感染性休克的诊断与治疗

关于感染性休克的诊断与治疗第1页，共23页，2023年，2月20日，星期四一、概念

感染性休克即脓毒性休克（septicshock），亦称感染中毒性休克、败血症休克。它是感染引起的全身性炎症反应即脓毒症（sepsis）的常见并发症，由微生物及其毒素等产物作为启动因素直接或间接地引起全身性急性微循环障碍、血流动力学异常、组织灌流量不足，致组织、细胞缺血、缺氧、代谢紊乱和脏器功能障碍。第2页，共23页，2023年，2月20日，星期四

微生物的数量和毒力以及机体的内环境与应答反应是决定感染性休克发生、发展的关键因素。引起感染性休克的常见病原菌为革兰阴性细菌，如志贺菌、脑膜炎双球菌、肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺炎克雷白菌、肠杆菌等）、葡萄糖非发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）、类杆菌等，革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌、真菌（如念珠菌）、寄生虫（如恶性疟）、立克次体（如落基山斑点热），某些病毒性疾病如肾综合征出血热和登革热，在病程中也易发生感染性休克。感染性休克常见于医院内感染患者。第3页，共23页，2023年，2月20日，星期四二、发病机制

1、微生物及其毒素革兰阴性细菌的内毒素即脂多糖，它是机体免疫应签的启动子。感染性休克是失控的SIRS所产生的并发症。第4页，共23页，2023年，2月20日，星期四表（1）可激发感染性休克的细菌组分————————————————————————————————————细菌组分细菌来源举例————————————————————————————————————内毒素（LPS，类脂A）革兰阴性细菌大肠杆菌败血症流行性脑脊髓膜炎超抗原金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征毒素Ⅰ

化脓性链球菌肠毒素A—F致热性外毒素

A+C，SPE-------------------------------------------------------------------------------------------------------------酶化脓性链还应菌ⅠL-1β转化酶产气荚膜梭菌磷脂酶C-------------------------------------------------------------------------------------------------------------肽聚糖各种细菌------------------------------------------------------------------------------------------------------------脂壁酸革兰阳性菌-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

多糖念珠菌----------------------------------------------------------------------------------------------------------第5页，共23页，2023年，2月20日，星期四2、微循环障碍的发生与发展

第6页，共23页，2023年，2月20日，星期四（1）缺血缺氧期（休克早期）：

特点：除心、脑血管扩张外，皮肤及内脏微血管收缩，微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧，其中流体静水压降低，组织间液通过毛细血管进入微循环，使毛细血管网得到部分充盈。机制：微生物及其毒素使机体交感-肾上腺皮质系统兴奋释放出大量儿茶酚胺，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，副交感系统也可被LPS激活，乙酰胆碱明显升高，微血管与微淋巴管扩张，使血压下降。很多化学介质参与休克早期的微循环障碍，血栓素A2和前列腺素释放。血小板活化因子（PAF）、内皮素、花生四烯酸、白三烯这些介质都可以兴奋α受体，微血管痉挛，微循环灌注减少。第7页，共23页，2023年，2月20日，星期四（2）淤血缺血期（休克中期）

特点：无氧代谢产物（乳酸）增多，肥大细胞的组胺释放和缓激肽形成增多，使微动脉及毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的敏感性降低而舒张，毛细血管开放，而微静脉端仍然持续收缩，毛细血管血液淤滞，有效循环血量减少。第8页，共23页，2023年，2月20日，星期四（3）微循环衰竭期（休克晚期）

血液不断浓缩，血细胞聚集，血液粘滞性增高，而且因血管内皮损伤等原因可致凝血系统激活而引起DIC，导致多器官功能衰竭，休克难以逆转。第9页，共23页，2023年，2月20日，星期四3、细胞因子和化学介质的作用

