2022年医学专题-意外伤害保险分解

意外(yìwài)伤害保险第一页，共二十八页。第二页，共二十八页。案例：

前几年，曾在报上看到另一令人叹息的故事，说在纽约，有一少年因为父亲因车祸而死，母亲忙于挣钱维护生计，他结交损友，犯罪后要送去派出所，母亲伤心不已。我们不知他父亲在生前(shēngqián)是否也有“我死了她还可以挣钱”的想法而没有买意外伤害保险。但我们可以肯定的是，如果他当初买了保险的话，他的家人就能够得到很好的经济保障，这样也许儿子不会因为经济困难而走上不归之路。

第三页，共二十八页。一、意外伤害保险(bǎoxiǎn)的概念

（一）意外伤害的含义

1.伤害：亦称损伤，是指被保险人的身体受到侵害的客观事实，由致害物、侵害对角、侵害事实三个要素构成。

2.意外：是就被保险人的主观状态而言。（1）被保险人事先没有预见到伤害的发生，可理解为伤害的发生是被保险事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。

（2）伤害的发生违背被保险人的主观意愿。

3.意外伤害的构成

意外伤害构成包括意外和伤害两个必要条件。第四页，共二十八页。4.构成(gòuchéng)伤害的条件：（1）非预见性。即伤害发生不是本人意愿的结果，是未预料到的;（2）外来原因引起的。即伤害是被保险人本身以外的原因造成(zàochénɡ)的。（车祸致伤、烫伤、被意外砸伤）（3）突发性。即突然发生的，来不及预防的。（跌伤、烫伤）第五页，共二十八页。案例(ànlì)

2010年5月4号，某市机器厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额五万元。6月28号，该厂职工石磊骑自行车在上班的路上被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨折，经交警部门作了卡车承担全部责任。应赔偿受害人石磊3万元的裁定并结案。鉴于石磊在医院治疗过程中，保险公司欲待他治疗结束后再视其伤残程度给予保险金，不料等治疗结束，石磊于9月10号因心肌梗塞而死，保险公司拒绝了石磊5万元死亡保险金的申请，只同意按伤残程度给付(ɡěifù)2万元。妻子将案件提交给法院裁决，最后保险公司胜诉。第六页，共二十八页。

（二）意外伤害保险的含义

意外伤害保险是指意外伤害而致身故(shēnɡù)或残疾为给付保险金条件的人身保险。

1.意外伤害保险的基本内容(nèiróng)

投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。

第七页，共二十八页。2.意外伤害保险(bǎoxiǎn)的保障项目

（1）死亡给付（2）残废给付

二.意外伤害(shānghài)保险的内涵：

①必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。

②被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果。

③意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着(yǒuzhe)内在的、必然的联系。

第八页，共二十八页。三.意外伤害(shānghài)保险的分类：

（1）按照保险责任分类个人意外伤害保险可分为意外伤害死亡残废保险、意外伤害停工保险和意外伤害医疗保险；（2）按保险风险分类个人意外伤害保险可分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。（3）按保险期限分类个人意外伤害保险可分为一年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和长期意外伤害保险（3年、5年、8年）。（4）按照实施方式(fāngshì)分类个人意外伤害保险可分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险。（5）按照投保方式分类个人意外伤害保险可分为单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险。第九页，共二十八页。四、意外伤害保险的

可保风险(fēngxiǎn)分析

？？？

第十页，共二十八页。1.不可保意外(yìwài)伤害2.特约承保意外伤害3.一般可保意外伤害第十一页，共二十八页。（一）不可保意外伤害不可保意外伤害，也可理解为意外伤害保险的除外责任，即从保险原理上讲，保险人不应该承保的意外伤害，如果承保，则违反法律的规定或违反社会公共利益。

不可保意外伤害一般包括：1.被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。2.被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。3.被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、鸦片、大麻(dàmá)、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）后发生的意外伤害。4.由于被保险人的自杀行为造成的伤害。对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任第十二页，共二十八页。（二）特约保意外伤害特约保意外伤害，即从保险原理上讲虽非不能承保，但保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，一般不予承保，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要另外加收保险费后才予承保的意外伤害。特约保意外伤害包括：1.战争使被保险人遭受的意外伤害。2.被保险人在从事(cóngshì)登山、跳伞、滑雪、赛车、拳击、江河漂流、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害。3.核辐射造成的意外伤害。4.医疗事故造成的意外伤害(如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等)。第十三页，共二十八页。

（三）一般可保意外伤害一般可保意外伤害，即在一般情况下可承保(chénɡbǎo)的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。第十四页，共二十八页。五.意外(yìwài)伤害保险金的给付1.死亡保险金给付。这里的死亡必须是发生自伤害之日起的180天内（有些公司规定90天内），且死亡的直接原因是此次意外伤害，其他原因引起的死亡，保险人也不给付死亡保险金。

2．残废保险金给付。即被保险人因遭到意外伤害事故，自伤害之日起180天（或是90天内）造成残废者，保险人按照鉴定的伤残程度给付残废保险金。

3.医疗费用的给付。医疗费用给付的范围包括治疗费、药费、抢救费、住院费等。

4.停工(tínɡɡōnɡ)收入给付。即被保险人因遭受意外伤害，暂时丧失劳动能力时，由保险人给付停工收入保险金。此险种一般不能不能单独投保，只能作为意外伤害保险的附加险。它的目的是缓解被保险人遭受意外伤害后的经济压力。第十五页，共二十八页。

