巩固和发展具有中国特色的新型农村合作医疗保障制度

巩固和发展具有中国特色的新型农村合作医疗保障制度

为了解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平，2002年10月，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，标志着新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的正式开展。新型农村合作医疗是根据我国农村和农民的特点，由政府主办，农民自愿参加的一种互助共济的农村医疗保障制度。几年来的发展证明，新农合的建立和发展符合我国国情，是具有中国农村特色的一种医疗保障制度。本报告将根据2007年运行的最新进展，在文献综述、新农合课题研究结果的基础上，重点评价和分析我国新农合运行中的问题和今后发展的方向。一2007年我国新农合运行的最新进展（一）新农合由试点阶段进入到全面铺开阶段自2003年启动以来，新农合从无到有，已经建立起符合我国农村特点的制度框架和运行机制，为政府资金的有效投放提供了制度平台，显示出很强的生命力。新农合是我国农村卫生改革发展的一项重大举措，是我国农村卫生改革发展进程中一项制度创新，是现阶段我国农民基本医疗保障的一个有效实现形式。新农合的成功举办，体现了中国特色，具有很强大的生命力。据中华人民共和国卫生部新闻办公室2008年2月的新闻发布会上宣布，截止到2007年底，全国已有20个省（自治区、直辖市）实现了新型农村合作医疗制度全覆盖，开展新农合的县（市、区）达到2451个，占全国总县（市、区）的86%，新农合的覆盖率已经达到了中央提出的2008年覆盖全部市县80%的目标。从2008年起，新农合工作将从试点阶段转向全面推进阶段。[1]到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖全体农村居民。实践证明，新农合制度符合我国国情，符合农村经济发展水平，与农民经济承受能力和医疗服务需求基本适用。社会各界高度评价新农合制度，广大农民群众发自内心地支持和拥护这项利国利民的制度，新农合制度已经走出了以往农村合作医疗几起几落的困境，经受住了历史的检验。[2]新农合已经成为一项解决我国农民居民就医问题，从中国实行情况出发，具有中国特色的医疗保障制度。（二）新农合参合人数的变化2003年10月份启动新农合初期，广大农民还在持怀疑态度，人们在观望，在犹豫。由于新启动的农村合作医疗筹资的原则是自愿参加，2004年全国仅有333个县开展了新农合试点工作，占全部市县的11.6%。参合农民仅有8040.01万人，参合率仅有75.20%，覆盖农业人口1.1亿。[3]但是，仅仅经过了3年的时间，农民参加合作医疗的积极性急剧升高，人们已经从正在实施的新农合制度中看到了好处，得到了实惠，认识到这是一项有利于农民、真正为农民解决看病就医问题的良好医疗保障制度。2007年，全国2448个县（市、区）开展了新农合，占县（市、区）总数85.53%，新农合参合人数已经增加到7.26亿，比2004年的参合人数增长了8倍。农业人口参合率已经达到了86.2%，比2004年提高了11个百分点，尤其是东部地区参合率高达89.71%。可以说，除了外出打工的流动人口等特殊人口外，基本实现了我国农村地区的全覆盖。从县市覆盖面、参合人数、参合率等指标来看，2007年与启动初期的2004年（含2003年）相比，新农合事业发展迅猛，发展态势良好（见图7-1）。从人数来讲，新农合成为受益面最大、覆盖人口最多的一种医疗保障制度，是养老保险、城镇职工基本医疗保险所无法比拟的。这项旨在“解决中国农村就医问题，建立一种医疗保障”的措施得到了广大农民的认可，成为我国社会医疗保障系统中的一个重要组成部分。表7-12007年度全国新农合运行情况统计表图7-1新农合参合人数的变化趋势图（三）新农合基金筹资总额的变化趋势分析1.新农合筹资总额增长迅猛新农合启动初期的2004年（含2003年后3个月），全国新农合筹资总额仅为40.13亿元，而2007年，全国新农合筹资总额已经达到了427.96亿元，是2004年的10.7倍。其中：2007年中央财政补助资金113.54亿元（当年实际下拨113.98亿元），是2004年中央财政补助资金（6.5亿元）的17.5倍（见表7-2），从新农合基金的筹资来源看，中央财政资金的补助是3年来增长最快的（见图7-2）。表7-2各级财政资金增长变化分析表（2004～2007）图7-2新农合资金来源增长变化趋势图（2004～2007）2.新农合筹资构成以政府财政投入为主从筹资构成来看，2007年中央财政补助资金113.54亿元，占2007年筹资总额的26.53%；地方财政筹资212.37亿元（含省、市、县三级财政），占筹资总额的49.62%；农民个人缴费95.76亿元（含医疗救助为救助对象参会缴费3.20亿元），占筹资总额的22.38%；其他筹资6.29亿元（上年结转、利息收入等），仅占筹资总额的1.47%（见图7-3）。因此，无论是从筹资结构来看还是从筹资变化的趋势来看，财政补助资金已经占筹资总额的76.15%，而且增幅最高，尤其是中央财政资金。