口腔颌面部感染 (口腔科)

口腔颌面部感染概述口腔颌面部感染是由于各种致病微生物入侵口腔颌面部软硬组织引起的一系列局部及全身组织反应的疾患。在临床上，除了具有局部红、肿、热、痛和功能障碍等感染的共性外，还会出现与口腔颌面部解剖生理特点相关的特殊性。1口腔颌面部感染的特点口鼻腔和副鼻窦有大量微生物存在。龋病、牙髓炎、根尖周炎和牙周病等疾病继续发展，感染通过根尖周和牙周组织向颌骨和颌周蜂窝组织蔓延。口腔颌面部存在很多相互连通的间隙，是感染扩散、蔓延的通道。颌面部血循环和淋巴循环丰富(危险三角）。口颌面部外露，容易受到损伤。2

牙源性：病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内而发生感染。这是最主要途径。腺源性：口腔及上呼吸道感染引起相应面颈部淋巴结炎，炎症突破淋巴结被膜向周围扩散引起筋膜间隙的蜂窝织炎。损伤性；血源性；医源性。感染途径3

病原菌口腔颌面部感染主要由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和大肠杆菌等需氧菌引起。与口腔和副鼻窦等相通的感染常合并有类杆菌属、梭杆菌属等厌氧菌感染，即为混合感染。4局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍；引流区域淋巴结肿大；张口受限；脓肿形成，破溃后形成流脓的瘘管。全身症状：发热、头痛、乏力、白细胞总数升高等。

临床表现5

根据病史、临床表现基本上可明确诊断。对于深部脓肿可用穿刺和B超协助诊断。X线摄片对颌骨骨髓炎可提供可靠的诊断依据。诊断6

全身支持疗法及抗菌素治疗。局部治疗，包括脓肿切排，病灶牙治疗或拔除，死骨和异物清除。治疗7

第二节下颌第三磨牙冠周炎定义：下颌第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。又称智齿冠周炎。8

智齿阻生，冠周牙龈形成盲袋，食物残渣滞留，细菌繁殖；冠周牙龈因咀嚼食物而损伤形成溃疡；全身抵抗力低下。病因91011

临床表现急性期表现为患侧磨牙后区胀痛不适，可发展为自发性跳痛和耳颞部放射性痛；张口受限。口腔检查可见智齿萌出不全，冠周牙龈红肿、触痛，龈沟溢脓。可伴有发热、头痛、乏力、白细胞总数升高等。12

诊断：根据病史和临床检查可明确诊断。治疗：局部冲洗上药，必要时切开引流。全身抗感染药物治疗。待炎症控制后，及时拔除阻生智齿。13

第三节口腔颌面部间隙感染口腔颌面部有很多蜂窝组织间隙，牙源性或腺源性感染可扩散至此引起间隙感染。早期炎症弥散称为蜂窝织炎；后期脂肪结缔组织变性坏死后，称为脓肿。多为溶血性链球菌和/或金黄色葡萄球菌等需氧菌引起，部分病例可合并有厌氧菌感染。14

病因牙源性：智齿冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等扩散所致。

腺源性：扁桃体炎、涎腺炎、淋巴结炎等扩散所致。

损伤性、血源性少见。15

临床表现常见的有眶下间隙感染、咬肌间隙感染、翼颌间隙感染、颌下间隙感染和口底蜂窝织炎等。表现为相应部位的红、肿、热、痛，有的伴有张口受限。可伴有发热、头痛、乏力、白细胞总数升高等。这些间隙感染常与病灶牙有关。16

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诊断根据病史、临床症状和体征；存在病灶牙，穿刺抽脓检查；血常规示白细胞计数升高等，可明确诊断。

治疗原则合理应用全身抗感染药物治疗;脓肿形成后切开引流；炎症控制后立即处理病灶牙（龈瓣切除、拔除）1920脓肿切开引流术1、切开引流目的：脓液和腐败坏死物迅速排出体外；解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息；颌周间隙脓肿引流，以免发生边缘性骨髓炎；预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症。212、切开引流指征：局部疼痛加剧，出现搏动性跳痛；炎性肿胀明显，触诊有波动感；或深部脓肿穿刺有脓液抽出者。急性化脓性感染，经抗生素控制感染无效，同时全身出现中毒症状者；口底蜂窝织炎出现呼吸、吞咽困难者，可早期切开减压；结核性淋巴结炎，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿，必要时也可进行切开引流术；223、切开引流要求切口位置应在脓腔的低位，使引流道短、通畅、易维持；切口应尽力选择愈合后疤痕隐蔽的位置，一般应首选口内；颜面部应顺皮纹切开；一般切开至粘膜下或皮下即可；手术操作轻柔，危险三角严禁挤压，以免感染向颅内扩散。4、引流的建立口内碘仿纱条或橡皮片；口外盐水纱条或橡皮片、橡皮管。23

第四节颌骨骨髓炎

根据致病因素的不同可分为化脓性颌骨骨髓炎和放射性颌骨骨髓炎等。24

一、化脓性颌骨骨髓炎

主要由根尖周炎、牙周炎和下颌第三磨牙冠周炎发展而来。多发生于下颌骨。病变始发于颌骨中央的骨松质和骨髓者，称为中央性颌骨骨髓炎；病变始发于颌骨周围的骨膜和骨皮质者，称为边缘性颌骨骨髓炎。25

