基本公共卫生服务项目工作制度汇编

【最新资料 版 可自由编辑！！】

居民健康档案的建立

居民健康档案的使用和维护核查填写内容的完整性、准确性

必要时更新个人基本信息填写个人基本信息表

一般人群就诊者

询问病情，并填写接诊记录建立健康档案

填写健康体检表填写各相关服务记录表填写档案封面核查归档保存

电子健康档案数据库（档案袋）

调取档案

重点管理人群

0～6～儿童孕产妇老年人慢性病患者重性精神疾病患者

填写相关重点人群管理记录表

是否需要转、会诊

否是

填写转、会诊记录表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）

传染病患者

传染病报卡流程到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。

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值得拥有----------------------------------------------

出院后

1周内满月3月龄

询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养6月龄8月龄12

月龄18

月龄24

月龄30

月龄3岁4岁5岁

询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育评估健康指导，包括科学喂养、合理膳食、生长发育、疾病预防、预防意外伤害和口腔保健等

正常可疑或异常

不需疫苗接种需疫苗接种

:若无禁忌症，按照免疫程序进行预防接种。接种后观察

30

分钟，无异常可回家。填写预防接种记录。分析原因，进行针对性健康指导或及时转诊。6岁

孕期保健指导孕12周前孕16～20周孕21～24周孕28～36周孕37～40周

询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况

未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇正常产后

落实分娩地点1填写孕产妇保健手册和第次产前随1访服务记录孕期保健指导将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担产前筛查、产前诊断的医院填写有关记录转上级医疗卫生机构明确诊断、落实治疗2周内随访转诊结果产妇出院后7天内产后42天

产妇观察询问体检新生儿观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查

一般异常：母乳喂养问题、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口问题等其他异常：产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者发育正常早产儿及一般异常如鹅口疮、红臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐部问题者其他异常：听力、视力筛查有问题等恢复正常者发现异常者产后康复欠佳合并症症状仍明显者产后抑郁等心理问题

产褥期保健指导和相关问题的处理填写产后访视记录表转至分娩医院或上级医疗卫生机构新生儿保健指导和相关问题处理落实进一步检查和治疗健康指导填写产后健康检查记录表并结案恢复正常者转至分娩医院或上级医疗保健机构

且血压控制满意即收缩压且<140mmHg

舒张压，<90mmHg

无药物不良反，

按期随访1.测量血压2.评估是否存在危急情况：

·评估上次随访到此次随

应、无新发并发症或原有并发症无加重35辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者

·

收缩压≥180mmHg·

舒张压≥110mmHg·

意识改变·

剧烈头痛或头晕·

恶心呕吐·

视力模糊、眼痛·

心悸、胸闷·

喘憋不能平卧·

心前区疼痛·

血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女

访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况

根据评估结果进行分类干预

和下初次出现血压控制不满意即和下收缩压≥140mmHg

（或）舒张压≥90mmHg,

同或有药物不良反应·2次随访血压控制不满意

调整药2物，周时2随访建议转诊，

告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导1·每年应进行次较1全面健康检查2有上述情况之一紧急处理2后转诊，周内主动随访转诊情况

·2次随访药物不良反应没有改善·并发症加重

2周内主动随访转诊情况

1.测量血糖、血压2.评估是否存在危辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民

急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛

评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况

根据评估结果进行分类干预

血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重

按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况

告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

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确定辖区内协管服务对象社区及家庭

制订协管服务计划

卫生监督机构进行指导评估协助专业机构培训相关人员

农村集中供水、城市二次供水点学校

协助开展巡访做好登记记录

如发现问题隐患进行开展宣传教育