而农民个人缴费不到1/3，且增幅缓慢。充分说明中央财政和地方财政已经成为筹资的主体，体现了政府公共财政对新农合制度的大力支持。图7-3新农合筹资总额构成图（2007）3.东部地区筹资水平高于全国从人均筹资水平来看，全国人均筹资额已经达到了58.93元，比2003年平均增加了13.34元，东部地区已经远远高于全国平均水平（见表7-3）。新农合筹资额度不断增长的趋势，给新农合的发展奠定了经济基础，提供了物质保证。表7-32007年度全国新农合筹资情况统计表随着新农合投资水平的增加，又传来了最新的利好消息。2008年2月14日，在北京召开了2008年全国新型农村合作医疗工作会议上，吴仪发表了题为“增加补助，全面覆盖，不断巩固完善新型农村合作医疗制度”的报告。在报告中，吴仪提出：“从2008年开始，中央财政对中西部地区参合农民的补助，由现在的人均20元增加到40元”，并将计划单列市和农业人口低于50%的市辖区全部纳入补助范围，地方财政也要相应把补助标准提高到40元。农民个人缴费由10元增加到20元，从今年开始用两年时间将新农合人均筹资水平从50元提高到100元。[4]由此可见，今年新农合的筹资力度将进一步加强，筹资水平的增加为新农合制度持续、稳定地发展奠定了资金基础。（四）新农合基金使用情况新农合从实施初期就确定了新农合基金使用与管理的“十六字”基本原则，即“以收定支，收支平衡、专款专用、专户储存”，筹集的基金是为了保证农民更好地受益。2007年统计数据表明，新农合基金的使用做到了这一点。截至2007年12月31日统计，全国累计已经有9.2亿人次享受到新农合补偿，共补偿资金591亿元。从基金支出情况看，2007年全国基金支出总额为346.63亿元，占当年筹资总额的80.99%（见表7-4），其中用于住院补偿281.13亿元，门诊补偿51.86亿元，体检及其他支出13.64亿元（含二次补偿0.83亿元）。[5]东部地区基金使用率最高，已经达到87.68%，较低的西部地区基金使用率也达到了74.38%。因此，从总体来讲，新农合基金的合理使用保证了这项保证制度的良好运行。表7-42007年度新农合基金使用情况统计表二我国新农合发展中的问题分析（一）如何建立稳定的筹资增长机制1.随着新农合的发展，客观上要求建立筹资增长机制随着新农合的发展，对筹资的要求越来越高。一方面，现有筹资水平还是低水平的筹资，与城市医疗保险相比，2005年城镇职工年人均筹资额已经达到1142元，而农民年人均筹资只有41.5元，城镇职工人均筹资额是新农合的27.5倍。[6]另一方面，医药费用本身也在正常增长。2007年，CPI上涨显著，全年达到了4.8%，其中中西药品及医疗保健用品类指数上涨3.7%。2008年2月，CPI达到了8.7%，[7]呈现出近年来的新高。因此，随着社会消费品价格指数的增长，医药费用也会自然增长，客观上也要求增加筹资水平以弥补物价上涨所产生的影响。此外，增加筹资水平也是保证农民实际受益水平不变的客观要求。随着医药费用的增长，如果不提高筹资水平，农民的受益程度将出现不同程度的下降。测算与分析证明，即使要维持原有的补偿水平也需要实现筹资增长，而要提高补偿水平，更需要筹资增长。一旦保障水平下降或长期达不到农民的期望，新农合制度的吸引力将会下降，制度的可持续性就将受到严峻的挑战。2.新农合筹资的特点目前，现行筹资及筹资增长具有几个特点：（1）筹资渠道多元化。新农合筹资渠道包括各级财政资金、个人筹资、民政救助资金和其他筹资来源，其中以政府财政投资为主。因此，在新农合的筹资中，政府担负主要的筹资及筹资增长责任，政府财政投资决策是筹资增长的决定因素。（2）筹资额度采用的是定额的方式，定额的筹资标准切断了基金收支额之间的内在联动关系，导致筹资额不能实现与基金支出额的同步增长。（3）筹资方式是现收现付制，筹资额度是按照一定的绝对数来收缴的，与个人的收入增长没有关系。（4）现行筹资模式下，地方财政负担过重。云南财经大学财政与经济学院研究人员霍帅在《我国新型农村合作医疗的筹资现状思考》一文中指出“在新型农村合作医疗试点中，许多贫困试点县必须从已相当拮据的财政中挤出一部分财力作为配套费用，并且，县级财政还要承担相当大的宣传组织费用和运转管理费用”。[8]因此，对于贫困地区而言，新农合筹资压力很大，在当前社会各界重视新农合的时候，能够保证新农合基金的到位；但是以后的筹资如何？成为贫困地区新农合在筹资方面的一个隐患。（5）不同经济发展水平地区的筹资及其增长存在差异。随着新农合的发展，中西部地区筹资增长较快，相比而言，东部增加较慢。现场调查表明，在中央财政不断提高对中西部补助标准的条件下，对东部地方财政如果没有硬性的筹资规定，一些省份的筹资水平将低于中西部地区，例如福建省。总体来说，现行筹资增长机制总的特点是不够稳定，制度内各主体筹资增长无长远规划：对筹资应增长到什么样的水平，缺乏全面的研究和设计；对筹资必须增长到什么样的水平，中央也没有应有的政策要求。因此，适用新农合制度持续稳定发展的需要，建立与社会经济发展水平相适应，以需求为导向的筹资增长机制成为新农合稳定发展的物质保证。（二）经办机构的生存和发展新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。