肺炎-医学知识培训专家讲座

肺炎

Pneumonia肺炎---医学知识培训第1页肺炎定义

Pneumonia是指终末气道、肺泡、肺间质炎症，病因以感染最常见，其它还有理化因子、免疫损伤等。肺炎与肺部感染区分肺炎---医学知识培训第2页肺炎---医学知识培训第3页分类肺炎可按⑴解剖或影像学分类⑵病程⑶病原体⑷发病场所和宿主状态分类

肺炎---医学知识培训第4页⑴解剖学、影像学分类大叶性肺炎=肺泡性肺炎小叶性肺炎=支气管肺炎间质性肺炎肺炎---医学知识培训第5页（2）病程分类

1.急性2.亚急性3.慢性肺炎---医学知识培训第6页⑶病原体分类（一）细菌性肺炎

可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。（二）非经典病原体所致肺炎

如支原体、军团菌、衣原体等。（三）病毒性肺炎

冠状病毒、腺病毒

、

呼吸道合胞病毒

、

流感病毒

、

麻疹病毒

、

巨细胞病毒、

单纯疱疹等。肺炎---医学知识培训第7页（四）真菌性肺炎

白色念珠菌、曲菌

、

放线菌等。（五）其它病原菌所至肺炎立克次体、弓形体、原虫(卡氏肺囊虫)、寄生虫等。肺炎---医学知识培训第8页⑷发病场所和宿主状态分类

1.小区取得性肺炎(community-acquiredpneumoniaCAP)

2.医院取得性肺炎（hospitalacquiredpneumoniaHAP)3.护理院取得性肺炎4免疫低下宿主肺炎肺炎---医学知识培训第9页1.CAP定义：小区取得性肺炎是指在小区环境中机体受微生物感染而发生肺炎，包含在小区感染，尚在潜伏期，因其它原因住院后而发病肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病肺炎。肺炎---医学知识培训第10页1.1CAP病原谱变迁和趋势1.肺炎链球菌尽管百分比下降但仍为最主要病原体。2.非经典病原体所占百分比增加，高达40%。3.流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，尤其合并COPD基础疾病者。4.酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者G—杆菌感染增加。5.MRSA6.新出现病原体——SNV，SARS-Co7.耐药菌普遍肺炎---医学知识培训第11页表1增加特定细菌感染风险危险原因特定细菌危险原因耐药肺炎链球菌年纪>65岁;近3个月内应用过β-内酞胺类抗生素治疗;酗酒;多种临床合并症;免疫抑制性疾病(包含应用糖皮质激素治疗);接触日托中心儿童军团菌属吸烟;细胞免疫缺点:如器官移植患者;肾功效衰竭或肝功效衰竭;糖尿病;恶性肿瘤;肠道革兰阴性杆菌居住在养老院;心、肺基础病;各种临床合并症;近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用>7d;营养不良;外周血中性粒细胞计数<1x109/L肺炎---医学知识培训第12页1.2CAP临床诊疗依据

1.新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发烧。3.肺实变体征和(或)闻及湿性哆音。4.wBe>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊疗。肺炎---医学知识培训第13页1.3CAP病情评定1.影响CAP预后危险原因主要有：年纪≥65岁、生活在养老机构、基础疾病、意识障碍、高热或体温不升、呼吸频≥30次/分、心率≥125次/分、血压＜90/60mmHg、周围血白细胞＞20＊109/L或＜4.0＊109/L、红细胞比容＜30%、动脉血PH≤7.30、PaO2＜60mmHg(呼吸空气）、血肌酐升高、X线显示多叶病变或合并胸腔积液、菌血症或肺外迁徙病灶等凡有2项或2项以上危险原因患者均应住院治疗肺炎---医学知识培训第14页