微循环障碍在感染性休克中固然重要，但细胞代谢障碍、损伤、坏死和全身性炎症反应发生在血流动力学改变之前，是原发性的。其后再继发微循环障碍、缺血缺氧和脏器损害。（1）肿瘤坏死因子（TNF）（2）花生四烯酸代谢产物（3）自由基第10页，共23页，2023年，2月20日，星期四4、重要脏器功能障碍

（1）心血管系统：心肌抑制和周围血管扩张，构成感染性休克特征性循环障碍。（2）肺脏：脓毒症时肺最易受损伤，直到发生ARDS。（3）肾脏：如休克持续，肾小管缺血缺氧而坏死、间质水肿而发生急性肾功能衰竭。（4）肝脏易发生缺血缺氧和血液淤积，加重了全身代谢紊乱，以及毒素、血管活性物质、活化的凝血因子、纤溶活化因子和乳酸等有害物质积聚。（5）脑：血压低与60mmHg时，脑灌注不足，脑缺氧，脑水肿。第11页，共23页，2023年，2月20日，星期四

三、临床表现

第12页，共23页，2023年，2月20日，星期四1、脓毒症

神志改变出现较早，约30%左右有意识模糊，凡遇嗜睡的感染病人有呼吸和心率加快，即应考虑到本症的可能性。第13页，共23页，2023年，2月20日，星期四2、休克

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参数正常脓毒症时的变化---------------------------------------------------------------------------------------------------心率72-88次/分心动过速---------------------------------------------------------------------------------------------------平均动脉压70-150mmHg低血压，≤90mmHg---------------------------------------------------------------------------------------------------心搏出量（CO）4-8L/min增加，但不足以代偿---------------------------------------------------------------------------------------------------全身血管阻力800-1500dyne/(s.cm2)减少无升压药情况下，

≤600dyne/(s.ccm2)]--------------------------------------------------------------------氧输送（DO2）520-720ml/(min.m2)下降----------------------------------------------------------------------------------------------------氧消耗（VO2）100-180ml/(min.m2)特征性增加----------------------------------------------------------------------------------------------------第14页，共23页，2023年，2月20日，星期四（1）休克早期

除少数高排低阻型（暖休克）外，多数患者有交感神经兴奋症状，呼吸深快，心率增快，尿量减少，烦躁不安或焦虑。血压尚可正常或偏低，脉压缩小，常在20mmHg左右。第15页，共23页，2023年，2月20日，星期四（2）休克发展期

可有意识不清，呼吸浅速，脉搏细速，主要特征为血压下降，收缩压在80mmHg以下。第16页，共23页，2023年，2月20日，星期四（3）休克晚期

DIC----MOF第17页，共23页，2023年，2月20日，星期四感染性休克病性轻重区分

轻度重度----------------------------------------------------------------------------------------------------------------皮肤面色苍白或口唇、指趾轻度发绀，面色苍灰，口唇、指趾明显发绀，皮肤发花皮肤似有发花---------------------------------------------------------------------------------------------------------------四肢手足凉，毛细血管再充盈时间1-3秒四肢湿冷，达到膝肘关节，毛细血管再充盈时间超过3秒---------------------------------------------------------------------------------------------------------------脉搏增快细速或摸不到---------------------------------------------------------------------------------------------------------------心脏心率加快心率更快，心音低钝或有奔马律--------------------------------------------------------------------------------------------------------------血压略低或正常，音调变弱，脉压为明显下降或测不出，脉压≤20mmHg20-30mmHg-------------------------------------------------------------------------------------------------------------尿量略减少明显减少-------------------------------------------------------------------------------------------------------------意识尚清楚，有萎靡或烦躁模糊、淡漠、昏迷-------------------------------------------------------------------------------------------------------------呼吸增快呼吸急促甚而困难，严重时节律不齐-------------------------------------------------------------------------------------------------------------第18页，共23页，2023年，2月20日，星期四3、脏器功能障碍

（1）急性肾功能衰竭最常见。（2）急性心功能不全患者常表现为突