新型农村合作医疗的开展得到各级政府领导的重视和各部门的紧密配合，试点市、县都分别成立了新农合运行的管理机构即新农合经办机构。目前，很多试点县重筹资、轻管理；单纯重视参合率，忽视筹资以后的日常管理；经办机构普遍存在两个问题：人员编制不足和办公经费短缺。1.人员编制不到位新农合各项工作的顺利开展，离不开经办机构人员的努力和付出。为了促进新农合的发展，各个县、市通过招聘、考核、内部调剂等各种办法配备了专业的人员，设有“管理、审核、督查、会计、出纳和信息统计”等岗位，处理新农合的各项事宜。但目前，一些地方的基层新农合管理机构人员素质与新农合的发展速度不相适应，信息网络化建设缓慢，管理手段落后。新农合管理机构有编制无人员、有人员无编制、无人员无编制现象较为普遍，管理经费、人员经费严重不足等难题依然困扰着很多地区。有关研究表明，平均每位经办人员要管理5万名参合农民的有关业务。与城镇职工医保比较而言，存在明显的差异。研究表明，全国县级经办机构平均每位参合农民管理成本1.32元，而城镇职工医保中心的管理成本是合作医疗的5倍，[9]县级新农合经办人员人均的服务人口数是县级城镇职工医疗保险中心管理人员的23.5倍，[10]新农合经办人员编制数与城市医保管理机构的人员编制数相差太大，经办人员配置不到位。[11]由于编制问题始终没有得到彻底解决，导致一些高素质、有工作经验的人员难以进入到新农合经办机构，往往由兼职人员从事新农合的管理工作，这在很大程度上导致一些地方管理部门对医疗机构的监管和费用控制缺乏有效措施。长此以往，将会挫伤经办人员工作的积极性，从而影响到新农合的长期发展。2.经办机构的运行成本匮乏从新农合启动初期，中央明确规定“经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取”。[12]许多新农合试点县，在刚刚启动时，由县财政给予一定数量的启动经费，但是日常办公经费就难以得到保证。以安徽为例，从表7-5中可见，各个市、县人均办公经费不足1元钱，1/3的县市人均工作经费0.17元，1/4的县只有9分钱，这些少得可怜的经费成为新农合运行过程中正常的办公经费。目前全国各个试点县普遍存在办公经费不足的问题，造成新农合管理上漏洞很多，这将严重影响到新农合的长期发展。经办机构人员编制和办公经费的严重短缺，目前已经成为新农合发展中的瓶颈问题。必须引起有关政府部门应有的注意。表7-5安徽省参合农民人均工作经费频数分布*（三）新农合基金运行过程中存在问题随着筹资额度的增加，新农合基金所面临的风险也越来越大。从现场调查的总体情况看，在新农合基金的运行和管理中存在着3个问题，即筹资不到位、运行没有钱、基金不能用。这3大问题体现在基金的筹资、拨付、储存、使用等基金运行的4个不同阶段。[13]1.基金筹资阶段主要包括：（1）村干部垫付个人参合费用。（2）农民缴费基金不能及时进专户。按照规定，乡财政可以开设临时过渡账户，用于暂存农民个人缴纳的参合资金，并及时缴存到县财政专户中。但个别乡的个人缴费基金在临时过渡户账户停留时间过长，不能及时缴纳到县财政专户中。（3）县财政虚假补助，个别试点县财政补助资金先到位，待上级财政资金到位后又撤出。（4）挤占新农合基金。个别县、市将计划生育和防保基金纳入新农合报销范围中的做法，挤占了新农合基金，减少了新农合基金总额，从而增加了新农合基金风险。2.资金拨付过程中的风险问题主要包括：（1）下指标文但没有资金。财政补助资金的下拨需要指标文，没有指标文，资金不能下拨，但是有了指标文，没有配套资金，新农合补助资金同样不能进入到财政专户中。对于贫困地区的财政而言，基本上都属于“吃饭财政”，财政收入远远小于财政支出。即使下发了指标文，由于财政没有资金，也难以保证补助资金的及时到位，目前这是贫困地区普遍存在的问题。（2）指标文与资金下拨不同步，导致资金滞留。现场调查表明，个别县资金先到国库，但是指标文迟迟不到，也使得资金没办法使用。3.资金储存阶段主要包括：（1）新农合资金并没有单独开设基金专户，专户不专。在国办发〔2003〕3号文件卫生部、财政部、农业部“关于建立新型农村合作医疗制度的意见”中规定，要求农村合作医疗经办机构应在经新农合管理委员会认可的国有商业银行设立新农合基金专用账户，以保证资金使用的安全。但是现场调查发现，只有部分试点县单独建账建户，大部分试点县新农合基金与其他社保基金混放在一个户头里，只是在财政专户下开设了基金二级明细账，利息分别进入各自的账中。个别县的财政专户中还有其他的费用，没有做到专款转账。这种现象非常危险，有可能出现当财政经费不足时挪用新农合基金的风险。（2）会计人员素质低，个别新农合经办机构的会计不做账或做账不完整。目前经办机构高职称的会计专业人员不多，而拥有会计证的则少之又少，会计人员整体素质偏低。个别县经办机构的会计将合作医疗的统计资料误以为是会计账。有的县经办机构会计以为财政部门设有账簿，经办机构则不需要设立账簿。这些情况的存在使基金会计的监督作用大打折扣。4.基金资金使用阶段新农合基金存在问题最多的阶段就是基金使用阶段，这是新农合基金的出口。主要问题包括如下几个方面。