考研西医综合基础知识

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生理学

第一章绪论

一、内环境即细胞外液。

二、稳态：在正常生理情况下，内环境的各种物理、化学性质是保持相对稳定的，称为内环

境的稳态，这种内环境的稳态不是固定不变的静止状态，而是处于动态平衡状态。

三、机体生理功能的调节

调节方式特点

神经调节是通过反射而影响生理功能的一种调节方式，是人体生理功能调节中最主要的

形式。

体液调节人体内多数内分泌腺或内分泌细胞接受神经的支配，在这种情况下，体液调节

成为神经调节反射弧的传出部分。

自身调节肾动脉灌注压在80-180mmHg范围内变动时，肾血流量基本保持稳定。

上述三种调节方式中，一般认为，神经调节比较迅速、精确而短暂，而体液调节则相对

缓慢、持久而弥散；自身调节的幅度和范围都较小，但在生理功能调节中仍具有一定意义。

四、体内的反馈控制系统

意义举例

正反馈加速生理过排尿排便反射、分娩、动作电位产生时Na通道的开放、血液凝固

程过程、胰蛋白酶原激活过程。

负反馈维持稳态减压反射、肺牵张反射、内分泌系统调节（T3、T4对TSH的负反

馈调节）、HCL对胃酸分泌的调节。

第二章细胞的基本功能

第一节细胞膜的物质转运功能

一、物质的跨膜转运

（一）单纯扩散

单纯扩散能以单纯扩散跨膜流动的物质都是脂溶性的和少数分子很小的水溶性物

质，如。2、C02>N2、水、乙醇、尿素、甘油等。

（二）膜蛋白介导的跨膜转运

介导转运的膜蛋白可分为两大类，即载体蛋白（简称载体）和通道蛋白（简称通道）。

1.通道介导的跨膜转运的特点

①通道介导的跨膜转运都是被动的，称为经通道易化扩散。

②经通道扩散的转运速率远快于经载体的转运速率。

③具有离子选择性和门控特性。

④根据对不同刺激的敏感性，离子通道分为受膜电位调控的电压门控通道，受化学物质

调控的化学门控通道，以及受机械激调控的机械门控通道。

2.载体介导的跨膜转运的特点

①每种载体只能特异性地转运一种或几种溶质：

②出现饱和现象；

③发生竞争抑制：

经载体的转运有被动转运（经载体易化扩散）和主动转运两种方式，后者可再分为原发

性主动转运和继发性主动转运两种形式。

（1）经载体易化扩散：小分子物质经载体介导顺浓度梯度和（或）电位梯度进行的被

动跨膜转运，葡萄糖、氨基酸、核昔酸等都是经载体而跨膜转运的。

（2）原发性主动转运：钠一钾泵简称钠泵，也称Na*-K+ATP酶。钠泵每分解1分子

ATP可将3个Na+移出胞外，同时将2个K+移入胞内。由于钠泵的活动，可使细胞内的K+

浓度约为细胞外液中的30倍，而细胞外液中的Na+浓度约为胞质内的10倍。

钠泵的主要功能包括以下几个方面：

①泵活动造成的细胞内高K+为胞质内许多代谢反应所必需。

②维持胞内渗透压和细胞容积。

③建立Na+的跨膜浓度梯度，为继发性主动转运的物质提供势能储备。

（4）由钠泵活动形成的跨膜离子浓度梯度也是细胞发生电活动的前提条件。

©钠泵活动是生电性的，可直接影响膜电位，使膜内电位的负值增大。

⑥哇巴因是一种钠泵的特异性抑制剂。

（3）继发性主动转运：

葡萄糖和氨基酸在小肠黏膜上皮被吸收和在肾小管上皮被重

吸收、甲状腺上皮细胞的聚碘、神经递质在突触间隙被轴突末梢

重摄取、突触囊泡从胞质中摄取神经递质等都属于继发性主动转

运。

（三）出胞和入胞

第二节细胞的电活动

一、静息电位及其产生机制

（-）静息电位的记录和数值

静息电位存在时细胞膜电位外正内负的状态称为极化；

静息电位增大的过程称为超极化；

静息电位减小的过程称为去极化；

膜电位高于零电位的部分称为超射。

（二）静息电位产生的机制

在静息状态下，质膜对K*的通透性较高，大约是Na-的10〜100倍，这使静息电位非

Drprr+0+

常接近K*平衡电位，E=—ZM-一-=601g---------

KZFK+内&K+内

但以神经和骨骼肌为检测对象时，静息电位总是不同程度地小于K+平衡电位，这是因

为膜对Na，亦有一定的通透性，扩散内流的Na+可部分抵消由K+扩散外流所形成的膜内负电

位。

除K+和Na"外，膜两侧溶液中的主要离子还有ChCa2+和有机负离子。

二、动作电位及其产生机制

（-）细胞的动作电位

（1）细胞受到刺激时产生（2）动作电位的升支和

降支共同形成的一个短促、尖峰状的电位变化，称

为锋电位（3）升支（去极化过程）由Na+内流引起,

降支（复极化过程）由K+外流引起（4）动作电位是

一过性的极性倒转（由内负外正变为内正外负）和

复原（5）超射值：动作电位大于零的电位（6）接

近于钠的平衡电位：—（7）动作

ZFNcr内

电位具有“全或无”特性：指细胞接受阈刺激后，一旦产生动作电位，其幅度就达最大，增

加刺激强度，动作电位幅度不再增大，接受阈下刺激不能产生动作电位；动作电位以“无衰

减形式”扩布，即动作电位在细胞膜上传导时，无论距离多远，其形状和幅度保持不变。

（8）后电位：锋电位在恢复至静息水平之前，会经历一个缓慢而小的电位波动称为后电位,

它包括负后电位和正后电位。

负后电位出现早，为去极化。

正后电位出现迟，为超极化。

（二）电化学驱动力离子在膜两侧受到的电化学驱动力应为膜电位（Em）与该离子的平

衡电位（Ex）之差，即（Em-Ex）。

哺乳动物神经元细胞内液和细胞外液中主要离子的浓度和平衡电位（温度：37℃）

离子细胞外液（mmol/L）细胞内液（mmol/L）平衡电位（mV）

Na+14518+56

K+3140-102

ci-1207-76

Ca2+1.20.1umol/L+125

静息时的膜电位Em为-7OmV,此时：

对Na-的驱动力为Em-ENa=-70mV-(+56mV)=-126mV；

对K*的驱动力为Em-EK=-70mV-(-102mV)=+32mV；

对的驱动力为Em-Eci-=-70-(-76mV)=+6mV；

对Ca2,的驱动力为Em-ECa2+=-70mV-(+125mV)=-195mV»

