建设工程施工许可安全条件审查书

..-2

期建立工程施工可平安件审

查

书称位位位位位.

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..-建视.word.zl-

..-填

写

说

明位工平查以、标审复单许核印概价程积式上/地、单表负的工〔、存合平工支现图施;单人安和人书件存平施派件存理〔审复本份、、、。料订非国有资金投资工程可以不提供施工、监理单位中标通知书。..word.zl-

..-工程相关单位要管理员一览表工程名称

工程造价构造/层工程地址

建筑面积数单位名称建立单位法定代表人工程负责人

联系联系单位名称

资质等级勘察单位

执业资格工程负责人

联系证号单位名称

资质等级设计单位

执业资格工程负责人

联系证号单位名称

资质等级法定代表人

联系执业资格工程总监

联系监理单位

证号执业资格

执业资格

执业资格专业监理

专业监理

专业监理证号

证号

证号..word.zl-

..-施工总

单位名称平安生产许可证号

资质等级有效期限承

平安考核

有效期限法定代表人包单位

企业平安机构负责人

合格证号平安考核合格证号

联系有效期限联系平安考核有效期限施工

工程负责人工程平安负责人

合格证号资格等级平安考核合格证号平安考核

联系有效期限联系有效期限专职平安员总承

合格证号平安考核

联系有效期限专职平安员包单

合格证号平安考核

联系有效期限专职平安员位

合格证号平安考核

联系有效期限专职平安员合格证号

联系工程技术职称证号

联系负责人..word.zl-

..-施工员机械管理员单位名称平安生产许可证号

岗位证号是否有公司任命书有效期限

联系联系资质等级承包工程施

平安考核

有效期限法定代表人工专业承

企业平安机构负责人

合格证号平安考核合格证号平安考核

联系有效期限联系有效期限包单位

工程负责人工程平安负责人

合格证号资格等级平安考核合格证号

联系有效期限联系工程技术职称证号

联系负责人建立单工平安生保体系工程负责人：技术负责人：

工程部负责人：..word.zl-

..-监理单工部平安产证体系工程总监

：平安监理

土建监理

电气监理

机械监理施工总包位工程平生产保体系工程负责人：技术负责人：

平安负责人：施工员

技术员

土建负责人

电气负责人

机械负责人施工专承单位工部安生产证体系工程负责人：技术负责人：

平安负责人：施工现场文明工情况名称

设置情况

名称

设置情况

名称

设置情况封闭围挡

两栏一报

淋浴室..word.zl-

..-大门、标志门卫室五牌一图平安标志车辆冲洗

场地硬化办公用房工人宿舍食堂茶炉室

娱乐室医务室厕所垃圾站节能采暖设施施工现场主要备机具备方案数

量〔台〕机具设备名称

型号规格

备注自有设备

租赁设备塔式起重机人货两用施工升降机货用施工升降机高处作业吊篮附着式升降脚手架施工现场特种业人员证上岗情况..word.zl-

..-工种XX

证书编号

发证机关

发证时间

年审情况..word.zl-

..-

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..-较项项

目

危险性大分局部项程

是否论

施工时

备

注土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩模板工程及支撑体系

土方开挖深度周边环境及地下情况基坑支护形式地下水位人工挖孔桩深度滑模、爬模、飞模等高度跨度模板支撑荷载荷载满堂支撑体系

mmmmmKN/m2KN/m

用于钢构造KN单点集中荷载

等安装工程脚手架工程

落地式脚手架高度悬挑式脚手架高度附着脚手架提升高度吊篮作业安装高度卸料平台安装形式采用新〔异〕型脚手架

mmmm起重吊

采用非常规起重设备及

设备厂家..word.zl-

..-装及安拆工程

方法工程单件吊重

KN采用起重机械设备的安

设备厂家装工程，起重量

KN设备厂家塔式起重机安装、拆卸台设备厂家施工升降机安装、拆卸台项

目

危险性大分局部项程

是否论

施工时

备

注建筑幕墙安装高度钢构造安装跨度网架构造安装跨度预应力梁〔板〕跨度

mmmm其

他

深

度m地下暗挖、顶管工程长m

度采用四新技术工程

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日

日

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..-或工、用施的用备具消；工安进落下改签；平工措使参定险局项家专论改核工工产及律定安。诺公：

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