胆道疾病的诊治进展专家讲座

胆道疾病诊治进展胆道疾病的诊治进展第1页目录肝内外胆管结石微创治疗胆囊癌诊治进展肝内外胆管肿瘤诊治进展胆道良性疾病诊治进展胆道疾病的诊治进展第2页解剖学回顾胆道疾病的诊治进展第3页肝内胆管（intrahepaticducts）一级支：肝内部分左、右肝管二级支：右前支、右后支、左外叶支、左内叶支三级支：各肝段支胆道疾病的诊治进展第4页IIIIII胆道疾病的诊治进展第5页肝外胆道（extrahepaticbiliarytract）

1.左、右肝管：左水平、90度、>2cm

右粗短、150度、0.7cm2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm3.胆总管:Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段4.胆囊：分底、体、颈部（囊性扩大--->Hartmann袋）5.胆囊管：Φ=0.3cm、L=2~3cm、

Heister瓣、锐角汇入胆道疾病的诊治进展第6页Biliarysystem胆道疾病的诊治进展第7页胆囊结石治疗手术治疗为主---胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术（opencholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）保胆取石术，尚存在争议非手术治疗碎石---基本废弃不用溶石---CDCA和UDCA，临床上较少使用胆道疾病的诊治进展第8页优点和不足优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少不足

术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能完全替换OC胆道疾病的诊治进展第9页适应症和禁忌症适应症：禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功效鄣碍严重心肺功效鄣碍不能耐受麻醉和手术胆道疾病的诊治进展第10页指始发于肝内胆管系统结石不包含继发性肝胆管结石多属于胆色素性结石肝胆管结石病胆道疾病的诊治进展第11页肝胆管结石病因和基本病理改变

肝胆管结石形成与以下原因相关胆道慢性炎症细菌感染胆道蛔虫胆汁淤滞营养不良胆管内慢性炎症是结石形成主要原因胆汁淤滞是结石形成必要条件胆道疾病的诊治进展第12页胆道疾病的诊治进展第13页1.结石呈肝内节段性分布肝部分切除术治疗肝胆管结石理论依据病理特征胆道疾病的诊治进展第14页2.并存肝胆管狭窄结石形成和复发基本病理原因影响手术治疗效果主要原因病理特征胆道疾病的诊治进展第15页右肝萎缩左肝增生左肝萎缩右肝增生对正确判断病变部位含有主要指导意义3.肝脏萎缩—增大复合征病理特征胆道疾病的诊治进展第16页4.继发肝胆管癌

狭窄处胆管不经典增生是胆管癌癌前病变强化了肝胆管结石早期治疗主要性不经典增生单纯性增生高分化胆管癌中分化胆管癌低分化胆管癌病理特征胆道疾病的诊治进展第17页5.肝内毁损性病灶

肝叶或肝段萎缩难以取净多发性结石难以纠治肝管狭窄或囊性扩张合并慢性肝脓肿合并肝内胆管癌病理特征胆道疾病的诊治进展第18页依据结石在肝内分布、对应肝管及肝脏病损程度分为三型：Ⅰ型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段受累肝脏及胆管病变轻微临床表现多属于静止型肝胆管结石病分型胆道疾病的诊治进展第19页Ⅱ型：即区域型结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病分型胆道疾病的诊治进展第20页Ⅲ型：即弥漫型结石遍布双侧肝叶胆管内,依据肝实质病变情况,又分为三个亚型：Ⅲa型：弥漫型不伴有显著肝实质纤维化和萎缩肝胆管结石病分型胆道疾病的诊治进展第21页肝胆管结石病分型Ⅲb型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管狭窄胆道疾病的诊治进展第22页肝胆管结石病分型Ⅲc型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管严重狭窄胆道疾病的诊治进展第23页Ea：胆管下端正常Eb：胆管下端松弛Ec：胆管下端狭E型：附加型，指合并肝外胆管结石。依据胆管下端Oddi括约肌功效状态，又分为三个亚型：

肝胆管结石病分型胆道疾病的诊治进展第24页肝胆管结石病治疗外科治疗标准去除病灶取尽结石矫正狭窄通畅胆流防治复发胆道疾病的诊治进展第25页肝内胆管结石病手术方法肝胆管切开取石术肝部分切除术肝门部胆管狭窄修复重建术原位肝脏移植术常需多术式联用胆道疾病的诊治进展第26页单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，意在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改进肝功效以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备只有对受累肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地去除肝管内结石，显著降低结石残留率