当膜电位去极化至+30mV的峰电位时，此时：

对Na'的驱动力为Em-ENa=+30mV-(+56mV)=-26mV；

对K+的驱动力为Em-EK=+30mV-(-102mV)=+132mV；

负值代表内向驱动力，推动产生内向电流；正值代表外向驱动力，推动产生外向电流。

（三）动作电位期间膜电导的变化

钠通道至少存在三种功能状态，即关闭、激活和失活状态。

钾通道只有一个激活门，称为n门，

没有失活门。n门的开放过程称为激活，

使通道进入开放状态；n门的关闭过程称

为去激活，使通道进入去激活状态或关闭

状态。

失活和去激活都是通道的关闭过程，

表现为流经该通道的膜电流减小或消失，

但去激活状态相当于关闭状态，通道可再

次接受刺激而重新被激活，而失活的通道

则不能，它必须首先复活到关闭状态后才能再次被激活开放。

三、动作电位的传导

在无髓鞘神经纤维和肌纤维等细胞上无衰减传导，在有髓鞘神经纤维，局部电流仅在

郎飞结之间发生，即在发生动作电位的郎飞结与静息的郎飞结之间产生。这种传导方式称为

跳跃式传导。

四、局部电位

特点：①其幅度与刺激强度相关，不具有全或无的特征；②只在局部形成向桌位逐渐衰

减的电紧张扩布。而不是无衰减的传播；③没有不应期，可以发生空间总和和时间总和。终

板电位、突触电位、感受器电位和发生器电位都属于局部电位。

五、可兴奋细胞及兴奋性

1、兴奋性：细胞对刺激发生反应的能力；

细胞接受刺激后产生动作电位的能力

兴奋：指细胞对刺激发生反应的过程。

2、可兴奋细胞：神经细胞、肌细胞和腺细胞

3、阈强度：能使组织发生兴奋的最小刺激强度

阈刺激：相当于阈强度的刺激称为阈刺激。

阈强度或阈刺激一般可作为衡量细胞兴奋性的指标。

4、阈电位：能使钠通道大量开放而诱发动作电位的临界膜电位值，称为阈电位。其数值通

常较静息电位绝对值小10~20mV。

5、细胞兴奋后的兴奋性变化

分期特点

绝对不应期兴奋性为零，无论给予多大刺激都不能产生动作电位，钠通道完全失活

相对不应期兴奋性部分恢复，阈上刺激可以产生动作电位，钠通道部分恢复

超常期相当于负后电位，阈下刺激可以产生动作电位，钠通道大部分恢复

低常期相当于正后电位，阈上刺激可以产生动作电位，钠泵活动增强

第三节肌细胞的收缩

一、神经-肌肉接头处兴奋的传递

神经纤胃动作电位

接头前'膜去极化

I

电压门控钙通道开放

I

Ca?♦进入I神经末梢

突触囊泡与接头前I膜融介、Ach择放-1I

Ach结合并激活Ach1受体通道一►Ach被胆敲曲图分解

终板膜对Na+、K+通透性增高

终板品位

I

肌膜动作电位

二、横纹肌的收缩机制

‘粗肌丝由肌球蛋白组成,肌球蛋白头部形成横桥

肌丝Y

肌动蛋白（7）与肌球蛋白的横桥头部结合

、细肌丝原肌球蛋白（1）阻止肌动蛋白与横桥结合

肌钙蛋白（1）与Ca2+结合

所以真正参与肌肉收缩的是肌动蛋白和肌球蛋白。横桥与肌动蛋白

结合、扭动、复位的过程称为横桥周期。肌肉缩短的速度或张力产生的速度则与横桥

周期的长度有关，周期越短，横桥扭动的速度越快，肌肉收缩的速度也越快。

兴奋-收缩耦联的中介因子是Ca2+（细胞外Ca2+内流和细胞内肌浆网释放Ca2+）,结构基

础是三联管结构。

三、影响横纹肌收缩效能的因素

1、前负荷最适肌小节长度为2.0〜2.2um。

30-

G

E

S

e

K

米

