急性心肌梗死的院前急救

关于急性心肌梗死的院前急救第1页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的院前急救院前急救中的注意事项院前急性心肌梗死的救治核心第2页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死第3页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别院前如何早期识别？

症状：疼痛、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭

心电图：典型的ST改变和病理性Q波第4页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别疼痛

最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。

性质为压榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间长，含服硝酸甘油一般不能缓解。第5页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别疼痛少数病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者；④伴有脑血管病的病人；⑤脱水、酸中毒的病人。

第6页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别胸痛的病因1.胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。2.心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。

第7页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别胸痛的病因3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。

第8页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别全身症状发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。

一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。

第9页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别胃肠道症状伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。

第10页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别心律失常以24h内最多见，室性心律失常最为多见，成对出现或呈短阵室性心动过速，RonT，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。第11页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别心律失常前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，预后较差。第12页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别低血压和休克疼痛期中常见血压下降。若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。第13页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别心力衰竭发生率30%～40%，一般左心室梗死范围>20%，主要是急性左心衰竭，可在发病最初数小时、数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。第14页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别体征心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音第15页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的早期识别心电图心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音第16页，共74页，2023年，2月20日，星期四第17页，共74页，2023年，2月20日，星期四病例汇报主诉现病史既往史个人史婚育史第18页，共74页，2023年，2月20日，星期四体格检查第19页，共74页，2023年，2月20日，星期四辅助检查心电图心肌坏死标志物:TNI(+)第20页，共74页，2023年，2月20日，星期四诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级)第21页，共74页，2023年，2月20日，星期四治疗一般治疗溶栓抗凝抗血小板积极处理并发症第22页，共74页，2023年，2月20日，星期四诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI第23页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）第24页，共74页，2023年，2月20日，星期四

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死第25页，共74页，2023年，2月20日，星期四病因和发病机制一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。第26页，共74页，2023年，2月20日，星期四斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜第27页，共74页，2023年，2月20日，星期四破裂的斑块第28页，共74页，2023年，2月20日，星期四二诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者第29页，共74页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）病理第30页，共74页，2023年，2月20日，星期四

病理演变心肌病变：

20~30min→心肌开始坏死

1~2h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

第31页，共74页，2023年，2月20日，星期四

分类旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI第32页，共74页，2023年，2月20日，星期四血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理第33页，共74页，2023年，2月20日，星期四

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出

症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:

最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:

在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现第34页，共74页，2023年，2月20日，星期四第35页，共74页，2023年，2月20日，星期四

体征

心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征第36页，共74页，2023年，2月20日，星期四心电图表现ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。第37页，共74页，2023年，2月20日，星期四心电图表现ST段抬高第38页，共74页，2023年，2月20日，星期四第39页，共74页，2023年，2月20日，星期四

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图第40页，共74页，2023年，2月20日，星期四心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm第41页，共74页，2023年，2月20日，星期四病理性Q波第42页，共74页，2023年，2月20日，星期四T波倒置第43页，共74页，2023年，2月20日，星期四定位诊断第44页，共74页，2023年，2月20日，星期四定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R第45页，共74页，2023年，2月20日，星期四第46页，共74页，2023年，2月20日，星期四

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌坏死标记物

MYO肌红蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌钙蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

实验室检查第47页，共74页，2023年，2月20日，星期四血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化第48页，共74页，2023年，2月20日，星期四

超声心动图

了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

其他检查第49页，共74页，2023年，2月20日，星期四

超声心动图第50页，共74页，2023年，2月20日，星期四放射性核素第51页，共74页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化第52页，共74页，2023年，2月20日，星期四

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后第53页，共74页，2023年，2月20日，星期四心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第54页，共74页，2023年，2月20日，星期四

心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症

心肌梗死鉴别诊断第55页，共74页，2023年，2月20日，星期四心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈

3、诱因 劳力、情绪激动 不常有

4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天

5、频率 频繁发作 不频繁

6、NTG疗效 显著 无效第56页，共74页，2023年，2月20日，星期四乳头肌功能失调或断裂

高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见

心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症第57页，共74页，2023年，2月20日，星期四

尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

心肌梗死治疗原则第58页，共74页，2023年，2月20日，星期四监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:

度冷丁/吗啡；硝酸制剂

心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭第59页，共74页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG第60页，共74页，2023年，2月20日，星期四介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时Door-to-ballon在90min直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI第61页，共74页，2023年，2月20日，星期四溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。第62页，共74页，2023年，2月20日，星期四1）适应证：①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。②发病虽超过12h（6～18h之间），但朐痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。第63页，共74页，2023年，2月20日，星期四2）禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏。④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。第64页，共74页，2023年，2月20日，星期四3）常用药物及用法1.

尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完；2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完第65页，共74页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）第66页，共74页，2023年，2月20日