胎儿窘迫和胎膜早破专家讲座

目标与重点要求：1.了解胎儿窘迫病因及病理生理；２.熟悉胎儿窘迫临床表现、诊疗及治疗。胎儿窘迫和胎膜早破第1页

定义

胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫（fetaldistress）。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，能够是发生在妊娠后期延续和加重。胎儿窘迫和胎膜早破第2页

病因胎儿窘迫病因包括多方面，可归纳为三大类。

1．母体原因母体血液含氧量不足是主要原因，轻度缺氧时母体多无显著症状，但对胎儿则会有影响。胎儿窘迫和胎膜早破第3页

造成胎儿缺氧母体原因有：①微小动脉供血不足：如妊高征等。②红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等。③急性失血：④各种原因引发休克与急性感染发烧⑤子宫胎盘血运受阻：胎儿窘迫和胎膜早破第4页

2.胎盘、脐带原因：脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质输送传递通道，其功效障碍必定影响胎儿取得所需氧及营养物质。常见有①脐带血运受阻；②胎盘功效低下：胎儿窘迫和胎膜早破第5页3.胎儿原因

胎儿心血管系统功效障碍，如严重先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不会，胎儿宫内感染。4．难产处理不妥

产程过长，胎儿出血、大脑产伤，止痛与麻醉药使用不妥。胎儿窘迫和胎膜早破第6页

病理生理胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。早期:兴奋交感神经，血压上升及心率加紧。继之则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。缺氧继续发展，刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功效极限，提醒为病情严重。胎儿窘迫和胎膜早破第7页肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。

胎儿在宫内呼吸运动加强，造成混有胎粪羊水吸入，出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。

若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成IUGR，临产后易发生深入缺氧。胎儿窘迫和胎膜早破第8页

临床表现及诊疗1．急性胎儿窘迫通常所称胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带原因、胎盘早剥、宫缩过强且连续时间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引发。胎儿窘迫和胎膜早破第9页

（l）胎心率改变：

正常胎心率：120~160次/分；

胎心率＞160次／分，尤其是＞180次／分，为胎儿缺氧早期表现。随即胎心率减慢，胎心率＜120次／分，尤其是＜100次／分，为胎儿危险征。胎儿窘迫和胎膜早破第10页胎心监护仪图像出现以下改变，应诊疗为胎儿窘迫：①出现频繁晚期减速，多为胎盘功效不良。②重度可变速度出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。胎儿窘迫和胎膜早破第11页（2）羊水胎粪污染：羊水粪染是胎儿宫内窘迫一个征象，是造成新生儿窒息、围产儿病率和死亡率增加一个主要原因。胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，致羊水粪染。胎儿窘迫和胎膜早破第12页依据羊水粪染不一样程度临床上分为三度：I度：羊水呈浅绿色，稀薄；II度：呈深绿色，可见到一些小粪块；III度：呈深棕色或黄褐色，质厚，粘稠，表示胎粪排出量多，时间久。胎儿窘迫和胎膜早破第13页在妊娠末期可用羊膜镜观察羊水性状。羊水正常者，羊膜镜下可见羊水清亮，能见到胎发及胎脂片。普通主张产时宫口开大2~3cm时常规人工破膜，首先是阴道检验以了解内骨盆情况，破膜加速产程进展，预防羊水栓塞；另首先是及时发觉羊水粪染。不论自然破膜或人工破膜均应注意羊水性状。胎儿窘迫和胎膜早破第14页

羊水I度、甚至II度污染，胎心一直良好者，应继续亲密监护胎心，不一定是胎儿窘迫。

羊水III度污染者，应及早结束分娩。

羊水轻度污染、胎心经1O分钟监护有异常发觉，仍应诊疗为胎儿窘迫。胎儿窘迫和胎膜早破第15页

（3）胎动：急性胎儿窘迫早期，最初表现为胎动频繁，继而转弱及次数降低，进而消失。

（4）酸中毒：破膜后，检验胎儿头皮血进行血气分析。诊疗胎儿窘迫指标有:

血pH＜7.20（正常值7.25~7.35），PO2<10mmHg（正常15~30mmHg)，PCO2>60mmHg(正常值35~55mmHg)。

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2．慢性胎儿窘迫

多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。

原因：孕妇全身疾病或妊娠疾病；

临床上除可发觉母体存在引发胎盘供血不足疾病外，伴随胎儿慢性缺氧时间延长可发生IUGR。胎儿窘迫和胎膜早破第17页

（l）胎盘功效检验：测24小时尿E3值并动态连续观察，若急骤降低30％~40%，或于妊娠末期屡次测定24小时尿E3值在10mg以下；E／C比值＜10；妊娠特异SP1<l00mg/L；胎盘生乳素＜4mg/L；以上均提醒胎盘功效不良。胎儿窘迫和胎膜早破第18页

（2）胎心监测：

连续描记孕妇胎心率20－40分钟，正常胎心率基线为120－160次／分。

若胎动时胎心率加速不显著，基线变异频率＜5次／分钟，连续20分钟提醒胎儿窘迫。胎儿窘迫和胎膜早破第19页

（3）B超监测：检测胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量。即胎儿生物物理评分。NST、FBM、FM、FT、AFV是综合胎心电子监护及B超所表示一些生理活动，以判断胎儿有没有急、慢性缺氧一个产前监护方法，依据得分预计胎儿缺氧表现。胎儿窘迫和胎膜早破第20页（4）胎动计数：妊娠近足月时，胎动＞1O次/12小时。计算方法可瞩孕妇早、中、晚自行监测各1小时胎动次数，3次胎动次数相加乘以4，即12小时胎动次数。胎动降低是胎儿窘迫一个主要指标，每日监测胎动可预知胎儿安危，胎动过频往往是胎动消失前驱症状。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，应予注意以免延误抢救时机。胎儿窘迫和胎膜早破第21页

