危重病的识别

危重病的识别第1页/共38页

危重病的识别第2页/共38页

危重病的识别

即疾病的危急征象,见于临床各科。危象的识别与救治是危重病急救医学的重要组成部分。第3页/共38页病情判断是一项重要临床工作

第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷第4页/共38页危重病的识别细辨临床征象重视急危重症评分熟悉疾病分级第5页/共38页意识障碍及精神症状意识障碍范围很广，包括萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；第6页/共38页7

一种自身或外物的运动性幻觉 平衡或空间位向感觉的自我体会错误 中枢性或周围性，多为良性 警惕小脑或脑干致命性病变眩晕第7页/共38页8伴有咳痰不畅饮水发呛口齿不清球麻痹重点检查：眼球呈垂直震颤脑干病变第8页/共38页9伴频频呕吐步态不稳共济失调重点检查：眼球呈水平震颤小脑病变第9页/共38页晕厥晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。

（循环急症）●分为：致命组；高危组；低危组第10页/共38页致命性晕厥宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死蛛网膜下腔出血。第11页/共38页呼吸异常呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常呼吸异常是最敏感的生命指征

这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。第12页/共38页全身性炎症反应综合症SIRS诊断标准。具备以下标准的两项或两项以上即可诊断SIRS：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分；③呼吸频率＞20次／分或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg；④白细胞计数＞12000／mm3或＜4000／mm3，或未成熟粒细胞＞10％。第13页/共38页

全身性炎症反应综合症体温脉搏呼吸白细胞

轻症组

4

2

0

0

危重组

5

7

7

5

死亡组

12

19

24

6

合计

21

28

31

11①呼吸异常为四项指标中最高一项；②一旦有呼吸异常则属危重症；

第14页/共38页

最危急的呼吸困难喉头梗阻表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音病因：

喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽处理：环夹膜穿刺第15页/共38页端坐呼吸

张力性气胸重症哮喘急性左心衰（肺水肿）第16页/共38页张力性气胸气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，第17页/共38页重症哮喘表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声病史：发作时间、诱因

查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音及干湿性罗音第18页/共38页急性左心衰（肺水肿）呼吸频率可达30-40次/分强迫坐位面色灰白大汗频繁咳嗽咳粉红色泡沫状痰第19页/共38页原因不明的呼吸困难肺梗塞

在美国每年约65万例，为第三位住院病人死因，

“胸痛、咯血、呼吸困难”三大症状不常出现见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及妇产科。

是DVT的合并症，在发生静脉血栓的基础上，第20页/共38页

腹胀

腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；第21页/共38页急危重症评分

评价、预测、处理是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价疾病严重程度不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，而且能帮助临床医生早期识别潜在危重症，第22页/共38页格拉斯哥昏迷评分(GCS):运动

6-按吩咐动作

5-对疼痛刺激定位反应

4-对疼痛刺激屈曲反应

3-异常屈曲(去皮层状态)

2-异常伸展(去脑状态)

1-无反应

第23页/共38页语言

5-正常交谈

4-言语错乱

3-只能说出(不适当)单词

2-只能发音

1-无发音第24页/共38页睁眼

4-自发睁眼

3-语言吩咐睁眼

2-疼痛刺激睁眼

1-无睁眼第25页/共38页

3分脑死亡状态3-5分极重型颅脑损伤生还希望非常渺茫6-8分重型颅脑损伤病情危重9-12分中度颅脑损伤一般无生命危险13-15分轻度颅脑损伤没有潜在的生命危险第26页/共38页早期预警计分EarlyWarningScore,EWS澳大利亚，英国第27页/共38页EWS：血压、脉搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBPMG101-199100-180>200>180HRMG51-10050-120101-110—120-140>130>140RRMG9-1410-1915-2020-3021-2931-40≥30≥40第28页/共38页EWS:血压、脉搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBPMG<70<8070-8080-10081-10080-100101-199100-180HRMG<40<4041-5040-4951-10050-100RRMG<5<99-1410-19第29页/共38页EWS：体温高值0123体温MG>38.5意识MG*GCS清醒声音障碍疼痛9-11*无反应≤8*无反应第30页/共38页第31页/共38页APACHEⅡ评分急性生理学及慢性健康状况评分系统-APACHEⅡ是目前临床上对急危重症患者病情最广泛、最具权威的评价系统.急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。第32页/共38页APACHEⅡ评分平均动脉压心率呼吸频率经皮血氧饱和度二度化碳结合力血肌酐血钠血钾血红蛋白白细胞计数中性粒细胞比例评分。第33页/共38页APACHEⅡ评分10分以下病情很轻，死亡危险性很小10-15病情较重，死亡率可达10%15-20病情重死亡率可达20%20-25病情危重死亡率40-50%25

30极度危重死亡率50%以上30以上成活的希望渺茫第34页/共38页熟悉疾病分级重症肺炎标准”：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析第35页/共38页心功能不全的NYHA分级和心衰的分度

Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭）

Ⅰ级无心力衰