刘飞+病案讨论2017.12.25

病案讨论四川大学华西医院麻醉科刘飞2017年7月11日9:40AM第一住院大楼10楼麻醉苏醒室2017年7月11日9:40AM第一住院大楼10楼麻醉苏醒室八旬老者高呼医生要杀他，用力挣扎，手脚乱动，试图起床离开！交接病情麻醉医生简要介绍病情：患者，男，80岁，因“腹痛伴黑便1天”入院。诊断：感染性休克，急性化脓性腹膜炎，空腔脏器穿孔，肺部感染，肾功能不全，冠心病，房颤，肺气肿，痛风，高血压III级极高危。急诊剖腹探查，胃穿孔修补手术。深入了解病情术后患者很快恢复自主呼吸和意识，但开始躁动起来，遂拔除气管导管；拔管后仍十分躁动，给予1mg力月西，5ug舒芬太尼，间断小剂量丙泊酚重复给予，但无法控制，自行扯出静脉输液通道和尿管，持续1小时后，待患者意识稍微平静，立刻转送入PACU.麻醉时间：05:25-09:35，总时长4小时10分；手术时间：06:20-07:45，总时长1小时25分；手术结束——离开手术间，1小时50分钟；患者发生了什么？诊断依据？苏醒期躁动EmergenceAgitation/Delirium术后谵妄PostoperativeDelirium定义麻醉苏醒期短暂的精神混乱状态，主要表现为兴奋，躁动，定向障碍；术后脑功能障碍，术后7天以内出现的谵妄，主要表现为意识水平紊乱，认知功能障碍；发生时间拔管后3-45min，可持续数小时手术后——7天临床表现表现为躯体和精神两方面，粗暴的动作和强烈激动的情绪，一般为自限性，患者意识清晰后恢复正常；小儿发生率高达10-80%，成年人发生率5%左右，老年患者发生率高。意识水平紊乱，注意力障碍，认知功能损害，感知障碍，神经运动异常（高活动型：警觉激动，乱抓，拔出气管导管输液器，攻击医务人员，低活动型：嗜睡，混合型）；睡眠周期紊乱；情绪失控；症状呈波动，时而清醒时而糊涂；主要发生于老年患者。可能机制中枢神经系统不同部位的恢复速度不一致，大脑皮层功能尚未恢复，皮层下中枢兴奋；弥漫性高级皮质功能异常：胆碱能功能退化，应激反应，炎症反应；诊断标准RASS或者SAS评分；ICD-10，DSM-IV-TR；CAM，CAM-ICU，等；苏醒期躁动EmergenceAgitation/Delirium术后谵妄PostoperativeDelirium定义麻醉苏醒期短暂的精神混乱状态，主要表现为兴奋，躁动，定向障碍；术后脑功能障碍，术后7天以内出现的谵妄，主要表现为意识水平紊乱，认知功能障碍；发生时间拔管后3-45min，可持续数小时手术后——7天临床表现表现为躯体和精神两方面，粗暴的动作和强烈激动的情绪，一般为自限性，患者意识清晰后恢复正常；小儿发生率高达10-80%，成年人发生率5%左右，老年患者发生率高。意识水平紊乱，注意力障碍，认知功能损害，感知障碍，神经运动异常（高活动型：警觉激动，乱抓，拔出气管导管输液器，攻击医务人员，低活动型：嗜睡，混合型）；睡眠周期紊乱；情绪失控；症状呈波动，时而清醒时而糊涂；主要发生于老年患者。可能机制中枢神经系统不同部位的恢复速度不一致，大脑皮层功能尚未恢复，皮层下中枢兴奋；弥漫性高级皮质功能异常：胆碱能功能退化，应激反应，炎症反应；诊断标准RASS或者SAS评分；ICD-10，DSM-IV-TR；CAM，CAM-ICU，等；

RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitation-SedationScale)

+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑

身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应Ricker镇静-躁动评分（SAS）7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管。5躁

动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静。4安静合作安静，容易唤醒，服从指令。3镇

静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡。2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动。1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。最高级别警报已拉响，下一步怎么办？治疗措施物理约束

药物镇静

解除诱因

家属陪伴Step1：物理约束Step1：物理约束Step2：药物镇静+家属陪伴咪达唑仑丙泊酚右美托咪啶氯胺酮Step2：药物镇静+家属陪伴文献证据推荐指数咪达唑仑成年人术前应用增加苏醒躁动和术后谵妄的风险；预防使用降低儿童苏醒躁动的结论不一；丙泊酚术中使用可降低苏醒躁动；右美托咪啶术前和术中使用可降低儿童苏醒躁动；术后使用可降低术后谵妄；氯胺酮术前使用可降低儿童苏醒躁动；

右美托咪啶0.5ug/kg15分钟泵入，随后0.4ug/kg/h持续泵入；×××Step3解除诱因1.术后疼痛：伤口疼痛剧烈；2.吸痰，尿管，胃管；3.内环境紊乱：低钠，低氧，高二氧化碳，酸碱平衡紊乱；针对该患者如何设计个体化镇痛方案？可选择的镇痛药物和方案PACU即刻镇痛：1.单次静脉药物：舒芬太尼√，吗啡√，地佐辛√，曲马多×

