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断路作安管理制：－－1的2用围3制据《道4语定路路通次干道通路4.5作5则

行业。断路《《6断安作证管《断《路理断1年。7全求业路断路

路路于禁更业辅道，有现场交设间业路示路GA于。路

急土路8则制制8.3

断路安全作业证申请单位

生产单位

申请人

生产单位

作业证编号

HGDL00001作业单位

生产单位

作业单位负责人

生产单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间断路地段示意图及相关说明：

生产单位生产单位自2018年5月6日10时分始2018月6日时分止生产单位技术员签字：

年

月

日

时

分危害辨识

生产单位安全员序号

安

全

措

施

确认人1234

作业前，制定交通组织方案（附后已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施夜间作业设置警示红灯其他安全措施：编制人：

生产单位安全员生产单位安全员生产单位安全员实施安全教育人申请单位意见

生产单位安全员

作业单位安全员生产单位车间主任

签字：

年

月日

时

分作业单位意见作业单位负责人签字：

年

月

日

时

分审批部门意见总工办负责人签字：

年

月

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