Jl节长度U）

2、后负荷随着后负荷的增加，收缩张力增加而缩短速度减

小。

t张力-速度曲线

s

s

3、肌肉收缩能力肉收缩能力是指与负荷无关的决定肌肉收缩

负华（推力）

效能。许多神经递质、体液因子、病理因素和药物，都可通过上述

途径来调节和影响肌肉收缩能力。

4、收缩的总和一个脊髓前角运动神经元及其轴突分支所支配的全部肌纤维，称为一

个运动单位。

当骨骼肌受到一次短促刺激时，可发生一次动作电位，随后出现一次收缩和舒张，这

种形式的收缩称为单收缩；

如果刺激频率相对较低，总和过程发生于前一次收缩过程的舒张期，将出现不完全性

强直收缩；

如提高刺激频率，使总和过程发生在前一次收缩过程的收缩期，就会出现完全性强直

收缩。

第三章血液

第一节血液的组成与特性

一、血液的组成

血液由血浆和血细胞组成。

（-）血浆

血浆的另一成分是血浆蛋白。用盐析法可将血浆蛋白分为白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原

三类；用电泳法又可进一步将球蛋白区分为a1-、a2-、和Y-球蛋白。正常成年人血浆

蛋白含量为65〜85g/L,其中白蛋白为40〜48g/L。除Y-球蛋白来自浆细胞外，白蛋白

和大多数球蛋白主要由肝细胞产生。

（二）血细胞

血细胞比容血细胞在血液中所占容积的百分比称为血细胞比容。正常成年男性的血细

胞比容为40%-50%,成年女性为37%-48%。

二、血量

正常成年人的血液总量约相当于体重的7%—8%,即每公斤体重有70—80ml血液，因

此，体重60Kg的人，血量约为4.2—4.8L。

三、血浆渗透压血浆渗透压约为300mmol/L,由血浆晶体渗透压和血浆胶体渗透压组成,

其中主要取决于晶体渗透压。

晶体渗透压胶体渗透压

产生来自于NaCI血浆蛋白等胶体物质（主要为白蛋白）

正常大298.7mmol/L小1.3mmol/L

值

意义维持细胞内外水平衡，保持RBC正常形调节血管内外水平衡，维持血浆容量

态和功能

等渗溶液：其渗透压与血浆渗透压相等。如0.85%NaCl溶液、1.9%尿素、5%葡萄糖。

等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液。如0.85%NaCl溶液。

四、血浆pH值正常人血浆pH值为7.35-7.45o血浆pH值的恒定主要有赖于血液内

的缓冲物质，以及肺和肾脏的功能。血液内的缓冲物质最主要缓冲对即NaHCCh/H2cCh。

第二节血细胞生理

一、红细胞生理

（一）悬浮稳定性：红细胞沉降率是用红细胞在血浆中第一小时未下沉的距离来表示，正常

成年男性ESR为0—15mm/h,女性为0—20mm/h。红细胞能相对稳定地悬浮于血浆中，

是由于红细胞与血浆之间的摩擦阻碍了红细胞的下沉。双凹圆碟形的红细胞具有较大的表面

积与体积之比，所产生的摩擦较大，故红细胞下沉缓慢。在某些疾病（如活动性肺结核、风

湿热等），红细胞彼此能较快地以凹面相贴，称为红细胞叠连。ESR快慢与红细胞无关，与

血浆的成分变化有关。

ESR增快——见于血浆中纤维蛋白原t、球蛋白t、胆固醇t

ESR减慢一一见于白蛋白t、卵磷脂t

（二）渗透脆性：指红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀破裂的特性。常以RBC对低渗盐溶液

