静脉导管滑脱根本原因分析结果报告(相关知识)

根本缘由分析〔RootCauseAnalysis〕应用生地点：病房本案进展RCA之判定理由：本案系导管护理不良大事，一年发生数次，造成患者治疗延误，4RCA分析。一、大事描述1：202396日22：30，护士巡察病房，患者输液通畅，导管在位，固定良好，23：19家属前来告知，刚刚与患者在卫生间更PICC12cm在体内，用胶布固定并马上报告护理总值班和值班医生，经协商，无保存15分钟，告知相关留意事项2：患者，男性，69岁，初中文化水平，2023314日，09：15PICCBD51cm，置管过程顺当，告知相关留意事项。2023315日，00：00PICC导管固定在位，接方克小泵，导管通畅。夜间巡察病房，由于患者入睡，故没有叫醒患者，期间小泵运行正常。学问荟萃# 106：05，患者及其PICC完整，导管上连接着胶布，穿刺处纱布，贴膜在位。局部无红肿渗出，赐予换药，美敷贴按压，汇报值班医生及护士长。3：患者，女，7820233316点30PICC导管到护士站，说在病房厕所觉察的，护士赶去查看具体状况，患者右臂贴膜紧贴在右臂上，无出汗现象，贴膜粘贴结实，导管完整，穿刺点处无渗血、渗液和红肿等现象。询问家属：患610拽出。20233318点汇报值班医生，无特别，嘱其按压穿刺15分钟。13cm,消毒完毕后，预备贴HP贴膜时，拿贴膜间5cm8cm，回抽无回血，汇报值班医生，遵医嘱拔除右颈内静脉导管5：患者，女，77岁，513BPICC置管术，3Barthel75分〔轻度依靠5月4日：0液，PICC在位，固定可，输液中，家属陪护在侧。3：35患者睡眠迷糊状态觉右臂异物，遂拉扯，将PICC导管拉出。局部皮肤无破溃，予局学问荟萃# 2部消毒，外贴敷料，局部按压。##3二、调查结果〔一〕资料收集人员访谈：当班护士、病房护士长、病人、病人家属护理用具：PICC保护袖套记录：置管知情同意书、护理记录、PICC维护手册地点：病区示教室方法流程：PICC维护操作流程及作业标准、CVC维护操作流程及作业标准、PICC置管护理操作及作业标准、交接班护理流程、护理巡察流程及作业标准、住院患者安康宣教指导流程及作业标准〔二、调查结果11中患者更换病员服时不慎将导管带出，当时导管没有袖套、PICC导管输液中更换病员服方法知晓欠缺，对导管保护学问知晓欠缺。2PICC00:0006：00护士未查看导管，无法确定导管固定状态，另外患者置管，导管保护意识06:00患者意识状态不佳，于无意识中拔出导管。3、大事306:10意识模糊状态中将导管拔出，贴膜紧贴在右臂上，无出汗现象，贴膜粘贴结实，导管完整，穿刺点处无渗血、渗液和红肿等现象，但护士整个夜班期间未有查看导管。44通，易牵拉，而当时患者取半卧位，揭贴膜后导管无保护，当病人活动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关协作事项宣教。动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关协作事项宣教。55出。二、近端缘由问题：静脉导管非打算性滑脱1、护士因素：当班过程中存在巡察不到位，查看不认真，对患者宣教缺乏、导管滑脱风险意识欠缺，操作时贴膜黏贴不严密。2、患者因素：导管保护学问欠缺，如穿脱衣服时的保护，导管保护措施落实不到位，如保护袖套，患者对导管保护意识也欠缺，另外患者有时身体状况不利于导管保护，如睡眠模糊状态、出汗多影响贴膜粘性。3、物料因素：贴膜不舒适或有过敏，病员服穿脱不便利，输液附加装置牵拉。4、流程因素：更换贴膜时无体位调整的要求，未进展预先固定，胶布固定方式不妥5、其他因素：缺少图文并茂的宣教材料，缺少保护性护理用具，另外护理工作量大，护士照护不周也是缘由。四、根本缘由11、宣教不到位，特别是缺少图文并茂的宣教手册2、缺少穿脱便利的衣服3、缺少导管保护护理用具1、制作图文并茂的宣教资料21、制作图文并茂的宣教资料2PICC置管患者专用病员服3、查找的导管保护护理用具，防止患者睡眠中或意识未完全糊涂状态中的拔管4、修订静脉导管固定标准六、改善建议/行动方案行动打算 内 容部门/执完成行者日期制作图文并茂的1、调研PICC患者学问需求，制作宣教资料 宣教手