人工气道的建立与管理1

人工气道的建立与管理1第1页/共48页人工气道的概念

将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内,建立的气体通道第2页/共48页人工气道的种类1.咽部气道2.气管插管3.气管切开第3页/共48页人工气道的建立1气管插管

(1)适应症:严重低氧或高碳酸血症.

气道分泌物过多或出血需反复吸引者上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。诊断或治疗需要，短时间内反复插入支气管镜者手术麻醉第4页/共48页（2）.经口插管用物准备气管插管：男—8.5mm-9.5mm

女—8.0mm-9.0mm

喉镜、导管芯、开口器、牙垫、胶布、润滑剂、麻醉剂、无菌手套、10ml注射器。吸痰设备及用物、简易呼吸器、监护仪、吸氧设备、呼吸机及急救药物。第5页/共48页插管步骤：解释开放静脉检查气囊是否漏气润滑导管、插入导管芯取下义齿、清除口鼻分泌物体位—去枕平卧、头后仰简易呼吸器给氧第6页/共48页

打开口腔，喉镜目视下插入导管—经过声门至气管内。拔出导管芯，气囊充气8—10ml。

30秒内未完成，停止操作，给氧、随时吸痰。第7页/共48页判断插管是否在气管内：观察：*

双肺胸部膨胀一致，插管内有冷凝湿化气。

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听诊：肺-双侧呼吸音是否对称。

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呼出气二氧化碳检测波形。放入牙垫、固定。拍胸片确定插管位置—隆突上1—2cm记录插管外露数值第8页/共48页（3）经鼻插管用物准备：

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气管插管：男—7.5mm-8.5mm

女—7.0mm-8.0mm

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基本同经口插管用物，另备插管钳、麻黄素。第9页/共48页插管步骤前六步同经口插管检查、清洁鼻腔、滴麻黄素不带插管芯的插管—鼻，经后鼻甲达口腔时—喉镜目视下—插管钳—送导管到气管内充气囊、确认在气管内、固定拍胸片确认位置、调整插管深度记录插管外露数值第10页/共48页纤维支气管镜导引插管肥胖、颈短者—插管困难备好气管镜、冷光源—床旁插管—查气囊、润滑—套气管镜外患者—平卧、头后仰、给氧助手—将气管插管置于气管镜根部术者—经鼻或经口插入气管镜、咽部处—滴入利多卡因麻醉—插入气管内。第11页/共48页

术者—一手固定气管镜不动，一手沿气管镜插管插入气管隆突上1—2cm

拔出气管镜、充气囊、固定经口插入—开口器打开患者口腔，直到插管成功拔出气管镜，防患者咬伤气管镜。第12页/共48页经鼻与经口插管的对比经口经鼻优点容易、快—抢救管腔大，吸痰容易易长期耐受、易固定、进食易口腔护理缺点固定难—易脱出移位，不能进食不易长期耐受VAP，易导致口腔、牙齿损伤官腔小、排痰不便，插入难、费时，鼻损伤、中耳炎第13页/共48页插管并发症、预防与处理严重低氧血症：插管时间＜30秒，充分给氧误入食管：准确判断—拔出重插插管位置不当：过深—一侧支气管过浅—气体部分进入食管插管口正对隆突或气管拍片确认、调整位置上气道软组织或声带损伤：动作轻柔一过性心律时常第14页/共48页气管插管的更换方法原位更换法：用物：导引管、润滑剂、新插管方法：

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患者准备：解释、充分吸引气管内、口、鼻、咽部分泌物，并彻底清除气囊上滞留物

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记录原插管外露刻度

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呼吸机或简易呼吸器给氧第15页/共48页导引管插入原气管插管内放气囊、固定导引管、拔出原插管插入新气管插管拔出导引管充气囊、固定导管第16页/共48页经口改经鼻用物：同原位换管，另加手术剪一把、插管钳一把方法：患者准备：同前导引管插入鼻腔至咽部，用插管钳经口将导引管从咽部拉到口腔外，导引管一端在口腔外，一端在鼻腔外。第17页/共48页口腔外一端的导引管插入原气管插管内，插入深度长于原插管放气囊、双人配合，一人固定导引管，另一人用手术剪纵向边剪开原插管，边拔出，使导引管留于气管内将导引管鼻腔外的一端拉出，导引管在口腔内的部分基本伸直沿导引管经鼻插入新气管插管充气囊、确认位置、固定第18页/共48页气管切开适应症长期机械通气者经插管仍不能顺利吸出分泌物者因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等不能进行气管插管者咽部放射性治疗第19页/共48页优点明显减小解剖无效腔—减少呼吸功的消耗便于吸除分泌物，便于插入气管镜可进食患者易耐受，长期保留或终身带管第20页/共48页手术配合1.用物与药物准备：消毒用物、气管切开包、垫肩用的小枕、气管套管、局麻药、凡士林油纱条、喉垫、无菌手套、注射器、吸引器、吸痰管、氧气、生理盐水、麻醉药、抢救用药等2.操作配合：备用物到床旁、灯光、接好吸引器患者解释、取得配合开放静脉患者体位第21页/共48页