肝胆管切开取石术胆道疾病的诊治进展第27页肝外胆管联合肝胆管切开取石法

肝胆管切开取石术胆道疾病的诊治进展第28页肝切除后经肝断面胆管取石法

肝胆管切开取石术胆道疾病的诊治进展第29页经肝实质肝内胆管切开取石法

肝胆管切开取石术胆道疾病的诊治进展第30页切除病变肝段以最大程度地去除含有结石、狭窄及扩张胆管病灶，是治疗肝内胆管结石最有效伎俩手术适应证包含Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝胆管结石。需切除区域性毁损病变主要包含：肝叶或肝段萎缩；难以取净多发性结石；难以纠治肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌肝胆管结石病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布，所以其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流肝脏区域，这是取得优良疗效基本条件和关键

肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第31页

对于左肝管系统广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式

肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第32页

右侧肝管系统结石，应依据结石分布范围及合并肝胆管狭窄部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除

肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第33页右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除

肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第34页右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生——右后叶切除

肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第35页对于分布在双侧肝叶区域性结石伴引流肝段萎缩病例，在预留残肝功效体积足够条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除

肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第36页

适合用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石通路

胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术

肝门部胆管狭窄修复重建术胆道疾病的诊治进展第37页

适合用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，还有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅病例。充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；快要端埋置于皮下作为去除残留或复发结石通路

胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术胆道疾病的诊治进展第38页

适合用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄病例。充分切开狭窄段及其两端胆管，切除瘢痕化胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管后壁，胆管前壁缺损用带血运肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复

胆管狭窄成形、组织补片修复术胆道疾病的诊治进展第39页

肝胆管结石病外科治疗应以根治性去除病灶为主要目标对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以到达治愈目标对于Ⅲa和Ⅲb型结石常需联合各种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是确保联合手术治疗效果前提条件

选择手术方法应遵照准则

胆道疾病的诊治进展第40页选择手术方法应遵照准则

对于合并胆汁性肝硬变但肝功效仍处于代偿状态Ⅲc型结石应依据胆道病变复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术对于肝功效陷于失代偿Ⅲc型结石肝移植术是唯一有效治疗方法胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术适应证应严格掌握对于结石残留或有复发可能病例，可在术中设置连通胆道空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石通路胆道疾病的诊治进展第41页残留结石/复发结石经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石Ⅰ型II型III型ⅢaⅢbⅢc临床观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除肝段切除取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢肝段切除，取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢取除结石，胆管修复重建术，

皮下盲袢，门脉减压术E型EbEaEc取除结石取除结石，胆管横断胆肠吻合取除结石，胆肠吻合肝胆管结石病肝移植术肝胆管结石病各种类型治疗方法胆道疾病的诊治进展第42页内镜下逆行胆胰管造影+括约肌切开取石术（endoscopicretrogradeholangiopancreatography+endoscopicsphincterotomy，ERCP+EST）腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopictransysticcommombileductexploration,LTCBDE）腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopiccommombileductexploration,LCBDE）+“T”管引流术腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopiccommombileductexploration,LCBDE）+一期缝合术胆总管结石微创治疗胆道疾病的诊治进展第43页胆囊癌治疗辅助性治疗