临床特点中央性颌骨骨髓炎多由牙根尖周炎发展而来。表现患牙持续性剧烈疼痛，并沿三叉神经分布区放射痛。患牙及其邻近牙出现松动，前庭沟丰满，面颊肿胀。发生于上颌骨者，由于其骨质疏松，骨皮质薄，脓液易穿破骨壁向口腔引流形成瘘道，肿胀渐退。26

发生于下颌骨者，由于骨质致密，骨皮质厚，脓液不易穿破，炎症在骨髓腔内蔓延；若下牙槽神经受累，可出现下唇麻木。严重者可伴发颌周多间隙感染，张口受限。可出现寒战、发热，白细胞计数和中性分类增高。发病3周后X线片可显示骨质破坏。27

在急性期未能得到及时有效的治疗，脓液可自行穿破骨皮质及皮肤或粘膜形成瘘管而得到引流，全身和局部症状可缓解。口内或面颊部形成的瘘管长期流脓，探查瘘管可触及粗糙骨面，严重者可形成大块死骨甚至发生病理性骨折。如病灶牙及形成的死骨未清除，病变可迁延数月或数年，一旦瘘管阻塞，炎症又会急性发作。28

边缘性颌骨骨髓炎好发于下颌升支外侧，是由于下颌第三磨牙冠周炎引起咬肌间隙感染或翼颌间隙感染后，脓液未能得到及时引流、炎症侵犯骨膜及骨皮质所致。表现为腮腺咬肌区肿胀，压痛，凹陷性水肿，张口受限。脓液自行穿破处或切开引流处有长期溢脓的瘘管，探查瘘管可触及粗涩骨面。X线片表现为颌骨表面葱皮样钙化影。29

诊断

根据病史、临床症状、局部检查和X线片检查可明确诊断。30

治疗

急性期全身应用足量有效抗菌素，及时拔除病灶牙和切开引流；全身症状明显时可给予支持疗法。慢性期以拔除病灶牙和清除死骨为主。清除死骨应在急性炎症后1－2月进行，此时死骨与正常骨组织已分离。31

二、放射性颌骨骨髓炎颌骨受到大剂量放射线（>50Gy）照射后，可出现放射性骨坏死，继发感染形成放射性颌骨骨髓炎。32

病因

当鼻咽癌或口腔颌面部恶性肿瘤进行放射治疗时，颌骨受到照射，颌骨内的血管发生无菌性血管内膜炎，血管内膜肿胀增厚，管腔狭窄甚至闭塞，骨质得不到营养而发生坏死。此时一旦发生牙源性感染或受到拔牙等创伤时，细菌侵入引发放射性颌骨骨髓炎。33

临床表现

此病发展缓慢，往往在放疗后数月乃至十余年出现症状。初期表现为颌骨持续性针刺样剧痛，口腔粘膜或皮肤破溃后形成久治不愈的瘘道，颌骨外露。常伴有牙关紧闭。34

诊断1、放射治疗史2、临床表现3、X线片检查35

治疗应用抗菌药物控制感染。进行死骨扩大切除术，遗留骨缺损同期用血管化的组织瓣移植修复。36

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预防注意放疗剂量。放疗前处理病灶牙。放疗期间注意口腔卫生。放疗后出现牙源性感染需拔除病灶牙时，应尽量安排在放疗三年后进行。应尽量减少手术创伤，术前术后使用足量有效抗菌素预防感染。39

第五节颜面部疖痈面部皮肤是人体毛囊及皮脂腺、汗腺最丰富的部位之一，又是人体暴露部分，接触细菌的机会较多，又易受损伤。单一毛囊及其附件发生急性化脓性炎症者称为疖，其病变局限于皮肤浅层组织；相邻多数毛囊及其附件发生急性化脓性炎症者称为痈，其病变常波及皮肤深层组织。40病因

面部疖痈的病原菌主要是金黄色葡萄球菌。在有病原菌存在、局部皮肤受损伤及全身抵抗力低下等因素存在时即可发生疖痈。41

疖早期表现为皮肤上出现红、肿、热、痛小硬结，呈锥形隆起，随后硬结顶部出现黄白色脓头，脓头破溃后有脓液流出，或在顶部形成脓栓。除引流区淋巴结轻度肿痛外，一般无明显全身症状。临床表现42

痈好发于上唇，早期表现为紫红色浸润块，随后皮肤上出现多数黄白色脓头，破溃后流出脓血样分泌物；如脓头周围组织发生坏死溶解，可形成多数蜂窝状洞。可引起区域淋巴结肿痛。全身中毒症状明显，如：畏寒、发热、头痛、白细胞计数及中性白细胞比例升高等。43

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并发症：由于疖痈的病原菌毒力较强，上唇与鼻部危险三角区内的静脉常无瓣膜，面部表情肌和唇部的生理性活动，易使感染扩散等因素可引起严重并发症。45

海绵窦血栓性静脉炎：患侧眼睑水肿，眼球突出、运动受限、视力减退，结膜下水肿，伴高热、头痛甚至神志昏迷。脑膜炎、脑脓肿：剧烈头