打开气管切开包，与术者配合密切监测患者生命体征，及时通告医生配合术者吸痰固定好气管套管第22页/共48页护理注意事项术中观察生命体征术后48小时内，床边备有气管切开包，如脱出不得擅自将导管送入术后观察伤口有无出血及皮下气肿伤口换药、预防感染金属内套管每日清洗、消毒，外套管2-4周更换消毒一次第23页/共48页气管切开常见的并发症创口感染切口部位出血皮下气肿气胸或纵隔气肿，多与手术本身有关心脏停搏第24页/共48页人工气道的管理环境管理1.病室：空气净化有条件者—单人房间清洁、每日地面消毒2次定时通风换气室温18-20度，湿度55%-65%第25页/共48页2.人员管理限制探视与陪住减少室内流动人员入室者—帽子、口罩上呼吸道感染者—禁止入内第26页/共48页套管位置的管理气管插管1.插管后拍片，确认导管在隆突上1-2cm2.记录外露长度，交班：测量方法：经鼻—外鼻孔经口—门齿经口插管过长—适当剪掉3固定方法：胶布、小线第27页/共48页2.气管切开套管位置固定固定套管的固定带的松紧度：可以容纳一小指定时检查、随时调整3.防止套管脱出防止患者自行拔管：神清—讲明插管意义，配合方法及注意事项神志不清、躁动—肢体约束、镇静剂第28页/共48页医护方面的防护：特护、床旁护理注意患者体位变化、头部、四肢活动调整好呼吸机管路，防拉出第29页/共48页套管脱出的处理气管插管：脱出8cm以内，吸除口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片固定位置脱出8cm以上，放气囊、拔出插管、给氧、观察、重插第30页/共48页气管切开术后48小时内，请耳鼻喉科医生处理，绝对不可擅自插回

7—10天窦道形成后，吸痰、放气囊、插回套管第31页/共48页气囊的管理气囊的种类

1高压力气囊

2高容量低压力气囊

3等压气囊第32页/共48页气囊充气量理想的气囊压力：小于25cmH2O（毛细血管渗透压）1.最小漏气技术：吸气时有少量气体漏出方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止从0.1ml开始，抽出气体，直到吸气时听到少量漏气为止第33页/共48页优点减少潜在的气道损伤缺点易发生误吸对潮气量有影响第34页/共48页最小闭合技术：吸气时刚好无气体漏出方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声再注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点：不易发生误吸不影响潮气量缺点：易发生气道损伤第35页/共48页清除气囊上滞留物的方法：两人配合操作充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末，挤压呼吸器—充分换气吸气时，用力挤压呼吸器—使肺充分膨胀。同时助手放气囊，并在患者呼气末时，迅速充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物反复操作2-3次，吸净气囊上的分泌物第36页/共48页气囊的管理充放气囊：目前不提倡进食：气囊闭合技术，半卧位气囊破裂：呼吸机低压报警、听到漏气声、无限抽出气体第37页/共48页人工气道内分泌物的吸引吸引方法：开放式、闭合式有效吸痰程序：前评估：血气、胸片、听诊雾化加湿，提高吸氧浓度，潮气量及压力支持参数。体位挤压振颤胸部吸引第38页/共48页吸痰的合并症及预防低氧血症肺不张气道损伤颅压升高咳嗽、支气管痉挛感染人工气道阻塞心率加快、心律不齐第39页/共48页气道湿化蒸汽加温加湿吸入气温度：32—34度呼吸机管路、接水瓶：位置除水湿化罐管理：水位，加水方法预防感染第40页/共48页气管内直接滴注加湿

1湿化液：蒸馏水+药物

2.方法：注意患者呼吸

3.注入药液方法

4注入量：痰液粘稠度第41页/共48页

Ｉ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留

Ⅱ度（中度粘痰）：吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净

Ⅲ度（重度粘痰）：外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净第42页/共48页人工气道常见的并发症气道黏膜损伤：气管食管漏堵管脱管气囊破裂、漏气、脱落感染：伤口、肺部营养失调：低于肌体需要量废用性综合征：辅助呼吸机精神心理第43页/共48页机械通气的相关护理对患者的观察

1.神志、胸廓运动、R、HR、BP、T、尿量、SPO2、CVP、ETCO2、出入量摄入能量

2.血气监测

3.痰的观察第44页/共48页对呼吸机的观察对呼吸机运行状态的监测对通气参数的监测：潮气量、通气量、呼吸频率、气道