（1）新农合基金已经出现了超支现象。截至2006年底，全国已经有109个县出现了超支的现象。超支的原因主要在于：①农民潜在卫生服务需求的有效释放。卫生部第二次家庭服务调查结果表明，1998年农民应就诊而未就诊率为33.20%，其中因为经济原因的占36.02%；而到了2003年，农村应就诊率而未就诊率已经到达了45.8%，其中因为经济原因达到38.6%。另外，应住院而未住院率为30.3%，其中经济原因占75.4%。由此可见，农民的有效需求是被经济原因压制住了。而这些潜在的医疗需要在新农合制度的实施下，被有效地释放出来。②道德损害的存在。新农合的运行，在某种程度上具有一定的保险性质。而在保险市场上不可避免地会出现道德损害的现象。即“参加医疗保险的消费者，他的医疗服务需量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多”。其必然结果就是新农合的实施会增加消费者医疗服务的需求量。医疗服务利用率提高了，基金的使用率也自然要提高，从而导致风险存在的可能性。③方案设计不合理。科学合理的新农合实施方案，对于新农合的正常运行、基金的合理使用均起到至关重要的作用。为了制定合理的补偿方案，各个实施新农合的县、市要求开展基线调查，根据当地卫生服务需求和供给的现状，制定不同的补偿方案。但在实施过程中，第一批启动的新农合试点县，基本上开展了基线调查，随后启动的很多试点县没有开展基线调查，而是模仿相临县、市的做法，制定本县的实施方案。另外，制定科学合理的补偿方案本身也是一门科学，需要保险精算等方面的专业知识，而对于新农合经办机构来讲，这也是一个挑战。因此，方案在设计的过程中，难免出现一些失误，从而导致基金预算不科学，也增加了新农合基金的风险。④特殊事件的发生，疾病的流行本身也具有不确定性，也导致基金支出的风险。（2）新农合基金使用不合理。个别试点县出现了基金使用过程中的不合理现象，例如对于部分参合农民由于打架、交通肇事等原因造成的，而经办机构给予报销。有的参合农民出租（借）合作医疗证，将合作医疗证采取有偿或无偿方式转让给未参加合作医疗的农民使用，从而挤占合作医疗资金。（3）参合农民套取新农合基金。参合农民伪造假的转诊证明、住院清单等报销单据，骗取报销费用。例如，在吉林省某县调查时发现，一名参合农民伪造转诊证明、省人民医院的病例和发票等全套新农合报销资料，试图套取新农合基金共计25387.52元。但被经办机构审核人员及时发现，及时追查，才没有让骗保事件发生。这个案例说明，随着新农合的运行，农民也逐渐了解并掌握了新农合报销的流程和要点，个别不法分子将开始转空子，采取各种手段骗取新农合基金。因此，基金的监管非常重要。（4）新农合基金运行不规范。为了保障新农合基金的安全和规范运行，实施新农合初期就在基金运行方面采取了“封闭运行”的方式。但是，由于中国各地经济发展水平和经办机构人员素质、人员结构不尽相同，尽管目前都是“封闭运行”，但是在具体做法上也存在着各种不同的方式。目前，从全国角度来看，新农合基金的管理模式有两种：一种称之为“封闭运行”的基金管理模式，一种称之为“收支两条线”的基金管理模式。“封闭运行管理”模式是指，定点医疗机构先垫付就诊时的医药费用补偿，经办机构审核确认后，向财政申请，由财政部门直接将款项拨付到定点医疗机构。而“收支两条线”运行模式是指，定点医疗机构先行垫付参合农民的医疗费用，经合管办审核后，向财政提出申请，财政社保将基金由财政专户划拨到经办机构的支出户中，再由经办机构的支出户划拨到定点医疗机构。两种模式之间的区别在于经办机构是否设立“支出户”。按照卫生部对资金封闭运行方式的要求，经办机构不设“支出户”，但是现场调查表明，很多市、县实行的是“收支两条线”。所以资金运行的方式应该全国统一，但到底何种方式为好，需要在基金管理上有统一的规范，以便为以后开展的市、县提供经验。因此，迫切需要全国统一的基金管理办法和规范的基金运行模式。总之，基金的风险是客观存在的，随着新农合的发展，随着参合农民对这项制度的了解，出现基金风险的可能性也会越来越高。针对基金的监管也将是一个长期、艰巨的过程。因此，基金的监管任重而道远。（四）风险基金的使用和管理不明确按照《财政部、卫生部关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》规定，新农合从“筹资总额中提取3%～10%的资金作为风险基金，为了加强管理，风险基金原则上放到省财政统一管理，需要动用风险基金时，由县新农合管理委员会提出申请后使用”。随着筹资总规模的提高，风险基金的数额也越来越大，资金不能合理使用，也会带来风险，导致资金使用的低效率，而且目前风险基金的管理方式也没有起到互助共济的作用。（五）新农合《管理办法》和《核算制度》内容不统一不规范《新型农村合作医疗基金财务管理办法》（简称《管理办法》）和《新型农村合作医疗会计核算制度》（简称《核算制度》）在新农合基金管理中发挥着重要作用：会计核算为相关各方提供一定时期新农合基金收入、支出、结余（超支）等基金运行情况，财务管理则通过对基金预算的编制、基金的筹集、使用和分析考核，对基金运行情况进行监督，确保基金的安全。