Sadovsky等认为每小时胎动数〈3次，连续6~12小时无胎动，或12小时胎动数〈10次，或比前3天胎动平均数〈30%不能恢复，为胎动报警信号，提醒胎儿处于危急之中。胎儿窘迫和胎膜早破第22页（5）羊膜镜检验：

见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色，有利于胎儿窘迫诊疗。胎儿窘迫和胎膜早破第23页

处理

1．急性胎儿窘迫（l）主动寻找原因（2）及早纠正酸中毒

静脉补液加5％碳酸氢钠250ml。胎儿窘迫和胎膜早破第24页（3）尽快终止妊娠其指征是

1）胎心率低于120次／分钟或高于180次／分钟，伴羊水II~III度污染；

2）羊水III度污染，B超羊水池＜2cm；

3）连续胎心迟缓达100次／分以下；

4）胎心监护重复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心60次／分以下连续60秒以上；

5）胎心图基线变异消失伴晚期减速；

6）胎儿头皮血pH＜7.20者。胎儿窘迫和胎膜早破第25页

（4）宫颈还未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可间断吸氧；

左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察，无改进，应行剖宫产术。

第二产程时可连续吸氧，尽可能缩短第二产程胎儿窘迫和胎膜早破第26页（5）缓解过强子宫收缩：因使用缩宫素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应马上停顿滴注或用抑制宫缩药品，继续观察是否能转为正常。若无显效，应行剖宫产术。（6）“三联针”应用：葡萄糖补充能量，增加组织对缺氧耐受力；维生素C改进缺氧血管通透性和血管脆性；维生素K1可预防颅内出血；地塞米松经过胎盘进入胎肺，降低新生儿呼吸窘迫综合征发生率及围产儿死亡率。胎儿窘迫和胎膜早破第27页（7）宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。不论行剖宫产还是阴道助产，术前均应做好新生儿窒息抢救准备工作。胎儿窘迫和胎膜早破第28页

2.慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫严重程度决定处理。（l）能定时作产前检验者，预计胎儿情况尚可，嘱孕妇左侧卧位，定时吸氧，主动治疗孕妇合并症，争取胎盘供血改进，延长妊娠周数。胎儿窘迫和胎膜早破第29页（2）若情况难以改进，已靠近足月妊娠，预计胎儿娩出后生存机会极大者，考虑剖宫产。（3）距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家眷说明，尽可能保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功效不佳者，胎儿发育必定受到影响，所以预后较差。胎儿窘迫和胎膜早破第30页第二节

胎膜早破

prematurerupture

ofmembranes胎儿窘迫和胎膜早破第31页目标与重点要求：1.了解引发胎膜早破病因及预防；2.熟悉胎膜早破临床表现、诊疗及处理。胎儿窘迫和胎膜早破第32页

定义在临产前胎膜破裂，称胎膜早破（prematureruptureofmembranes，PROM）。其发生率各家报道不一；发生在早产者为足月产2．5－3倍；早产率升高，围生儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率皆升高。胎儿窘迫和胎膜早破第33页

病因1.创伤；2.宫颈内口松弛；3.妊娠后期性交产生机械性刺激或引发胎膜炎；4.下生殖道感染，支原体感染者发生胎膜早破是正常妊娠者8倍；胎儿窘迫和胎膜早破第34页5.羊膜腔内压力升高；6.胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接；7.胎膜发育不良致菲薄脆弱等。8.也有些人报道孕妇缺微量元素锌、铜可引发胎膜早破。铜缺乏干扰胶原纤维和弹性蛋白成熟过程而致胎膜早破。胎儿窘迫和胎膜早破第35页

临床表现及诊疗孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少许间断性排出。腹压增加如咳嗽、打喷嚏、负重时，羊水即流出，肛诊将胎先露部上推见到流液量增多，则可明确诊疗。阴道流液应与尿失禁、阴道炎溢液判别。胎儿窘迫和胎膜早破第36页

1.阴道液酸碱度检验

2.阴道液涂片检验阴道液干燥片检验见羊齿植物叶状结晶为羊水。3.涂片加热法用吸管吸出宫颈管中液体徐于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液。4.羊膜镜检验能够直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊疗胎膜早破。胎儿窘迫和胎膜早破第37页

对母儿影响可诱发早产；增加宫内感染和产褥感染机会；胎儿吸入感染羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫；脐带脱垂发生机会增加。越临近妊娠足月，破膜后产兆发动率越高。破膜普通不影响产程进展。胎儿窘迫和胎膜早破第38页

预防主动预防和治疗下生殖道感染；妊娠后期禁止性交；防止负重及腹部撞击；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右施行环扎术，环扎部位应尽可能靠近宫颈内口水平。对破膜后是否预防性给予抗生素有一定争议，应选择对胎儿无害抗生素。胎儿窘迫和胎膜早破第39页

处理1．期待疗法适合用于孕28~35周不伴感染、羊水池深度＞2cm胎膜早破孕妇，详细办法以下：（1）普通处理：（2）预防性使用抗生素：破膜12小时以上者应预防性使用抗生素。胎儿窘迫和胎膜早破第40页

（3）宫缩抑制剂应用：（4）促胎肺成熟：（5）B超监测残余羊水量：若羊水深度＜5cm时在2小时内饮水ml增加羊水，若羊水池深度<2cm时应考虑终止妊娠。（6）早期诊疗绒毛膜羊膜炎：行胎心率监护，查血中C反应蛋白可早期诊疗。胎儿窘迫和胎膜早破第41页

2.终止妊娠（l）孕期达35周以上分娩