死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被保险人死亡时如数支付。

残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定。残废程度一般(yībān)以百分率表示，残废保险金数额的计算公式是：残废保险金＝保险金额×残废程度百分率

注：意外伤害保险属于定额(dìngé)给付性保险第十六页，共二十八页。1.被保险人遭受了意外伤害：（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测(tuīcè)的。（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。

2.被保险人死亡或残废

（1）被保险人死亡或残废（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。3.意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因

（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。（2）意外伤害是死亡或残废的近因。（3）意外伤害是死亡或残废的诱因。

第十七页，共二十八页。六.意外(yìwài)伤害保险的保险期限与保险费率

1．保险期限是保险人承担保险责任的起迄今日期，是计算保险费的一个重要因素。意外伤害(shānghài)保险的保险期限一般为一年。但为了适应某种特殊需要，保险期限最短的只有几天，如铁路旅客意外伤害保险等。2.保险费率是依据被保险人的职业性质确定的，一般不考虑被保险人的年龄因素。特殊意外伤害保险的保险费率采用特别方式表示，如铁路旅客意外伤害保险的保险费率以票价的一定比率表示。旅游意外伤害保险可以按日收取固定金额的保险费。意外伤害保险的保险费率应于投保时一次缴付。第十八页，共二十八页。意外伤害(shānghài)保险的保险金额

意外伤害保险是以人的身体为保险标的，只能采用定值保险。具体由保险人结合生命经济价值、事故发生率、平均费用率、以及当时(dàngshí)总体工资收入水平，确定总保险金额，再由投保人加以认可。目前在团体意外伤害保险中，保险金额最低为1000元，最高为500000元；在个人意外伤害保险中，保险金额最低为1000元，最高为100万元。保险金额一经确定，中途不得变更。在特种人身意外伤害保险中，保险金额一般由保险条款或者法院规定。有些财产险公司推出的团体意外伤害保险，还增加了被保险人可中途更换的条款。影响意外伤害保险费率高低的因素有两个：

一是被保险人从事工作的危险程度；二是保险期限的性质。危险程度高，保险费率高，危险程度低，则保险费率低。第十九页，共二十八页。意外(yìwài)伤害保险的责任准备金

在责任准备金的提存和核算方面，意外伤害保险往往采取非寿险责任准备金的计提原理。由于意外伤害保险业务是跨年度连续经营的，一方面每一年度末决算时，都必须从当年的保险费收入中提存一部分作为未到期责任准备金；另一方面，因此每年度末决算时，应转回上年度末提存的准备金，作为当年的收入。在计提一年期伤害保险的未到期责任准备金时，我们通常假设伤害保险事故的发生是服从均匀分布规律的。按照这种假设，每份一年期业务保险合同项下的保险费收入都应该分为两部分，第一(dìyī)部分用于当年可能发生的保险事故，第二部分就是上年度末应提存的责任准备金，也是下年度末应转回的责任准备金。为使一年期和极短期伤害保险责任准备金计提方法统一，对一年期及一年以内的人身保险业务均按当年保险费收入的50%提存责任准备金。第二十页，共二十八页。七.我国的几种(jǐzhǒnɡ)主要的意外伤害保险（一）团体人身意外伤害保险这种保险的保险责任是，被保险人在保险有效期内，因意外伤害事故而致死亡和残废，保险人给付保险金的全数或是(huòshì)部分。保险期限多为一年，有些单位由于生产的季节性要求保险期限短于一年，保险人也可承保，但最短不得少于一个月。保险金额最低为1000元。保险费率按行业或工作性质分别制定。第二十一页，共二十八页。

开办中小学生保险的目的是，使在校学生遭到意外事故后能够得到一定的经济保障，减轻其家庭的经济负担，解除家长和学校的后顾之忧，促进教育事业的发展，关心青少年的健康成长。

在保险期间内，参加保险的学生无论是在校园内外还是家庭内外，因意外事故造成的人身死亡(sǐwáng)和伤残的，均可得到保险金，且附加意外伤害、疾病住院医疗保险。

（二）中小学生保险(bǎoxiǎn)（中小学生团体平安保险(bǎoxiǎn)）

保险期限一年，每年交费30元，保险金额分别(fēnbié)为：意外伤害3000元，意外伤害住院医疗10000元，疾病住院医疗13000元。重大疾病最高金额是50000元。第二十二页，共二十八页。（三）公路旅客意外(yìwài)伤害保险

保险责任是，旅客在保险有效期内，因发生意外伤害以致残废和死亡或丧失身体机能者，保险公司按约定(yuēdìng)给付保险金。该险种属于法定保险，凡持票搭乘长途汽车的旅客，按照国务院，<84>151号文件(wénjiàn)规定均须投保公路旅客意外伤害保险，保险费包含在票价内，一律按票价的2%收取，投保手续由公路客运部门代办，并按时向保险公司汇缴保险费。保险金额不论是全票、半票、免票一律定为每人3000元。第二十三页，共二十八页。第二十四页，共二十八页。（四）旅客人身(rénshēn)意外伤害保险

这是保险公司对旅行社所组织的旅游进行的保险，其做法是，保险公司事先与旅行社订立代办保险合同，旅行社代收保险费。保险期限是根据被保险人的旅行日期，从乘上旅行社等单位指定的汽车、火车、轮船、飞机开始，直至本次旅行结束离开(líkāi)指定交通工具为止。旅行途中因故延长