但目前中央尚未出台全国统一的新农合“基金财务管理办法和会计核算制度”的相关规定，为了规范新农合经办机构的财务行为，维护参合农民的合法权益，在全国尚无统一财会制度的前提条件下，各地相继出台了适应本省范围内实施的《管理办法》和《核算制度》。在现场调查中发现，目前，各省制定的《管理办法》和《核算制度》存在以下突出问题：（1）会计科目不统一，不合理；（2）部分地区的《管理办法》中设有“债券投资”科目；（3）财务报表不统一，格式混乱等问题。（六）农民如何有效地参与新农合的监督和管理随着新型农村合作医疗制度逐步在全国基本普及，合作医疗基金的规模不断扩大，基金监管的问题日益突出，如何促进基金使用合理、有效，防止挪用、浪费，农民参与监督是一项重要的措施。如何保障新农合制度运行中的公平性，关系到新农合制度能否真正构建稳固的群众基础。离开了农民群众的监督，新农合制度的公平性与公正性会受到影响。农民群众参与新农合制度的管理与监督，不仅仅是新农合制度本身的事情，同时是完善社会保障监督体系的重要组成部分。人民群众是社会保障制度的受益对象，强化群众监督具有内在的动力，群众的满意度是判断一个制度是否合理有效的重要依据。在新农合制度中强化群众参与、群众监督，其重要性不仅关系到该制度的长远发展，而且对于建设中国特色的基层民主政治和培育社会组织，也具有重要促进作用。但目前从整体上看，农民参与新型农村合作医疗监管的有效实现形式还不多，在方案设计、制度运行、资金管理等关键环节上，大多数地区的农民还没有真正参与管理和监督，有些监督举措往往流于形式，所发挥的实际作用有限。[14]三完善新农合发展的对策和建议（一）建立稳定的筹资增长机制建立新农合筹资增长机制，建议采取以下措施：（1）政府财力的增长要与农民收入水平的增长相结合。（2）短期内维持定额筹资机制不变，逐步实行累进式筹资的方式。实践证明，定额的筹资标准对于明确各方筹资责任，增强农民参合信念具有积极作用，短期内不能改变。新农合现在缺少城镇职工医保筹资那种自动增长机制，又不具备按个人收入定比筹资的条件。在这样的现实情况下，改进新农合筹资机制，必须结合新农合的特点，保证新农合筹资机制的实用、易行。[15]但是，这并不意味着固定筹资模式不变，随着农民收入水平的提高，应逐步采取累进式筹资模式，建立内在的自动增长机制。（3）以社会经济发展为基础，构建中长期筹资增长机制，才能建立动态的、可持续的筹资机制。（4）强化政府财政职能，坚持政府筹资的主体地位；在制度覆盖初期，政府的筹资责任不能弱化，政府主导的筹资格局仍是现阶段的最佳选择。（5）合理划分各级政府间的筹资责任。在中西部地区，坚持中央财政与省级财政补助占主导地位。在东部地区，主要由省、县级政府承担补助责任。（6）合理确定农民的筹资责任。（7）开拓筹资渠道，吸纳各种资金增加对新农合的投资。在相关政策措施上，应努力营造良好的政策环境，吸引其他渠道资金。（8）建立、健全筹资决策的法律保障机制。[16]（二）尽快解决新农合的编制问题和办公经费问题建议：（1）中央或省新农合管理机构出台“新农合工作经费核算指导意见”，促进各地进一步落实县、乡经办机构的工作经费，将其列入同级政府财政预算。（2）由省级通过法规强制规定，县财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套资金，并对主要责任人实行严惩。（3）对于财政确实困难的贫困县，由中央、省财政按照每位参合农民1～2元的标准下拨专项新农合管理经费，缓解县级财政的压力，确保贫困县新农合工作的正常管理。（三）新农合基金安全运行的对策和建议基金的管理涉及不同的层面和部门，中央负责财政补助基金的拨付，地方负责地方财政资金的拨付和对新农合工作的组织，而实施新农合的县负责基金的正常运行。从部门来看，行政部门负责新农合制度的组织和筹资，卫生系统负责新农合制度的实施，各级政协、人大、新闻媒体等部门负责新农合实施过程中的监管。而参合农民也要负责新农合基金的监管。为了保证基金能够正常、安全运行，应该从不同层面上，从不同领域开展对基金的管理。1.中央尽快制定和完善相应法律法规制度基金管理中一个重要的手段就是《新农合基金的财务管理办法和会计核算制度》，通过法律、法规及规章制度，用制度来约束人的行为，以法制来改变目前的现状。同时，鉴于当前各地财会人员素质不统一，只有通过具体的财会制度才能够约束和规范经办机构人员的行为。为了改变目前各地自行制定的财务管理办法，规范会计科目，统一财务报表，为保证资金的有效管理，便于开展全国的对比和分析，应取消各地自行制定的基金管理办法，由财政部、卫生部联合制定全国统一的《新农合基金财务管理办法和会计核算制度》。2.规范新农合基金的运行模式目前，新农合基金的运行有两种模式：“封闭运行方式”和“收支两条线”，两种模式各有优缺点。（1）“封闭运行”的基金管理模式的特点是：①使大部分资金由“财政新农合专户”经银行直接拨款进入到定点医疗机构，减少基金流转环节，保障新农合基金的安全。②但是由于各级财政拨付资金的拨款单先到财政，经办机构没有原始凭证，无法入账。如果用复印件做账，又不符合《会计法》的要求。③个别县财政不配合卫生系统的工作，也导致这个做法难以实施。④由于实施基金的“封闭运行”以后，新农合基金直接计入到县财政，导致经办机构在做账方面无法体现会计主体的地位。