2.重症肺炎诊疗

主要标准：1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1呼吸频率>=30次/分。2氧合指数<=250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞降低。7血小板降低。8低体温。9低血压。凡符合1条主要标准或3条次要标准可诊疗肺炎---医学知识培训第15页1.4CAP治疗一.抗感染治疗1.门诊：⑴.无心肺基础疾病和附加危险原因患者推荐抗感染药品为新大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素等）、多西环素或依据当地域耐药情况选择β-内酰胺类，必要时联合大环内酯类。⑵.伴心肺基础疾病和（或）附加危险原因患者推荐抗感染治疗：β-内酰胺类（口服二、三代头孢菌素、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、或头孢曲松/头孢噻肟）+大环内酯类/多西环素，或含有显著抗肺炎链球菌活性呼吸喹诺酮单用（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）。肺炎---医学知识培训第16页

2.住院⑴无心肺基础疾病和附加危险原因，推荐抗感染治疗：静脉应用β-内酰胺类联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类。⑵伴心肺基础疾病和（或）附加危险原因，推荐抗感染治疗：静脉应用β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）或β-内酰胺类酶抑制剂复方制剂，联合口服或静脉应用大环内酯类/多西环素，或呼吸喹诺酮类。先予静脉给药然后转换为口服给药。肺炎---医学知识培训第17页

3.ICU⑴无铜绿假单胞菌感染危险原因，推荐治疗方案：静脉应用β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉大环内酯类，或呼吸喹诺酮。⑵伴铜绿假单胞菌感染危险原因，推荐治疗：静脉抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）+静脉抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），或静脉抗假单胞菌β-内酰胺类+静脉氨基糖苷类+大环内酯类/非抗假单胞菌喹诺酮类。肺炎---医学知识培训第18页

二支持治疗重症CAP需要主动支持治疗，如纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡、循环及心肺功效支持包含机械通气等。肺炎---医学知识培训第19页1.5CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机掌握1.初始治疗后48一72h应对病情和诊疗进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦能够有改进，但白细胞恢复和X线胸片病灶吸收普通出现较迟。凡症状显著改进，不一定考虑痰病原学检验结果怎样，仍可维持原有治疗。症状显著改进后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感制剂口服给药，采取序贯治疗。肺炎---医学知识培训第20页1.6初始治疗72h后症状无改进或一度改进又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理以下:(1)药品未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合试验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药品，并重复病原学检验。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺胞子菌、包含SARS和人禽流感在内病毒或地方性感染性疾病。应重新对相关资料进行分析并进行对应检验，包含对通常细菌深入检测，必要时采取侵袭性检验技术，明确病原学诊疗并调整改疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效宿主原因(如免疫损害)，应深入检验和确认，进行对应处理。(4)CAP诊疗有误时，应重新核实CAP诊疗，明确是否为非感染性疾病。肺炎---医学知识培训第21页1.7侵袭性诊疗技术仅选择性地适合用于以下CAP患者:①经验性治疗无效或病情依然进展者，尤其是已经更换抗菌药品1次以上仍无效时;②怀疑特殊病原体感染，而采取常规方法取得呼吸道标本无法明确致病原时;③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药品治疗无效时;④需要与非感染性肺部浸润性病变判别诊疗者。肺炎---医学知识培训第22页2.HAP定义：医院取得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生肺炎，包含在医院内取得感染而于出院后48h内发病肺炎。其中以VAP最常见肺炎---医学知识培训第23页2.1医院内肺炎病原体组成比病原体组成比%革兰氏阴性杆菌（铜绿假单胞菌，肠杆菌科）50～70金葡菌15～30厌氧菌