的抵抗力作为脆性指标。当NaCI浓度降至0.35%时，则全部红细胞发生溶血。有些疾病

可影响红细胞的脆性，如遗传性球形红细胞增多症患者的红细胞脆性变大。

（三）红细胞的功能

（1）运输02和CO2；（2）对血液中的酸碱物质有一定的缓冲作用。

（四）红细胞的造血原料及其辅助因子

维生素B12和叶酸是合成核甘酸的辅助因子，蛋白质和铁是合成血红蛋白的基本原料。

（五）红细胞生成的调节

促红细胞生成素：EPO是一种糖蛋白，由165个氨基酸残基组成，分子量约34000。肾

是产生EPO的主要部位。肾皮质肾小管周围的间质细胞（如成纤维细胞、内皮细胞）可产生

EPO。与一般内分泌细胞不同的是，肾内没有EPO的储存。缺氧可迅速引EPO基因表达增

加，从而使EPO的合成和分泌增多。

二、白细胞

除淋巴细胞外，所有的白细胞都能伸出伪足做变形运动。凭借这种运动，白细胞得以

穿过毛细血管壁，这一过程称为白细胞渗出。

三、血小板生理

1.黏附血小板与非血小板表面的黏着称为血小板黏附。血小板的黏附需要血小

板膜上的糖蛋白、内皮下成分（主要是胶原纤维）和血浆vonWillebrand因子（简称vWF）的参

与。血小板膜上有GPIb/IX、GPHb/IIIa等多种糖蛋白，其中GPlb是参与黏附的主要

糖蛋白。

2.释放血小板受刺激后将储存在致密体、a一颗粒或溶酶体内的物质排出的现

象，称为血小板释放。从致密体释放的物质主要有ADP、ATP5一羟色胺(5-HT)、Ca2+；从

ai颗粒释放的物质主要有B-•血小板球蛋白、血小板因子4(PF4)、vWF、纤维蛋白原等。

此外，被释放的物质除来自于血小板颗粒外，也可来自是临时合成并即时释放的物质，如血

栓烷A2(TXA2)o

3.聚集血小板与血小板之间的相互黏着，称为血小板聚集。这一过程需要纤维

蛋白原、Ca?-和血小板膜上GPUb/Illa的参与。

第三节生理性止血

一、凝血因子的特点

目前已知的凝血因子有14种，其中罗马数字编号的12种。大部分凝血因子由肝脏合

成。凝血因子除FIV(Ca2+)外，均为蛋白质；除因子FHI外，都存在于血浆中；除FIH外,

其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，且多数在肝内合成，其中FH、FVII、FIX、FX的生成

需要维生素K的参与，故它们又称依赖维生素K的凝血因子。在凝血过程中被消耗掉的凝

血因子有FV和FVHI,其中最不稳定是FV。

二、血液凝固的基本步骤

凝血过程可分为凝血酶原酶复合物(也称凝血酶原激活复合物)的形成、凝血酶的激活和

纤维蛋白的生成三个基本步骤。

外源性途位内源性途径

X-----------*Xa*--------X

■＞纤维蛋白

血液凝固后1〜2小时，因血凝块中的血小板激活，使血凝峡回缩，释出淡黄色的液体,

称为血清。血清与血浆的区别在于前者缺乏纤维蛋白原和FH、FV、FVIII、FXU等凝血因子,

但也增添了少量凝血过程中由血小板释放的物质。

三、主要抗凝物质的作用

体内生理性抗凝物质可分为丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白质C系统和组织因子途径抑制

物三类。

（-）丝氨酸蛋白酶抑制物其中最重要的是抗凝血酶，肝素可使抗凝血酶的抗凝作

用增强2000倍。

（二）蛋白质C系统

（三）组织因子途径抑制物（TFPI）

（四）肝素在体内外均能发挥作用，增强抗凝血酶的活性而发挥间接抗凝作用。

四、纤维蛋白的溶解

血栓的溶解主要依赖于纤维蛋白溶解系统。纤维蛋白和纤维蛋白原可被分解为许多可

溶性小肽，称为纤维蛋白降解产物。纤维蛋白降解产物通常不再发生凝固，其中部分小肽还

具有抗凝血作用.