（2）“收支两条线”的基金管理模式的特点是：①符合基金自身运行规律和流程，方便经办机构做账，体现了资金使用和管理方面的责任、义务和权利的对等。②目前城镇职工医疗保险的基金采取的就是“收支两条线”的管理办法，因此，与社保基金管理模式相同，有利于今后的衔接。③由于增加基金流转这一环节，从而增加了风险。针对两种新农合基金运行模式，从今后发展的角度出发，建议新农合基金的管理也采取“收支两条线”的基金管理模式，体现用钱、管钱、承担风险的责权、义务一致的原则，也有利于新农合基金的账务处理。鉴于中国各地的经济发展水平和管理水平的不同，体现新农合的中国特色，有条件的地方也可以采取“封闭运行”方式，但经办机构的工作人员要做账，并用加盖财政公章的复印件入账。具体基金运行模式，应该在财政部、卫生部联合下发的全国统一的《新农合基金财务管理办法和会计核算制度》中统一做出规定。3.制定和规范各级财政补助资金的拨付办法和程序规范新农合财政补助资金进入“财政专户”的拨款手续，将各级财政新农合补助资金进入专户的拨款时间制度化、办理资金拨付的手续和时间明确化，确保财政资金及时足额到位。根据现场调查表明，中央财政补助资金最迟在8月底到位。省卫生行政部门应建立《关于各级财政新型农村合作医疗配套资金拨付时间的规定》，个人筹资要在12月31日前筹资完毕进入财政专户，县配套资金在2月底之前到位进专户，市配套在3月底进专户，省财政资金在5月底之前（最晚6月）完成。为了保证地方财政补助资金拨付的制度化，对财力不足的贫困县，补助资金实行省财政资金的“专款专调”模式（即资金和指标文同时发出）。资金走银行网络，基本可以实现零时到达，而指标文走政府公文邮寄途径，包括指标文的打印、装订、邮寄等。在这种状况下，提高指标文到达速度将起到关键作用。4.省卫生行政部门尽快建立信息化平台，建立基金监控系统，对基金的管理实施“全程监控”基金监控系统的建立应该是今后基金监管的一个重点。为了及时掌握每一个新农合市县基金运行情况，尽快建立省级新农合信息系统，实现定点医疗机构、经办机构、卫生监管部门、财政部门、金融部门的全面联网，实施实时监督防控，通过网络技术控制，极大地降低基金运行中的风险。当省信息平台建立以后，定期公布各个县账户，随时监控每一个试点县的基金使用情况、基金结余情况。这样既保证了各个试点县基金的公平、透明，更便于了解基金使用的进程，有利于在省里建立预警系统，随时发现基金在使用过程中的漏洞，从而保证基金的安全。5.建立县新农合专户，保障资金专户存储首先要在县财政社保资金中建立新农合的专户，做到“专款专账，专户存储”，真正做到专户储存新农合基金，专账记录新农合基金的收与支，保证新农合基金安全。其次针对贫困地区，当地的财政部门应实现新农合财政补助基金的“专款专调”做法，以避免空账等现象的发生。第三配合新农合经办机构开展费用审核、做账、对账。6.对经办机构工作人员要定期进行在职培训考核，提高其素质基金的会计核算和财务管理工作除了对基金的收支结余及各个期间的运行情况进行反映外，还要对基本信息进行财务分析，及时发现基金运行中存在的问题，对未来基金的筹集使用等情况编制预算，以保证基金的科学、安全运转。这要求经办机构的出纳、会计、稽核等相关人员业务能力不能仅仅停留在记账、算账的初级水平上，而且要开展财务分析。这就要求各经办机构要做到用人唯贤，把好招聘关，提高财会人员的素质。工作人员不仅要有扎实的业务知识，还要具备较高的职业道德，经办机构人员素质问题提高了，也就解决了：（1）账目处理混乱问题；（2）财会人员不主动与银行“对账”的问题。7.监控基金使用进程和规律建立基金使用的预警机制。当年10月底统筹基金使用率达到80%～85%左右时，应监控基金超支的风险。（四）规范风险基金的使用管理和规定1.风险基金应如何提取财政部、卫生部《关于“建立新型农村合作医疗风险基金的意见”》（财社〔2004〕96号文件）：“风险基金按照筹资总额的3%提取，风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%左右，风险基金达到规定的规模时不再继续提取。为了保障安全，原则上实施上交信誉好的商业银行开设的省级财政专户集中管理的办法，实行封闭运行”。通过现场调查发现各个试点县大部分都一次性提取10%的风险基金，有些地方风险基金的提取超过10%，提12%～15%左右。这笔基金闲置不能用，本身是一种基金的浪费。因此，建议从3%开始提取，每年提取，到10%结束。2.什么情况下可以使用风险基金？尽管新农合基金支出的原则是“以收定支、收支平衡、结余留用”，但发生基金超支的可能性还是存在的。《风险基金管理的规定》中指出：“风险基金作为专项储备资金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支所造成的合作医疗基金临时周转困难等”。根据这个规定，首先需要明确什么是“非正常超支”？如果方案设计不合理，或者服务量增加所导致的新农合基金超支，是否属于“非正常超支”；如果发生天灾人祸，疾病流行导致就诊量增加从而引起新农合基金的超支，是否属于“非正常超支”。到底风险基金在什么情况下才能够动用。