）二氧化碳潴留，PaO2低于8kPa（60mmHg），和（或）PaCO2高于6.7kPa（50mmHg），引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。概念第4页，共33页，2023年，2月20日，星期四临床特征：原发病的表现、缺氧和二氧化碳潴留所引起的多器官功能紊乱的综合征。概念：原肺呼吸功能正常，由于突发因素引起通气或换气功能严重损害，突然发生呼吸衰竭的临床表现。急性呼吸衰竭概念第5页，共33页，2023年，2月20日，星期四一、护理评估（一）健康史（急性呼吸衰竭的常见病因？）（二）身心状况1、症状、体征（1）呼吸困难：最早最突出的症状。（2）紫绀：（观察的部位？）（3）精神、神经症状（4）心血管系统症状（5）消化和泌尿系统症状第6页，共33页，2023年，2月20日，星期四口唇、舌及指甲发绀第7页，共33页，2023年，2月20日，星期四精神神经系统症状第8页，共33页，2023年，2月20日，星期四一、护理评估Ι型呼吸衰竭；单纯PaO2＜8kP（60mmHg）2.辅助检查Π型呼吸衰竭；伴有PaCO2＞6.7kPa（50mmHg）第9页，共33页，2023年，2月20日，星期四二、护理诊断低效性呼吸型态知识缺乏清理呼吸道无效有感染的危险焦虑潜在并发症护理诊断第10页，共33页，2023年，2月20日，星期四三、护理目标1、病人呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳无发绀、动脉血气分析正常。2、病人呼吸道保持通畅。3、病人无肺部感染、体温正常、痰量减少。4、病人在治疗期间无心、脑、肾、肝等重要脏器的并发症。5、病人焦虑减轻或消失，表现为平静、合作。6、病人表示了解疾病的过程及治疗情况。第11页，共33页，2023年，2月20日，星期四四、护理措施（一）改善或维持有效通气1、保持呼吸道通畅（体位？方法？）2、吸氧（浓度？疗效观察？）3、呼吸兴奋剂的应用4、建立人工气道（二）加强人工气道呼吸管理1、清洁呼吸道，减少吸入性肺炎危险。2、进行气管切开、气管插管护理。（注意：管道的湿化；气囊压力一般维持在20cmH20；每小时评估病人的呼吸状况。

）第12页，共33页，2023年，2月20日，星期四呼吸机人工气道和机械通气第13页，共33页，2023年，2月20日，星期四四、护理措施稀释痰液（方法？）刺激咳嗽（方法？）辅助排痰（方法？）3、保持气道通畅遵医嘱使用支气管扩张剂第14页，共33页，2023年，2月20日，星期四四、护理措施（三）呼吸、心血管、脑功能及肾功能的监测1.密切观察病人的呼吸频率、节律、幅度的变化，同时监测血气分析以随时了解呼吸衰竭的情况。2.通过监测血流动力学的各项指标进行综合分析，了解心功能，及时按医嘱给予强心、利尿和血管活性药。3.注意病人意识、瞳孔等变化，了解脑功能状况。4.观察病人小便常规、量、比重，以了解肾功能情况，防止急性肾功能衰竭的发生。第15页，共33页，2023年，2月20日，星期四四、护理措施（四）预防并发症1.做好基础护理重视口腔、皮肤护理，防止并发细菌感染加重病情，预防医源性感染。2.住单间或重症监护室保持病室空气新鲜、温度适宜。3.保证营养摄入神志清醒者给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，昏迷者给予鼻饲，胃肠功能差者可经静脉补充营养。（五）减轻病人焦虑（如何进行？）（六）增加病人对疾病知识的了解（哪些方面？）第16页，共33页，2023年，2月20日，星期四五、护理评价(一)病人缺氧症状改善。(二)病人呼吸道通畅，气管、支气管无痰液阻塞。(三)病人抵抗力增强，无肺部感染及心、脑等重要脏器并发症发生。(四)病人能应付此种急性病所带来的打击，能获得亲友及医护人员的精神支持。第17页，共33页，2023年，2月20日，星期四第9章急性呼吸衰竭的护理小结第18页，共33页，2023年，2月20日，星期四测试题：单项选择题1.急性呼吸衰竭最早出现的临床症状为：A．发绀B.呼吸困难C．咳嗽痰多D.神经精神症状E.心血管系统症状2.观察发绀的部位最好是在：A．全身皮肤B.指甲C．口唇、舌E.面色D.耳垂3.急性呼吸衰竭病人保持呼吸道通畅，维持呼吸功能的最佳体位是：A．侧卧位B.半坐卧位C．俯卧位D.自由体位E.仰卧位，颈部后仰，抬起下颔第19页，共33页，2023年，2月20日，星期四测试题：单项选择题4.保持呼吸道通畅最简单适用的方法是A．稀释痰液B.给予解痉、平喘的药物C．气管切开D.气管插管E.给予呼吸兴奋剂5.拍击病人胸背部，促进排痰的正确方法是A．拍击时自上而下B.由边缘向中央叩拍C．拍击时五指分开D.每一部位拍击3—5次E.持续2—3分钟第20页，共33页，2023年，2月20日，星期四测试题：单项选择题6、呼吸衰竭的动脉血气指标是A．PaO2<50mmHg，和（或）PaCO2>50mmHgB.PaO2<60mmHg，和（或）PaCO2>70mmHgC．PaO2<70mmHg，和（或）PaCO2>70mmHgD.PaO2<60mmHg，和（或）PaCO2>50mmHgE.PaO2<80mmHg，和（或）PaCO2>60mmHg第21页，共33页，2023年，2月20日，星期四心脏疾病危重症的护理第1节急性心力衰竭的监护心脏疾病危重症的护理第2节急性心肌梗死病人的护理第22页，共33页，2023年，2月20日，星期四科学出版社卫生职业教育出版分社第1节急性心力衰竭的监护引言案例：李明，男，66岁，间断胸闷1周，1天前于夜间突然被迫坐起，严重气急，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，P130次/分，心律不齐，BP140/85mmHg，双下肺闻及大量湿啰音，心界向左扩大。血气分析：PH7.29,PaO265mmHg，PaCO240mmHg，既往患冠心病十年。这是一个典型的急性左心衰、急性肺水肿病人,该病有什么样的临床特征？我们应该如何对病人急救与护理呢？