，特耐×，凯纷×；2.单次区域神经阻滞：超声引导下胸椎旁阻滞×，腹横平面阻滞×，竖脊肌阻滞×，硬膜外阻滞×；病房后续镇痛：1.连续硬膜外镇痛×2.静脉自控镇痛√

舒芬太尼5ug负荷剂量，随后连接静脉自控镇痛：右美托咪定0.05ug/kg/h+舒芬太尼2ug/h；转归术后1-5天随访：患者意识清晰，轻微疼痛，可忍受，未再发生意识混乱认知障碍。问题+讨论为什么这个老年患者发生了如此严重的苏醒期躁动？患者为胃癌溃疡穿孔，将会进行胃癌根治手术，如果您是麻醉主治医师，将如何预防术后躁动的发生？回顾病史现病史：患者于1天前无明显诱因出现刀割样全腹痛，伴黑便，呕吐胃内容物，无呕血，伴大汗淋漓。既往史：高血压20+年，服用依那普利，氨氯地平，自诉控制可；冠心病10+年，痛风6+年；查体：HR89次/分，R20次/分，BP149/86mmHg，板状腹，全腹压痛反跳痛，肌紧张。家属描述：患者术前非常紧张焦虑；辅助检查血常规：血红蛋白148g/L，白细胞计数9.5710^9/L，中性粒细胞比值79.7%；肝肾功：肌酐147umol/L，尿钠素4036pg/ml，肌钙蛋白27.8ng/L；腹部CT：胃体大弯侧局部似见不连续，上腹部散在游离气体，提示消化道穿孔可能；心电图：快心室率，心房颤动；诊断和治疗诊断：感染性休克，急性化脓性腹膜炎，空腔脏器穿孔肺部感染，肾功能不全，冠心病，房颤，肺气肿，痛风，高血压III级极高危。治疗：急诊剖腹探查，胃穿孔修补手术。手术记录术中见腹腔大量淡黄色脓液约1000ml，肝脏表面、肠壁见少量脓苔附着，胃窦前壁可见长径2cm，穿孔处胃组织质地稍韧，可见新生物凸向腔内生长。麻醉过程麻醉诱导：依托咪酯16mg，司可林100mg，舒芬太尼10ug；麻醉维持：七氟烷1-2%，瑞芬太尼0.08ug/kg.h，手术开始前追加舒芬太尼15ug，顺式阿曲库胺12mg，力月西2mg；术中补液：乳酸平衡液500ml，乐加500ml，佳乐施500ml；术后镇痛：手术结束前曲马多100mg；导致这位老年患者发生了严重苏醒期躁动的因素有哪些？

苏醒期躁动的常见原因麻醉因素吸入麻醉药七氟烷远高于静脉麻醉药丙泊酚东莨菪碱、阿托品、氯胺酮、咪达唑仑、多沙普仑、依托咪酯气管插管高于喉罩患者因素术前焦虑紧张精神性疾病，长期服用抗抑郁药物或苯二氮卓类药物内环境紊乱：低钠血症，酸碱平衡失调，低血糖，低氧血症各种不良刺激：疼痛、尿潴留、吸痰、尿管刺激、胃管小儿和老年手术因素颅脑手术(29%)，耳鼻喉手术，腹部手术，泌尿外科手术（10%），手术时间长下次手术如何预防？1.全凭静脉麻醉；2.BIS监测维持麻醉深度；3.右美托咪啶术中持续泵注；4.避免使用阿托品，长托宁；5.术中做好液体平衡管理和体温管理；6.充分做好多模式镇痛：双侧TAP/椎旁阻滞/竖脊肌阻滞；硬膜外连续镇痛；提前1小时连接自控静脉镇痛并给予负荷剂量舒芬太尼；提前长效镇痛药物：例如曲马多；7.让患者自然安静苏醒，不催醒；Takehomemessage苏醒期躁动是每日发生在PACU的常见现象；可能导致患者拔出气管导管，尿管，引流管；坠床，意外伤害；医务人员受伤；认识苏醒躁动的常见因素，预防苏醒躁动发生，积极治疗苏醒期躁动，让患者安静舒适的醒来，实现舒适化医疗。谢谢参考文献DexmedetomidineasaRescueTherapyforEmergenceDeliriuminAdults:ACaseSeries.A&ACaseReports.2017;XXX:00–00.0.5-1ug/kg诱导剂量后，0.5-0.7ug/kg/h持续泵入2小时后，患者意识清醒，安返病房。患者年龄：33yr，40yr，49yr。接下来怎么办？1.患者回病房或ICU？2.是否持续泵右美托咪定？3.是否会发生术后谵妄？4.术后镇痛方式？ICUVS

病房

ICU病房优点监护到位，专业人员的看护家属陪伴，缓解精神紧张缺点环境改变，身体束缚容易精神紧张监护不到位术后精神、行为异常具体表现苏醒期躁动常发生于麻醉后苏醒期，因麻醉未完全清醒而出现的言语或运动的不配合，待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。术后谵妄（postoperativedelirium,POD）常发生于术后24h-72h，表现为急性意识状态改变，注意力、情感和认知能力的改变。术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction,POCD）常发生于术后1w-1y，尤其是术后3m-6m，突然出现的认知能力下降，病程可持续数月或数年。术后谵妄的危险因素自身因素外界诱因高龄（>65岁，尤其是>75岁）手术刺激（腹部大手术和心脏手术）谵妄史药物（抗胆碱能药物、抗心律失常药物、苯二氮卓类）性格或情绪问题（术前焦虑紧张）疼痛精神性疾病尿管等刺激酗酒，吸烟深麻醉？、低氧血症、低血压已有认知功能下降，或者听觉/视觉神经受损环境改变并存其他疾病：营养不良并发症：感染，内环境紊乱术后谵妄的防治1.非药物防治：家属陪伴，早期下床活动，认知刺激，帮助睡眠，改善听力和视力；2.药物防治：及时纠正脱水，低剂量右美托咪定泵注，完善镇痛；Dexmedetomidi