第四节血型和输血原则

一、血型与红细胞凝集反应

（一）血型血型通常是指红细胞膜上特异性抗原的类型。至今己发现29个不同的红

细胞血型系统，其中，与临床关系最为密切的是ABO血型系统和Rh血型系统。

凝集原：指镶嵌在红细胞膜上的糖蛋白或糖脂上所含的糖链。

凝集素：指能与红细胞膜上的凝集原起反应的特异性抗体，存在于血浆中。

（二）红细胞凝集若将血型不相容的两个人的血液滴加在玻片上并使之混合，红细胞可

凝集成簇，这个现象称为红细胞凝集。红细胞凝集的本质是抗原一抗体反应。

血型红细胞膜上所含抗原血浆中所含抗体

O无A和B抗A和抗B

AA抗B

BB抗A

ABA和B无抗A和抗B

二、ABO血型系统和Rh血型系统

在5~6周龄的人胚胎红细胞膜上已可检测到A和B抗原，到2〜4岁时才完全发育。

正常人A、B抗原的抗原性终生不变。

红细胞表面有Rh凝集原者称为Rh阳性，占99%,Rh血型系统是红细胞血型中最复杂

的一个系统，已经发现40多种Rh抗原。Rh抗原只存在于红细胞膜上。在5种Rh血型的

抗原中，其抗原性的强弱依次为D,E,C,c,e。因D抗原的抗原性最强，故临床意义最

为重要。医学上通常将红细胞上含有D抗原者称为Rh阳性；而红细胞上缺乏D抗原者称

为Rh阴性。Rh血型抗原的等位基因位于1号染色体，其表达产物是分子量为30000—32

000的蛋白质，抗原的特异性决定于蛋白质的氨基酸序列。Rh抗原只存在于红细胞上，出

生时已发育成熟。

Rh血型系统ABO血型系统

凝集原RhA、B、0

抗体类型为不完全抗体IgG天然抗体为IgM

溶血反应发生在第二胎ABO血型不合的输血

母子ABO血型不合，母亲为0,胎儿为A或B

第四章血液循环

第一节心脏的泵血功能

一、心动周期概念和心脏泵血过程和机制

1、心动周期是指心脏一次收缩和舒张构成的一个机械活动周期。

2、心脏泵血过程和机制

（1）心房收缩期泵入心室的血量约占每个心动周期的心室总回流量的（10〜30）%。

（2）等容收缩期心室内压升高最快；房室瓣、半月瓣均关闭；

后负荷增大或心肌收缩能力减弱，等容收缩期延长。

（3）射血期半月瓣开放，室内压升高至最大；分为快速射血期和减慢射血期，

快速射血期射出的血量占总射血量的2/3。须指出的是，在快速射血

期的中期或稍后，乃至整个减慢射血期，室内压已低于主动脉压。

（4）等容舒张期末房室瓣、半月瓣均关闭；心室容积最小，室内压急剧下降；

（5）充盈期包括快速充盈期、减慢充盈期和心房收缩期。房室瓣开放，心房和

大静脉内的血液因心室抽吸而快速流入心室；

心室回心血量主要靠心室舒张的抽吸作用占2/3。

二、心脏泵血功能的评价

1、每搏输出量一次心跳一侧心室射出的血液量，正常人约70ml,简称为搏出量。

2、每分输出量一侧心室每分钟射出的血液量，称每分输出量，简称心排出量，等于心率

与搏出量的乘积。健康成年男性静息状态下约为5L/min,（4.5-6.0L/min）。

3、射血分数搏出量与心室舒张末期容积的百分比，正常人约55%-65%。

4、心指数以单位体表面积（m2）计算的每分输出量，正常人约为3.0-3.5L/（min-m2）«

5、心脏做功量每搏功：心室一次收缩所做的功。

6、心力储备指心输出量随机体代谢的需要而增加的能力。健康成年人静息状态下，每分

输出量约5—6升，而强体力劳动时，每分输出量可增加到30升，增加了5—6倍。

二、心脏泵血功能的调节

（一）每搏输出量的调节

1.前负荷（异长调节）指心室舒张末期压力或心室舒张末期容积。静脉回心血量愈

多，心室舒张末期容量愈大，心肌纤维被拉长。根据Frank—Starling机制，心肌纤维的初

长度越长，心肌收缩的力量越强，因而搏出量愈多，相反，静脉回心血量少，搏出量也减少。

当肌节的初长度为2.0~2.2Hm时，粗、细肌丝处于最佳重叠状态，活化时可形成的横

桥连接数目最多，肌节收缩产生的张力最大，此时的初长度即为最适初长度。与骨骼肌不同

的是，正常心室肌具有较强的抗过度延伸的特性，肌节一般不会超过2.25~2.30Um,

因此心功能曲线不会出现明显的下降趋势。

2.后负荷在心肌初长度、收缩能力和心率都不变的情况下，如果大动脉血压增高，

等容收缩期室内压的峰值将增高，结果使等容收缩期延长而射血期缩短，射血期心室肌缩短

的程度和速度都减小，射血速度减慢，搏出量减少；反之大动脉血压降低则有利于心室射血。