这是中央财政应该明确的一个问题。3.对风险基金使用的建议如果风险基金可以用于新农合正常运行的超支，那么当出现超支时，可以采取以下步骤：第一步，动用历年结余；第二步，申请拨回缴存的风险基金。风险基金的提取从年筹资总额的3%开始提取，逐年提而不是一次提取，直到提取的风险基金达到了当年筹资总额的10%为止，不得超过10%。如果风险基金只能用于非正常超支，则建议：将风险基金提取比例减低为筹资总额的3%～5%，用于发生疾病流行等天灾人祸的发生。此外，再提取适当比例（5%～7%）作为储备基金用于新农合基金的超支。储备基金提取比例和风险基金提取比例正好也为筹资总额的10%。无论风险基金如何使用，应对风险基金在省里存储的利息做出统一规定，建议采取社保的管理办法：“按照一年定期利息计息”，最大限度保证基金的价值。上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。（五）加强对定点医疗机构的监管策略，控制医疗费用1.加强对县外医疗机构的监管成为新农合费用监管的重点和难点加强对定点医疗机构的监管，控制医疗费用是新农合发展过程中永恒的话题。目前监管不仅要管住院，还要兼管门诊。随着人民生活水平的提高，随着交通道路的改善，县外就诊人次明显增加，新农合费用支出也不断增加。因此，对定点医疗机构的监管不仅要监管县（市）级医疗机构，而且还要监管县（市）外医疗机构。但由于新农合采取以县（市）为统筹单位，县卫生监管部门无法对县（市）以外医疗机构进行有效的监管，但要控制县（市）外就诊人次。为了保障基金的安全，省卫生部门在全省范围内加大对县级以上医疗机构的监管，控制不合理的费用支出，监督并杜绝医患合谋等现象，监控参合农民的违规行为。为此，可以参考吉林省对县（市）外定点医疗机构监管的做法。吉林省对省级医疗机构监管的做法为县外医疗机构的监管提供了很好的参考。2006年，吉林省新型农村合作医疗协调领导小组下发了《关于确定吉林省首批省级新型农村合作医疗定点医疗机构的决定》［吉新农合医办发〔2006〕6号］，确定吉林大学第一临床医院等20家医疗机构为吉林省首批省级定点医疗机构，并与之签订协议，加强管理，规范行为，控制费用。吉林省人民医院是首批被确定为省级新农合定点医疗机构之一。为支持新农合制度的建设和发展，该院在省卫生厅的指导下，首先从临床、后勤等部门抽调7名员工组成医院新农合管理办公室，专职从事新农合管理工作。为配合新农合制度建设，医院先后制定了药品使用和大型设备检查审批制度、医疗费用审核结算制度，对参合农民就诊实行“两减两免”，即床位费减收50%，CT、核磁等大型设备检查费减收20%，免收空调费和暖气费等措施。同时，加强医院管理，自觉规范医疗行为，努力控制医疗费用。吉林省人民医院还根据卫生厅安排和农村基层需要，举办各种专业培训班，免费培训县、乡、村新农合定点医疗机构卫生技术人员，积极开展对外宣传工作，定期组织到农村基层开展义诊活动，送医上门，为农民服务，受到农民群众的热烈欢迎。吉林省人民医院实行定点管理后，经营状况发生了很大变化。由于参合农民就诊人数的增加，也给医院带来经济效益，使农民得实惠、医院得发展，实现了“双赢”。吉林省卫生厅加强省级新农合定点医疗机构管理的做法，取得了阶段性成果，经验值得推广。同时为保证合作医疗基金的有效合理使用，推进新农合制度的健康、可持续发展发挥了积极的促进作用。2.采取不同支付方式，加强医疗机构的监管，控制医疗费用不合理增长随着新农合的发展，随着医疗药品价格指数的自然增长，医疗费用支出的上涨是个不争的事实。因此，应加强对定点医疗机构的监管，控制医疗费用。建立健全定点医疗机构准入和退出机制，采取不同的支付方式控制医疗费用的上涨，例如，完善单病种定额付费、总额预付等支付方式，加强对医疗费用的监控，控制不合理的费用支出，监督并杜绝医患合谋等现象，监控参合农民的违规行为。2008年1月22日，财政部、卫生部联合下发了《新农合基金财务管理办法和会计核算制度》，为基金的监控提供了安全网，也为基金的监管提供了具体的措施和办法。该制度的出台有利于对定点医疗机构开展有效的管理。通过对费用的控制，既保障基金的安全，也使农民真正得到实惠。（六）建立信息公示制度，发挥农民参与新农合监督的作用1.新农合的主体是农民，实施新农合必须“还权于民、取信于民、惠及于民”农民参与管理与监督是新农合可持续发展的群众基础。农民参与新农合监督、完善权力运作制度，与反腐倡廉体系结合起来。构建以村民自治为基础，以信息发布及反馈制度和村级监管员工作制度为核心，形成政府监管、群众自治和社会监督互相衔接并良性互动的管理监督体系，是农民参与新农合监管的有效实现形式。新农合依托村民自治，为农民行使新农合的“知情权、决策权和监督权”提供制度保证。2.建立信息发布与信息反馈制度健全与完善新农合信息发布与信息反馈制度，以确保农民的知情权，促进村民的诉求、利益表达以及政府回应互动机制的形成。通过县、乡、村三级定点医疗机构的公示制度，新闻媒体（广播、电视、报纸、宣传手册）、新农合服务热线、新农合网站等方式，发布和宣传新农合的政策与筹资方案、补偿方案与补偿程序、基金的管理与使用、基金的支出与参合农民补偿情况等等，让参合农民自觉主动地参与到新农合的监督过程中。