治疗方法手术治疗

问题与展望预防性治疗

姑息性治疗

胆道疾病的诊治进展第44页胆囊癌手术治疗是唯一能够取得治愈治疗方法,手术切除目标是R0切除,最少要包含包括肝实质和区域淋巴结切除。先前未行根治性切除胆囊癌患者，T分期是决定是否再次手术依据。胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有没有转移有利于胆囊癌分期；不过为了预防肿瘤播散，应该防止怀疑胆囊癌患者行腹腔镜胆囊切除术。再次手术不影响胆囊癌患者生存率。胆道疾病的诊治进展第45页单纯胆囊切除术；根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上最少2cm胆囊床，清扫肝十二指肠韧带、十二指肠降部后方、胰头及腹腔干淋巴结；联合肝段/叶切除胆囊根治性切除术；扩大淋巴结清扫(到腹主动脉旁淋巴结)根治性胆囊切除术；联合胆道或胰十二指肠切除根治性胆囊切除；联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。胆囊癌手术方法胆道疾病的诊治进展第46页Tla期极少发生淋巴结转移，单纯胆囊切除假如切缘阴性治愈率高达85-100%。Tlb患者发生转移也非常罕见，但行单纯胆囊切除1年生存率仅有50%，所以有必要行根治性切除。T2期侵及肌层周围结缔组织，单纯胆囊切除不能确保能够取得R0切除，需要行包含肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内整块切除。术后5年生存率可提升到80%。T3期患者手术最少要包含包含肝脏和区域淋巴结清扫在内整块切除。假如胆囊癌侵犯了肝脏和主要血管，还需要行大部肝切除；假如侵犯了胆管，还需要行肝外胆管切除和重建；假如直接侵犯到了邻近脏器(十二指肠、胃或结肠)，也应将其整块切除。术后5年生存率可达30-50%。胆囊癌手术治疗胆道疾病的诊治进展第47页按照AJCC分期第七版，T4期胆囊癌几乎不能根治性切除，要考虑姑息治疗。不过对于门静脉侵犯能够切除并重建，或多个邻近器官侵犯可整块切除患者应该争取根治性切除。对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除胆囊癌患者，很轻易发生腹腔内和穿刺孔转移，尤其是切除过程胆囊破裂，能够行穿刺孔全层切除。但因为穿刺孔转移往往是腹腔内转移征兆，所以局部切除穿刺孔无法防止腹腔内复发。胆囊癌手术治疗胆道疾病的诊治进展第48页常见于腹腔镜胆囊切除术后，更多见于胆囊炎病史较长、胆囊壁增厚以及较大结石及胆囊息肉患者。部分患者因为术中胆囊破损，术后可能出现腹腔及穿刺道肿瘤种植转移，处理起来相当困难，预后差。所以，胆囊切除术前检验应尽可能齐备。对于胆囊癌高危倾向患者，尽可能不要进行腹腔镜胆囊切除。对于腹腔镜术后发觉胆囊癌患者，要依据术后病变病理分期进行处理。对于Tl期以前患者，术中经过顺利，胆囊完整切除，可不再进行二次手术。对于T2期以上患者应尽快进行二次肿瘤根治性切除手术。意外胆囊癌处理胆道疾病的诊治进展第49页应依据肝侵犯程度决定胆囊癌肝切除范围。规则性肝切除术主要方法有：

胆囊床肝楔形切除术；

肝方叶切除术：若肿瘤侵犯肝深度不足2cm，应行胆囊床肝楔形切除加IVa+V段肝切除术；

半肝切除或右三叶肝切除术：肿瘤侵犯肝实质>2cm或右半肝内有多个转移性癌灶。为了到达切缘阴性目标，需要楔形切除肝脏切面与肿瘤最近距离应为12-20mm；需要切除IVb/IV段距离要到达16-35mm；而行扩大肝切除距离则要到达28-58mm。肝切除范围胆道疾病的诊治进展第50页进展期胆囊癌淋巴结转移率高，文件报道为62.5-73.0%，而且淋巴转移决定着胆囊癌手术方式及预后。胆囊癌淋巴结清扫范围尚无一致意见，但对于肝十二指肠骨骼化、幽门上淋巴结、小网膜淋巴结及肝总动脉与胃十二指肠动脉结合部淋巴结清扫却已达成共识。另外，还应显露和清扫胰头后及腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁淋巴结转移普通被认为是不能根治切除指标。淋巴结清扫范围胆道疾病的诊治进展第51页尚存争议。对于无临床症状、意外胆囊管癌胆囊管汇合型患，或患者年纪偏大，普通状态差、胆囊管肿瘤局部侵犯胆总管，可行胆囊管及部分肝总管、胆总管“T”形(即三管交汇处)切除、肝门部淋巴结清扫术。术中经过快速病理证实胆道上、下切缘阴性后,可行肝总管与胆总管对端吻合。术后注意观察胆管坏死、胆漏及胆道出血等并发症观察。当肿瘤位于胆囊管内并侵犯肝门，引发梗阻性黄疸、肝内胆管扩张，假如能够进行根治性切除，其远期生存率与无黄疸胆囊癌患者无显著差异，常规行肝外胆管切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆管切除和重建胆道疾病的诊治进展第52页对于胆囊癌患者侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转，行肝胰十二指肠切除术(HPD)能够提升根治性切除率。但术后并发症发生率及死亡率较高，分别为30.8-100%和28.5-37.5%，且远期存活率并不能所以受益，不应实施。肿瘤侵犯横结肠靠近结肠肝曲患者，联合右半结肠切除能够提升肿瘤根治率及患者生存率。胆囊癌侵犯十二指肠部分肠壁或十二指肠球部，能够经过局部肠壁切除或行远端胃大部切除到达根治性切除目标。联合胰头等脏器切除胆道疾病的诊治进展第53页有全身症状往往意味着处于疾病晚期、不可治愈。与手术后局部或远处转移复发患者一样，平均生存期为4-6个月。治疗主要目标是缓解症状，包含黄疸、瘙痒、胆管炎、疼痛及胃肠道梗阻。对于黄疸和胃肠道梗阻可行姑息性胆道引流和胃肠道短路手术。胆囊癌姑息性治疗胆道疾病的诊治进展第54页胆囊癌肿瘤辅助性治疗作为胆囊癌辅助或姑息治疗方法，当前尚无高级别循证医学证据支持放疗、化疗疗效，普通胆囊癌对化疗、放疗均不敏感。化疗：5-Fu是最惯用化疗药品。依据文件报道，在胆道引流及保肝、支持治疗后，可考虑吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选取以氟嘧啶或吉西他滨为基础其它化疗方案。最近资料显示，外照射、术中放疗和短程放疗作为胆囊癌辅助或姑息治疗效果较前略有改进。R0切除后是否需要辅助性治疗，需依据肿瘤TNM分期个体化制订。对进展期(Ⅲ期以上)肿瘤患者酌情行化疗。R1、R2切除术后，可行放疗；提议选择吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选取以氟嘧啶或吉西他滨、SⅠ为基础其它化疗方案。肿瘤靶向治疗药品对于胆囊癌治疗价值尚待深入研究证实。胆道疾病的诊治进展第55页针对肿瘤发病机制及流行病学特点，主动治疗可能造成胆囊发生疾病。基于胆囊结石可造成胆囊癌变、预后极差后果，对于胆囊结石患者，不论是否含有临床症状，切除患有结石胆囊是阻断胆囊癌发生有效伎俩，而保胆手术并不可取。对具备手术指征胆囊腺肌症、胆囊息肉患者，或合并胆胰管合流异常、先天性胆管囊肿等疾病患者进行手术治疗,是预防疾病进展造成胆囊癌发生有效伎俩。胆囊癌预防性治疗胆道疾病的诊治进展第56页胆管癌分型Anatomicclassificationofcholangiocarcinoma