3.心肌收缩能力心肌不依赖于前负荷和后负荷而能改变其力学活动（包括收缩的强度

和速度）的内在特性，称为心肌收缩能力心肌收缩能力的心脏泵血功能调节，称为等长调节。

如儿茶酚胺类对每搏输出量的影响是通过影响心肌收缩力实现的。

第二节心肌的生物电现象和电生理特征

一、工作细胞和自律细胞的跨膜电位及其形成机制

工作细胞包括心室肌和心房肌；自律细胞包括窦房结细胞和蒲肯野细胞。

（一）心室肌的静息电位和动作电位及其形成机制

1、心室肌的静息电位约为-90mv,由K+外流引起。

2、心室肌的动作电位分为0、1、2、3、4五个时期

0期（除极过程）由Na+内流引起，属于快反应电位。

1期（复极初期）由K*外流引起。

2期（平台期）由K+外流和Ca2+内流（L型钙通道）引起；

2期是心室肌细胞区别于神经或骨骼肌细胞动作电位的主要特征；

2期是心室肌动作电位持续时间较长的主要原因；

2期是心室肌不应期长，不会产生强直收缩的原因。

3期（复极末期）由K+外流引起。

4期（静息期）与Na+-K+泵、Na+-Ca2+交换体和钙泵的活动有关。

（二）自律细胞的跨膜电位及形成机制

1、窦房结细胞的动作电位及其形成机制

（1）去极化过程：主要依赖于Ca2+通过L型钙通道内流而发生去极化，又由于L型钙

通道的激活过程比较缓慢，故其0期去极化速率较慢称为慢反应动作电位。

（2）复极化过程：与心室肌细胞动作电位相比，窦房结P细胞动作电位无明显的1期

和2期，0期去极化后直接进入3期复极化过程。其复极化主要依赖于IK通道来完成。

（3）自动去极化过程：其自动去极化的离子机制主要由外向电流减弱和内向电流增强

两个方面，以下三种离子电流与4期自动去极化有关。

1）IK电流：1K通道引起K,外流逐渐增强，成为窦房结P细胞3期复极的主要原因。但

IK通道在复极化接近最大复极电位时去激活关闭，K+的外流逐渐减少。IK通道的去激活关

闭所造成的K-外流进行性衰减是窦房结P细胞4期自动去极化最重要的离子基础。

2）k电流：k电流是一种进行性增强的内向离子流，主要是Na+内流，If通道可被葩（Cs）

阻断。

3）T型钙流：除L型钙通道外，窦房结P细胞还存在T型钙通道。少量的内向T型钙

流（Ica-T）,成为4期自动去极化后期的一个组成成分。T型钙通道可被镶（NiC12）阻断，而一

般的钙拮抗剂对Ica-T则无阻断作用。

2、蒲肯野细胞的动作电位

（1）形态及形成机制与心室肌细胞动作电位相似，具有0、1、2、3、4五期；（2）0

期由Na+内流引起，属于快反应电位；（3）4期不稳定，出现自动除极，主要是外向IK电流

减弱，内向k电流增强。

二、心肌的兴奋性、自律性和传导性

（-）兴奋性

1.影响心肌兴奋性的因素（1）静息电位或最大复极电位的水平；（2）阈电位的水平；（3）

引起0期去极化的离子通道性状。

2、心室肌细胞兴奋性的周期性变化

绝对不应期局部反应期相对不应期超常期

电位0期f3期复极到一-55mv------60mv—60mv————80mv——

区间55mv期间期间80mv期间90mv期间

动作无论任何刺激，均不能强刺激可以引起局阈上刺激能够产阈下刺激即可产

电位产生动作电位部电位，不能产生生动作电位生动作电位

动作电位

兴奋零极低低于正常高于正常

性

心肌细胞的有效不应期很长，相当于整个收缩期

加舒张早期，因此心肌细胞不会发生强直收缩。

（二）自动节律性心脏特殊传导系统各部分的自律性

高低不同，在正常情况下窦房结的自律性最高（约为每

分钟60—100次）。房室交界次之（约为每分钟40—60

次），心室内传导组织最低（每分钟约20-40次）。

影响自律性的因素有

①最大复极电位与阈电位之间的差距；

②4期自动除极化的速度

（三）传导性房室交界区传导速度缓慢，占时较长，

约需01秒，这种现象称为房室“延搁”。它的意义是

使心房与心室的收缩不在同一时间进行。

影响传导性的因素包括：

（1）细胞直径和缝隙连接的数量及功能；

（2）0期去极化的速度和幅度；

（3）邻近未兴奋部位膜的兴奋性。

传导速度：

心房肌0.4m/s,房室交界0.02m/s,心室肌1m/s,蒲肯野纤维4m/s。

（四）收缩性

（1）同步收缩：心肌可看作是一个功能上的合胞体。左、右心房是一个合胞体，左、右

心室也是一个合胞体。心肌一旦兴奋后，可使整个心房的所有心肌细胞、整个心室的所有心

