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文档简介

血液净化病历书写

血液透析病历书写1/14书写病历主要性是病情观察真实统计；真实反应患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平表达；经过护理统计判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为；包括医疗纠纷时，是帮助判定法律责任主要依据；在医疗保险中，是相关医疗付费依据。血液透析病历书写2/14病历书写标准客观——

尊重事实真实——

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准确无误及时——

及时到位完整——

完整无缺血液透析病历书写3/14病历书写要求病历应由具备资质人员书写并署名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构正当执业护理人员审阅、修改并署名按照要求内容和格式书写，不得私自更改项目或颠倒次序使用汉字和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写表格书写文字工整、字迹清楚、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔项目填写齐全，在要求时间内完成血液透析病历书写4/14病历保管含有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。防止潮湿处存放，预防文件毁坏。文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。血液透析病历书写5/14血液透析病历内容病历首页透析病历病程统计透析统计单化验统计用药统计知情同意书血液透析病历书写6/14血液透析病历内容普通资料主述现病史既往史查体诊疗及医师署名血液透析病历书写7/14血液透析病程每个月一次统计病情改变透析处方调整透析充分性评定特殊化验、检验结果分析主要用药情况血液透析病历书写8/14血液透析统计单内容血液透析治疗统计单普通资料主要诊疗血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：暂时、长久透析机型、透析器选择医嘱抗凝剂参数设定治疗、护理统计透析小结血液透析病历书写9/14血液净化医生统计内容

病人普通资料透析模式、时间、脱水量抗凝剂透前血压、脉搏药品医嘱

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