20-25%50-60%20-25%胆道疾病的诊治进展第57页

肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型胆道疾病的诊治进展第58页胆管癌病理分型95%为腺癌，罕见鳞状上皮癌、腺鳞癌硬化型：好发于肝门，最常见，预后较差结节型：好发于中段胆管，切除率高，预后好乳头状型：下段胆管，腔内生长；预后很好弥漫型：少见，约7%；预后差胆道疾病的诊治进展第59页胆管癌TNM分期(国际抗癌协会)Ⅰ期：肿瘤局限于粘膜，无淋巴结或远处转移Ⅱ期：肿瘤侵及周围结缔组织，无淋巴结或远处转移Ⅲ期：肿瘤为Ⅰ或Ⅱ期，但有肝十二指肠韧带或区域淋巴结转移，但无远处转移Ⅳ期:Ⅳa期：肿瘤侵犯邻近组织，有或无淋巴结转移，但有远处转移

Ⅳb期:不论肿瘤大小，有或无淋巴结转移，但有远处转移胆道疾病的诊治进展第60页胆管癌分期（二）肝门部胆管癌T分期（1）T1肿瘤侵犯汇合部，+/-侵犯单侧二级胆管根部；T2肿瘤侵犯汇合部，+/-侵犯单侧二级胆管根部，并同侧门静脉侵犯，+/-同侧肝叶萎缩；T3肿瘤侵犯汇合部，+/-侵犯单侧二级胆管根部，

或侵犯单侧二级胆管根部并对侧门静脉侵犯；

或侵犯单侧二级胆管根部并对侧肝叶萎缩；

或门静脉主干或双侧门静脉受侵犯胆道疾病的诊治进展第61页肝门部胆管癌T分期（2）胆道疾病的诊治进展第62页肝门部胆管癌T分期（3）

胆道疾病的诊治进展第63页手术治疗首选方案，提供治愈唯一選擇5年生存率肝内胆管癌：20％～43%

肝门部胆管癌：9～18%

远端胆管癌：20～30%KhanSA.Gut

胆道疾病的诊治进展第64页手术方式选择

(一)肝内胆管癌

胆道疾病的诊治进展第65页(二)肝门部胆管癌II、II型：切除肿瘤、胆囊，局部淋巴结清扫(脉络化)，胆管空肠Roux－en－Y吻合III型：上述治疗＋左半肝或右半肝切除术IV型：III型治疗＋扩大左/右半肝切除术注：II～III期病人，采取联合尾状叶切除术