第23页，共33页，2023年，2月20日，星期四科学出版社卫生职业教育出版分社急性心力衰竭（HeartFailure,HF）急性心脏病变心排血量显著、急骤降低

组织器官灌注不足和急性淤血综合征

概念按部位分类急性左心衰急性右心衰第24页，共33页，2023年，2月20日，星期四一、护理评估（一）健康史：（急性心力衰竭常见的诱因？）（二）身心状况1、症状与体征（1）急性肺水肿：急性心力衰竭主要表现。（2）心源性休克（3）体征2、心理评估第25页，共33页，2023年，2月20日，星期四二、护理诊断和医护合作性问题体液过多焦虑恐惧气体交换受损潜在并发症第26页，共33页，2023年，2月20日，星期四三、护理目标1、病人能维持正常气体交换，呼吸困难和发绀改善或消失。2、皮肤水肿减轻，皮肤无破损。3、能进行有效应对，情绪逐渐放松，表情安静。4、无并发症的发生。第27页，共33页，2023年，2月20日，星期四四、护理措施（一）急救护理1、体位：（采取何种体位？原理？）2、吸氧：（给氧的方式？氧流量？）3、镇静：4、减轻心脏负担（1）快速利尿：呋塞米（速尿）20—40mg静脉注射，必要时4—6小时再重复用药一次。

（2）血管扩张剂5、洋地黄类药物6、氨茶碱第28页，共33页，2023年，2月20日，星期四四、护理措施（二）病情监测1、生命体征的监测（监测的项目？方式？）（1）心率（2）呼吸（3）血压（4）神志改变2、持续心电监3、电解质及动脉血气的监测4、血流动力学监测5、氧饱和度(SaO2)监测：抢救时应迅速将其升高至0.90以上。第29页，共33页，2023年，2月20日，星期四四、护理措施（三）一般护理1、体位：取端坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。2、高流量吸氧：6—8L/min，并使用30%~50%酒精湿化吸氧去除肺泡表面张力。3、严密观察病情的变化

4、液体、电解质、饮食的控制

（1）严格掌握输液速度，以20—40滴/分为宜，以免诱发肺水肿。

（2）饮食指导第30页，共33页，2023年，2月20日，星期四四、护理措施（3）准确记录24小时出入量，限制水分的摄入，每日不超过1500ml，每周磅体重一次。（4）按医嘱抽取血标本测电解质、酸碱、血气情况，并及时向医生汇报检验结果及按医嘱进行相应的处理。5、加强基础护理（1）加强口腔和皮肤护理（2）鼓励病人咳嗽、咳痰（3）保持大便通