肌细胞先后发生同步收缩。只有当心肌同步收缩时，心脏才能有效地完成其泵血功能。心肌

的同步收缩也称“全或无”式收缩。

（2）不发生强直收缩

（3）对细胞外Ca2+的依赖性：心肌细胞的质膜含有与骨骼肌相似的T管，但其肌质网不

如骨骼肌发达，Ca?+储备量较少，在T管与肌质网之间形成二联管而非三联管。因此，心肌

细胞的兴奋一收缩耦联过程高度依赖于细胞外Ca2+经L型钙通道内流的Ca2+主要起触发肌

质网释放Ca2+。心肌细胞肌质网不发达，所以收缩时主要靠细胞外的Ca2+内流。

内科学

急性白血病

分类

M3（急性早幼粒细胞白血病）骨赣中以颗粒增多的早幼粒细胞为主。

M4（急性粒一单核细胞白血病）骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞占

30%〜80%,各阶段单核细胞＞20%。

M5（急性单核细胞白血病）骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞》80%。

ALL共分3型如下：

L1原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径W12um）为主。

L2原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径》12um）为主。

L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，

胞浆嗜碱性，染色深。

临床表现

一、正常骨髓造血功能受抑制表现

（一）贫血。

（二）发热往往提示有继发感染。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、

绿脓杆菌、大肠杆菌、产气杆菌等。

（三）出血M3易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。

二、白血病细胞增殖浸润的表现

（一）淋巴结和肝、脾大淋巴结肿大以ALL较多见。

（二）骨骼和关节常有胸骨下段局部压痛。

（三）眼部粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可

引起眼球突出、复视或失明。

（四）口腔和皮肤AL尤其是M4和M5,由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀。

（五）中枢神经系统白血病（CNSL）CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在治疗后缓

解期，引起CNSL以ALL最常见，儿童尤甚，临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、

颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

（六）睾丸睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。另一侧虽无肿大。但在活检时往往也发

现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年。

实验室检查

一、血象大多数患者白细胞增多，超过10X10'/L以上。约50%的患者血小板低于

60X10'/L,晚期血小板往往极度减少。

二、骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞占全部骨髓有

核细胞（ANC）》30%为AL的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生以原始细胞为主，

而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。Auer小

体仅见于ANLL,有独立诊断意义。

三、细胞化学最有价值的是过氧化物酶（P0X）和非特异性酯酶（NSE）染色。

POX染色急粒的原始细胞为(+)〜(+++),急单为(-)~(+),急淋(-)；NSE染色急单(+),

能被NaF抑制,而急淋和急粒均为(-)。糖原染色(PAS)有助于鉴别红白血病与巨幼细胞贫血,

因为两者的幼红细胞均有巨幼样改变，但PAS反应常前者呈强阳性反应，后者呈阴性反应.