胆道疾病的诊治进展第66页扩大根治术

胆道疾病的诊治进展第67页（三）远端胆管癌

胆管中段病变：局部切除＋胆管端－端吻合/胆肠吻合胆管下段病变：胰腺十二指肠切除术（Whipple术）（Whipple术）胆道疾病的诊治进展第68页內镜治疗术前引流姑息治疗胆道疾病的诊治进展第69页PTC胆道引流外引流－PTCD

内引流－PTC下放置支架

胆道疾病的诊治进展第70页胆管癌治疗共识R0切除是提升远期生存率关键胆管癌肝内型比肝外型预后好联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益影响预后原因：病理类型、临床分期胆道疾病的诊治进展第71页胆管癌治疗存在争议术前胆道引流（减黄）术前PVE淋巴结清扫术扩大肝切除术肝移植胆道疾病的诊治进展第72页术前胆道引流（一）支持点：降低胆红素水平、减轻肝细胞损害

胆道造影、了解胆道受侵情况

反对：诱发胆道感染、出血肿瘤播散延长治疗时间

胆道疾病的诊治进展第73页术前胆道引流（二）Marcus：PBD能够使住院时间缩短（13.5天vs19天）、术后死亡率下降（7％vs0％）Sewnath：包含RCT（302例）和队列研究（2853例）Meta-分析结果显示，PBD无益处，不应该常规进行MarcusSG.JClinGastroenterol1998

SewnathME.AnnSurg

胆道疾病的诊治进展第74页术前胆道引流（三）

我们观点观点：需肝切除病例术前普通行胆道引流;不然不应常规行PBD适应症：

病变部位和分型难定，需造影检验；扩大肝切除、伴发急性胆管炎；胆红素上升过高（>500mmol/l）PBD时间：最少要维持两周以上

胆道疾病的诊治进展第75页术前门静脉栓塞（一）

（PortalVeinEmbolization，PVE）

原理：患侧门静脉栓塞后对侧肝脏代偿性增生肥大，从而实现扩大肝切除，降低术后肝功效衰竭发生率

存在问题：技术失败和并发症PVE后手术时机选择肝脏再生体积估算胆道疾病的诊治进展第76页术前门静脉栓塞（二）MakuuchiM.Surgery1990

Makuuchi：首次提出PVE并验证疗效。14例肝门部胆管癌病例行术前PVE，时间6～41天不等。10例扩大右半肝、3例扩大左半肝、1例左三叶切除，预后可。Nagino：240例预计术后肝脏残留少于40％胆道恶性肿瘤患者（胆管癌150，胆囊癌90例）行术前PVE，189例获肝切除机会。胆管癌患者3、5年生存率为41.7%和26.8％。NaginoM.AnnSurg

胆道疾病的诊治进展第77页淋巴结清扫术

（一）

依据：淋巴结转移阳性预后不良；为术后复发高危原因胆道疾病的诊治进展第78页淋巴结清扫术（二）Kitagawa

：

转移模式：肝门部胆管癌（110例）最常见模式CBD旁LN(42.7％),门静脉周围LN（30.9%）,肝总动脉LN（27.3%）和胰十二指肠LN（14.5%）,腹腔干和肠系膜上LN罕受侵犯。预后：区域LN阴性患者（52例）3、5年生存率55.4%和30.5％；阳性者（39例）分别为31.8％和14.7%KitagawaY.AnnSurg

胆道疾病的诊治进展第79页扩大切除术（一）

病变累及左右肝管，行右三叶、左三叶、中肝切除，或者联合肝叶切除肝门部淋巴结广泛清扫肝动脉、门静脉受侵犯者行肝动脉、门静脉切除或重建尾状叶受累及，联合切除肝切除联合Whipple术等范围：胆道疾病的诊治进展第80页扩大肝切除术（二）利与弊利：扩大切除范围，最大可能到达根治性切除，改进预后弊：手术死亡率、术后并发症发病率增加胆道疾病的诊治进展第81页扩大肝切除术（三）肝门部胆管癌患者行左半肝（6例）、右半肝（17例）切除，均行门静脉切除；R0切除后5年生存率达65％；6例生存超出5年128例肝胆恶性肿瘤患者行扩大肝切除（扩大左叶切除32例，扩大右叶切除95例）。平均生存时间41.9个月，5年生存率25.5%NeuhausP.AnnSurg1999JeanNV.AnnSurg胆道疾病的诊治进展第82页肝移植（一）利Vs弊利：