10～30流感嗜血杆菌10～20肺炎链球菌10～20军团菌4病毒（CMV,流感，RSV,SARSCoV)10～20真菌﹤1肺炎---医学知识培训第24页2.2诊疗X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发烧＞38℃；②近期出现咳嗽、咳痰，或有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和（或）湿性啰音；④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。在排除其它基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药品性肺损伤、肺栓塞和ARDS等后可作出临床诊疗。肺炎---医学知识培训第25页2.3重症HAP①需入住ICU；②呼吸衰竭需要机械通气或FiO2＞35%才能维持SaO2＞90%；③X线上病变快速进展，累计多肺叶或空洞形成；④严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功效紊乱证据肺炎---医学知识培训第26页2.4治疗抗感染、呼吸治疗如吸氧、机械通气、免疫治疗、支持治疗及痰液引流等1.早发、轻中症HAP：抗生素可选二、三代头孢菌素（无须包含含有抗假单胞菌活性者)、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。青霉素过敏者选取氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星。2.晚发、重症HAP：抗感染药品应选择左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合以下药品之一：①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢吡肟，头孢他定，派拉西林或头孢派酮；②

广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂如派拉西林/他唑巴坦、头孢派酮/舒巴坦。替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞菌活性较强，但铜绿假单胞菌对其耐药率较高；③亚胺培南或美罗培南。存在金葡菌感染危险原因时，应加用万古霉素或替考拉宁。肺炎---医学知识培训第27页2.5防控1.患者应采取半卧位；定时清理口腔；降低镇静药及镇咳药使用。2.对呼吸治疗器械要严格消毒、灭菌。3.尽可能使用无创通气。4.手部清洁5.肺炎疫苗肺炎---医学知识培训第28页病原学检验肺炎病原学诊疗标本质量及其采集是影响诊疗特异性和敏感性主要步骤。且注意在抗菌药品使用之前采集标本较理想1.痰标本：①细胞学筛选：必须指导或辅助病人深咳痰和及时运输至试验室。接种前应确定痰标本质量是否合格。通用标准是直接涂片镜检每低倍镜视野白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞＜10个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1：2.5，为合格。②定量或半定量培养。2.下呼吸道标本直接采样：TTA,ETA,PSB,BAL,LA3.血和胸液培养4.免疫学检测5.分子生物学技术肺炎---医学知识培训第29页抗菌药品经验性治疗和靶向治疗统一1.在细菌性肺炎应在取得病原学诊疗前尽早（4～8h内）开始经验性抗菌治疗。2.在治疗48～72小时后对病情再次评价，假如病原学检验结果无必定临床意义，而初始治疗有效则继续原方案治疗；若取得特异性病原学诊疗结果，而初始经验治疗方案显著不足或有错，或治疗无反应，则应依据病原学诊疗结合药敏测试结果选择敏感抗菌药品。3.切忌凭经验频繁更换抗生素。肺炎---医学知识培训第30页抗菌药品基本药理学知识1.分类2.PK/PD、MPC、MSW理论治疗指导3.抗感染疗程肺炎---医学知识培训第31页1.1分类β内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类）氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类糖肽类其它（林可霉素类、四环素类、利福平、磷霉素、磺胺类、抗厌氧菌、抗真菌）肺炎---医学知识培训第32页1.2时间依赖性抗生素⑴β-内酰胺类⑵

大环内酯类（除外阿奇霉素）⑶克林霉素⑷万古霉素肺炎---医学知识培训第33页1.3浓度依赖性抗生素⑴氨基糖苷类⑵喹诺酮类肺炎---医学知识培训第34页2.1PK：药动学PD