治疗

(一)诱导缓解治疗目标是使患者迅速获得完全缓解(CR),所谓CR,即白血病的症状

和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值21.5X109/L,血小板》lOOXIO"/L,白细胞分类

中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞(原单+幼单核细胞或原淋+幼淋巴细

胞)W5%,无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。

(-)ALL的治疗

诱导缓解治疗长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP方案，是急淋诱导缓解的基本方

案。VP加慈环类药物(如柔红霉素，DNR)组成DVP方案，再加左旋门冬酰胺酶(L—ASP)即为

DVLP方案，后者是推荐的AL1诱导方案。

VCR的主要不良反应为末梢神经炎和便秘。

DNR类药物有心脏毒性作用。

L-ASP的主要不良反应为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成减少和过敏反

应。

环磷酰胺(CTX)所致的不良反应为出血性膀胱炎，常用美司钠预防CTX所致的出血性

膀胱炎。

CNSL的预防和治疗，可鞘内注射地塞米松、MTX(甲氨蝶吟)或(和)Ara-C。

(三)AML的治疗

诱导缓解治疗①DA(3+7)方案：DNR和Ara-C；国内采用HA方案诱导治疗AML,高三

尖杉酯碱(H)和Ara—C②APL(M3)患者采用AT—RA(全反式维甲酸)。

原发性肾小球疾病的临床与病理的联系

一、引起肾病综合征常见病理类型:

分类儿童青少年中老年

系膜增生性肾小球肾炎

原发性微小病变型肾病微小病变型肾病膜性肾病

局灶型节段性肾小球硬化

系膜毛细血管性肾小球肾炎

过敏性紫瘢肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病

乙型肝炎病毒相关性过敏性紫瘢肾炎肾淀粉样变性

继发性肾炎

系统性红斑狼疮肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病

淋巴瘤或实体瘤性肾病

二、不同肾小球病理类型的临床特征

1、微小病变型肾病光镜下肾小球基本正常，特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜

下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80%〜

90%。

2、系膜增生性肾小球肾炎光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，本病男

性多于女性，好发于青少年。

3、系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫

重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管伴呈现“双轨征”。好发于

青壮年。

4、膜性肾病基底膜逐渐增厚进而有钉突形成（嗜银染色），好发于中老年。本病极易

发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%〜50%。

生物化学

基因表达调控

第一节基因表达调控的基本概念

一、基因表达是指基因转录及翻译的过程

（一）基因是负载特定遗传信息的DNA片段

（二）基因组是一个生物体的整套遗传物质

对所有原核细胞和噬菌体而言，它们的基因组就是单个的环状染色体所含的全部基因；

对真核生物而言，基因组是指一个生物体的染色体所包含的全部DNA。此外，真核细胞还

有线粒体或叶绿体，分别含有线粒体DNA或叶绿体DNA,属核外遗传物质。

（三）基因表达是基因转录及翻译的过程

大多数基因表达产生具有特定生物学功能的蛋白质分子。但并非所有基因表达过程都

产生蛋白质。rRNA、tRNA编码基因转录产生RNA的过程也属于基因表达。

二、基因表达具有时间特异性和空间特异性

三、基因表达的方式及调节存在很大差异

（一）有些基因几乎在所有细胞中持续表达，即：基本表达

有些基因产物对生命全过程都是必需的或必不可少的。这类基因在一个生物个体的几

乎所有细胞中持续表达，通常被称为管家基因。

（二）有些基因的表达受到环境变化的诱导和阻遏

（三）生物体内不同基因的表达受到协调调节

四、基因表达调控为生物体生长、发育所必需

第二节基因表达调控的基本原理

一、基因表达调控呈现多层次和复杂性

二、基因转录激活受到转录调节蛋白与启动子相互作用的调节

（一）特异DNA序列决定基因的转录活性

顺式作用元件（cis）就是指可影响自身基因表达活性的DNA序列。

顺式作用元件通常是非编码序列，但是并非都位于转录起始点上游（5,端）。根据顺式作

用元件在基因中的位置、转录激活作用的性质及发挥作用的方式，可将真核基因的这些功能

元件分为启动子、增强子及沉默子等。

（二）转录调节蛋白可以增强或抑制转录活性

绝大多数真核转录调节因子由它的编码基因表达后，通过与特异的顺式作用元件的识

别、结合，反式激活另一基因的转录，故称反式作用蛋白或反式作用因子（trans）。

第三节原核基因表达调节

一、原核基因转录调节特点

原核基因表达调控的关键机制主要发生在转录起始。

（一）。因子决定RNA聚合酶识别特异性

原核生物细胞仅含有一种RNA聚合酶，核心酶参与转录延长，全酶司转录起始。。因

子识别转录起始点。

亚基功能

决定哪些因被转录

匚与转录全过程有关

结合D、A模板

0箫认起始点

（二）操纵子模型在原核基因表达调控中具有普遍性

二、操纵子调控模式在原核基因转录起始的调节中具有普遍性

（一）乳糖操纵子的结构

E.coli的乳糖操纵子含Z、Y及A三个结构基因，分别编码

B半乳糖甘酶、透酶和乙酰基转移酶，此外还有一个操纵序列0

一个启动序列P及一个调节基因I。I基因编码一种阻遏蛋白，