3.建立村级监管员工作制度建立与完善新农合监管员制度，使新农合的工作延伸到村级，监管员既作为本村农民的代言人，又作为新农合的宣传员、组织员、办事员，参与新农合监管并提供服务。四新农合的发展趋势和走向现行的新农合制度是具有中国特色，符合农村卫生服务需求的医疗保障制度。实施初期，在参合农民费用筹集过程中，没有采取“社保制度”中的“强制性”筹资原则，而是考虑到中国农民的特点，采取自愿参加、先试点后推开的做法。通过试点县的运行效果，让农民切实感觉到这是一项惠民政策，从而吸引农民自觉、自愿地参加新农合，使农民的有效需求释放出来。几年来，新农合的运行效果和制度保障得到了农民、政府和社会各界的一致认可。这项制度已经建立起来，这项措施已经走上了健康稳定的发展道路。但是，随着新农合的发展，随着从试点阶段进入全面推开阶段，制度本身以及制度在实施过程中，还会存在一些问题，还需要进一步加以完善和规范。从发展趋势来看，新农合今后将从以下几个方面进一步加强和完善。（一）适应农村医疗卫生服务体系的建设，推进新农合的发展医药卫生体制的改革成为社会关注的焦点和热点，不论是党的十七大报告，还是刚刚结束的两会，“医改”成为一个万人瞩目的热点话题，人人享有基本卫生服务是全体公民的权利。构架4个基本制度是医改的目标。而新农合是深化医药卫生体制改革的重要组成部分，构建和谐社会的重要组成部分，也是确保人人享有基本医疗卫生服务这一改革总目标顺利实现的重要措施之一。因此，在深化医药卫生体制改革中，应不断巩固、完善和发展新农合制度，使这一制度与医改有关政策相衔接，与覆盖城乡的多层次医疗保障制度的相关政策一致。同时，在深化卫生体系改革的过程中，卫生行政部门采取大量有效的措施同步推进农村卫生服务体系建设，努力提高医疗服务水平。卫生部会同发改委，积极实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》。例如：（1）加大对农村基础设施的投入，加强县、乡、村三级服务网的工作，改善基层卫生机构服务条件。（2）开展乡镇卫生院收支两条线管理，使乡镇卫生院的经营之路回归到公益性道路上来，规范乡镇卫生院的管理，提高服务质量。（3）部分地区开展乡镇卫生院和县及县以上医院的纵向合作试点工作，组织开展老、少、边、穷地区巡回医疗和远程医疗试点等工作。（4）强化农村卫生队伍的建设。开展技能培训，举办院长的管理知识培训。（5）办专题培训班。提供乡村医生的素质和业务水平等等。新农合的发展离不开农民卫生服务体系改革的同步推进，这些改革措施的实施是新农合发展的保障，新农合的发展客观上带动了农村卫生服务体系改革。因此，新农合的发展能够时刻与农村医疗卫生体系的发展保持同步，将具有强大的生命力。（二）开展门诊统筹模式是新农合的发展趋势新农合实施初期，为了吸引广大农民参加新农合，大部分试点地区采取了“家庭账户和住院统筹”相结合的做法。实施3年来，家庭账户在调动农民参合方面启动了积极的作用。但是随着新农工作的逐步推开，家庭账户的一些弊端也逐步显现出来。如基金结余较高，难以发挥互助共济作用，不利于基金监管等。因此，随着新农合的发展，开展门诊统筹可以较大幅度地提高农民的门诊就诊率。卫生部部长陈竺在2008年全国新农合工作会议上指出：“今后要结合实际做好五项试点工作，开展大病统筹与门诊统筹相结合的试点。各省应抓住今年筹资水平提高的契机，至少选择1～2个县开展门诊补偿试点，还可结合门诊总额预付，按人头付费等支付方式，改革、探索门诊统筹补偿的适宜办法和管理制度，逐步扩大门诊受益面，提高受益水平”。[17]吴仪在2007年全国新型农村合作医疗工作会议上的讲话中也指出：“统筹补偿方案是新农合制度的核心，目前要在保证基金安全的前提下，想方设法逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。要科学测算、合理确定基金的结余比例，提高基金使用效率，既要避免结余过多，也要切实防止基金透支，在此基础上调整统筹补偿方案，逐步扩大受益面，提高受益水平”。[18]因此，开展门诊统筹，提高基金使用率也是今后新农合发展的方向之一。（三）规范门诊二次补偿的做法，提高基金使用率“新农合二次补偿”是指合作医疗县（市、区）为充分利用合作医疗基金，保证参合农民最大限度受益，于年末利用结余的统筹基金，对当年获得合作医疗统筹补偿的参合农民进行的再次补偿。[19]由于我国农村基层卫生管理能力和水平的限制，加之对当地医疗服务利用和医疗费用底数及变化趋势不够清晰，担心合作医疗基金透支风险发生，所以相当多的县（市、区），特别是开展新农合工作的前一两年，普遍存在制订方案偏于保守，致使年终合作医疗基金大量结余现象发生。2007年，卫生部、财政部、国家中医药管理局联合下发了《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号文件），提出当年筹集的合作医疗统筹基金，结余一般应不超过15%。而开展二次补偿有助于合作医疗基金的充分合理使用，保证参合农民最大限度受益。有助于提高住院参合农民医疗费用补偿水平，减轻参合农民医疗费用负担。目前，各地二次补偿的模式和做法差异很大，导致二次补偿基金使用上的混乱。因此，如何