：药效学PK/PD参数：MIC

最低抑菌浓度

T＞MIC

血药浓度高于MIC时间

Cmax/MIC血药峰值浓度与MIC之比

AUC/MIC(AUIC)药时曲线下面积与MIC之比MPC

：预防细菌产生耐药突变抗菌药品浓度，通常高于MIC4—8倍MSW

：突变选择窗肺炎---医学知识培训第35页2.21.时间依赖性抗生素:T＞MIC要求到达给药间歇时间40-50%，严格按照每日给药次数给药，才能到达有效杀菌作用（细菌去除率可达85%以上），不应随意降低给药次数和延长给药时间间隔。2.浓度依赖性抗生素:要求Cmax/MIC到达8～10倍，或AUIC在G+球菌（如肺炎链球菌）到达30、G-杆菌达100以上才能取得预期临床效，并防止耐药性产生。如环丙沙星治疗G-杆菌或铜绿假单胞菌肺部感染最少400mgbid给药。肺炎---医学知识培训第36页2.3MSW理论认为只有药品浓度高于MIC并低于MPC时，才造成耐药突变菌株选择性扩增并产生耐药。故抗生素要选择充分用量，安全性高者，MIC值低药品，增加每次给药量，增加每日给药次数，延长点滴时间或连续给药。合格国产抗菌药可到达原研药效价80%以上，故尽可能选择原研药品。肺炎---医学知识培训第37页3疗程依据ATSguideline只要病原菌不是铜绿假单胞菌，病人有良好临床反应，感染临床症状缓解者接收适当初始抗生素治疗，应努力将抗生素疗程由传统14—21天缩短为7—8天，当前最好10天左右。肺炎---医学知识培训第38页肺炎链球菌肺炎(streptococcuspneumonia)肺炎---医学知识培训第39页概述肺炎球菌或肺炎链球菌(streptococcuspneumoniae)所引发,约占小区取得性肺炎半数。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性改变。肺炎---医学知识培训第40页病因1．肺炎球菌为G+球菌，有荚膜，毒力大小与荚膜中多糖结构及含量相关。2．机体免疫功效正常时，借居在口腔及鼻咽部一个正常菌群。3．机体免疫功效受损时，有毒力肺炎球菌入侵人体致病。除肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克。老年人及婴幼儿尤为严重。4．在干燥痰中能存活数月，阳光直射1小时、加热至52°C10分钟，对石灰酸等消毒剂敏感。肺炎---医学知识培训第41页发病机理1．发病以冬季与初春多，常与呼吸道病毒感染相平行。2．患者常为健康青壮年与婴幼儿，男性较多见。3．吸烟者、痴呆者、慢支、支扩、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺点患者易患。肺炎---医学知识培训第42页4．肺炎球菌不产生毒素，不引发原发组织坏死或形成空洞。致病力是荚膜对组织侵袭作用。5．荚膜刺激引发肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出，含菌渗出液经过Cohn孔向肺中央部分扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。6．病变始于肺外周,叶间分界清楚。易累及胸膜，引发渗出性胸膜炎。肺炎---医学知识培训第43页病理分期1．充血期2．红肝变期3．灰肝变期4．消散期肺炎---医学知识培训第44页临床表现诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病毒感染前驱症状：多日上呼吸道感染史肺炎---医学知识培训第45页症状1．起病多急骤、高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39--40度，高峰在下午或黄昏，或呈稽留热，脉率快。2．患侧胸痛，可放射至胸部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色。3．胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，被误诊急腹症。肺炎---医学知识培训第46页体征全身体征1．急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹；2．病变广泛者紫绀；3．有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染；肺炎---医学知识培训第47页4．累及脑膜可有颈抵抗及病理反射；5．心率快，可有心律不齐；6．重症患者肠胀气，上腹部压痛；7．严重感染时可伴发休克、ARDS、及神经精神症状，表现神志含糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。肺炎---医学知识培训第48页肺部体征早期肺部体征无显著异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩浊、触觉语颤增强、支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音。肺炎---医学知识培训第49页自然病程大致1--2W。5--10天体温可自行骤降或逐步减退。使用有效抗生素可使体温1--3天内恢复正常。肺炎---医学知识培训第50页并发症（现已少见）1．感染性休克

严重感染中毒症易患。尤其是老年人。肺部症状不突出。2．胸膜炎、脓胸。3．脑膜炎。4．心包炎。5．关节炎。肺炎---医学知识培训第51页试验室检验1．血常规WBC10--20x109/L,S>80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功效低下者WBC可不增高，但S仍高。2．痰涂片

G染色及荚膜染色镜检。3．痰培养4．PCR5．荧光标识抗体肺炎---医学知识培训第52页痰标本送检注意事项器皿洁净无菌用药之前搜集防止污染取深部咳出脓性或铁锈色痰漱口后取痰肺炎---医学知识培训第53页X线检验1．早期

肺纹理增粗或肺段、叶稍含糊。2．实变期

实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少许胸腔积液征。3．消散期

炎症浸润逐步吸收，假空洞征。多数在起病3--4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。肺炎---医学知识培训第54页诊疗和判别诊疗诊疗1．症状2．体征3．X线检验4．病原体检测肺炎---医学知识培训第55页判别诊疗1．肺结核：干酪性肺炎2．肺癌：阻塞性肺炎3．急性肺脓肿：早期4．肺血栓栓塞5．非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。肺炎---医学知识培训第56页治疗一

、

抗菌药品治疗1．首选青霉素G成年轻症240万u/d，q8him；或普鲁卡因青霉素60万u，q12him。稍重240万u—480万u/d，ivgtt，q6h或q8h。重症及并发脑膜炎1000—3000万u/d，ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。

肺炎---医学知识培训第57页2．青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药品，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3．抗菌药品标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。肺炎---医学知识培训第58页二、支持疗法1．卧床休息，补充分够蛋白、热量、维生素。2．亲密监测病情，注意预防休克。3．猛烈胸痛，可酌用少许镇痛药。不用阿司匹林或其它解热镇痛药，防止出汗、脱水及干扰热型，造成临床判断错误。4．勉励饮水1--2/L，确有失水者可输液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。肺炎---医学知识培训第59页5．中等或重症患者（PaO2<60mmHg或发绀)应吸氧。6．腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气7．有显著麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。8．烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸镇静药肺炎---医学知识培训第60页三、并发症处理1．体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染如脓胸、心包炎、或关节炎等。其它原因还有耐青霉素肺炎链球菌或混合细菌感染、药品热、或并存其它疾病。2．肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可重复出现。3．10--20%伴发胸腔积液，应给予定性。4．5%并发脓胸，应主动排脓引流。肺炎---医学知识培训第61页肺炎支原体肺炎

（mycoplasmaipneumonia）肺炎---医学知识培训第62页病因和发病机制肺炎支原体致病呼吸道传输、散发感染或小流行儿童及青少年居多病原体存在于纤毛上皮之间肺炎---医学知识培训第63页病理1．片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管肺炎2．细胞壁与间隔有炎性细胞浸润3．支气管黏膜充血、上皮细胞变性坏死脱落4．可伴有胸膜炎肺炎---医学知识培训第64页临床表现1．潜伏期约2-3周2．症状主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽（多为阵发性刺激性呛咳）、发烧（可持续2-3周，体温正常仍有咳嗽）、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等3．常有肺外表现，如皮炎4．肺部体查与肺部病变常不相当，体征少，可见咽炎，儿童偶有中耳炎或鼓膜炎，颈淋巴结肿大肺炎---医学知识培训第65页试验室检验及其它检验X线显示：节段性分布，以肺下野为多见各种形态浸润影，3-4周后自行消失化验检验：血白细胞总数正常或略升高，以中性粒细胞为主；约2/3患者冷凝集试验阳性（常2周后）滴度大于1：32，滴度逐步升高更有价值；支原体IgM抗体测肺炎---医学知识培训第66页判别诊疗

病毒性肺炎军团菌肺炎肺嗜酸粒细胞浸润症肺炎---医学知识培训第67页治疗１．早期使用抗生素可减轻症状，缩短病程，疗程普通2周。本病有自限性。２．首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素３．喹诺酮类、四环素类也可选取４．青霉素类、头孢菌素类抗生素无效肺炎---医学知识培训