偏头痛诊治博士

偏头痛诊治博士第1页/共58页偏头痛的不规范名称血管性头痛血管神经性头痛神经性头痛第2页/共58页发病情况偏头痛是常见病及多发病，根据全国（除台湾省外）流行病学调查报告，共调查了3837597人，患病率985.2/10万，男女比例为1:4。发病率79.7/10万，男女分别为35/10万：124/10万(1:3.5)。偏头痛的发病率在日本为3.5%~8.6%,在欧美为15%~20%。在美国女性是15%~20%，男性是7%~10%.第3页/共58页偏头痛多起于青春期，女性较多，常有家族史；多在情绪波动、疲劳、晒太阳、吹冷风、食物过敏、食用奶酪、巧克力、咖啡及饮酒和月经来潮等诱因的作用下发病；呈周期性发作，每次头痛多在同一侧；间歇期病人可完全正常。第4页/共58页发病机理血管舒缩障碍初期痉挛，继而扩张神经递质5-HT浓度增高；儿茶酚胺、组胺、前列腺素、内啡肽扩散性皮质抑制（CSD）枕部电活动低落，逐渐缓慢向前扩散，遗传离子通道障碍钙离子通道内耳局部细胞外钾离子积聚，钙离子进入神经元时钾离子退出。第5页/共58页用机制－CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用－引起偏头痛有关递质的释放（如一氧化氮、CGRP-降钙素基因相关肽）－引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达（如神经生长因子、环氧合酶2等）第6页/共58页三叉血管系统反射第7页/共58页偏头痛的诱发因素激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐 心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁第8页/共58页偏头痛诱发因素行为和环境因素：耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多 复杂因素：头部外伤、用力、疲劳 药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素 第9页/共58页一、偏头痛的分类与诊断

（2013ICHD-3beta）第10页/共58页偏头痛的IHS分类1.1无先兆偏头痛1.2先兆偏头痛1.2.1典型先兆偏头痛

1.2.1.1典型先兆伴头痛1.2.1.2典型先兆不伴头痛第11页/共58页1.2.2脑干先兆性偏头痛

1.2.3偏瘫性偏头痛

1.2.3.1家族性偏瘫性偏头痛

1.2.3.1.1偏瘫性偏头痛（1型）

1.2.3.1.2偏瘫性偏头痛（2型）

1.2.3.1.3偏瘫性偏头痛（3型）

1.2.3.1.4偏瘫性偏头痛（其他位点）

1.2.3.2散发性偏瘫性偏头痛1.2.4视网膜型偏头痛第12页/共58页1.3慢性偏头痛

1.4偏头痛并发症1.4.1偏头痛持续状态

1.4.2持续先兆不伴梗死

1.4.3偏头痛性脑梗死

1.4.4偏头痛触发癫痫发作第13页/共58页1.5可能性偏头痛

1.5.1可能性无先兆偏头痛

1.5.2可能性有先兆偏头痛1.6与偏头痛可能相关的周期性疾病

1.6.1复发型胃肠功能障碍

1.6.1.1周期性呕吐综合征

1.6.1.2腹型偏头痛

1.6.2良性发作性眩晕1.6.3良性发作性斜颈第14页/共58页1.1无先兆偏头痛诊断标准:A.至少有5次满足标准B-D的头痛发作B.发作持续4～72h(未经治疗或治疗无效)C.头痛至少具有下列4项特征中的2项:①偏侧分布;②搏动性;③中或重度疼痛程度;④日常活动导致头痛加重或头痛导致日常活动受限(如走路或登楼)D.头痛发作时至少有下列1项:①恶心和(或)呕吐;②畏光和畏声E.无法用另一种ICHD-3的头痛疾患诊断来更好地解释第15页/共58页1.2有先兆性偏头痛诊断标准:A.至少有2次符合标准B和C的发作B.以下1种或多种完全可逆的先兆症状:①视觉;②感觉;③言语和(或)语言;④运动;⑤脑干;⑥视网膜C.下列4项特征中至少有2项:①至少1种先兆症状逐渐进展≥5min和(或)两种或多种症状相继出现;②每个先兆症状持续5～60min;③至少1个先兆症状是单侧的;④先兆伴随头痛或在先兆发生60min内发生头痛D.没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释，且短暂性缺血发作已被排除第16页/共58页1.2.1典型先兆偏头痛A.至少有2次符合标准B和C的发作B.先兆包括视觉、感觉和(或)言语/语言症状，均完全可逆，但不包括运动、脑干或视网膜症状C.下列4项特征中至少有2项:①至少1种先兆症状逐渐进展≥5min和(或)两种或更多的症状相继出现;②每种先兆症状持续5～60min;③至少1种先兆症状是单侧的;④先兆伴随头痛或在先兆发生60min内发生头痛D.没有另一个ICHD-3的诊断能更好地解释，短暂性缺血发作已被排除第17页/共58页先兆第18页/共58页先兆第19页/共58页脑干先兆偏头痛A.至少2次符合标准B-D的发作B.先兆包括视觉、感觉和(或)言语/语言症状，完全可逆，但无运动或视网膜症状C.下列脑干症状中至少有2项:①构音障碍;②眩晕;③耳鸣;④听觉减退;⑤复视;⑥共济失调;⑦意识水平下降D.下列4个特征中至少有2项:①至少1种先兆症状逐渐进展≥5min和(或)不同先兆症状相继发生;②每种先兆症状持续5～60min;③至少1种先兆症状是单侧的;④先兆伴随头痛或在先兆发生60min内发生头痛E.没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释，短暂性缺血发作已被排除第20页/共58页偏瘫性偏头痛A.至少2次符合标准B和C的发作B.先兆包括以下2项:①完全可逆的运动无力;②完全可逆视觉、感觉和(或)言语/语言症状C.下列4个特征中至少有2项:①至少1种先兆症状逐渐进展≥5min和(或)不同先兆症状相继发生;②每种非运动先兆症状持续5～60min，运动先兆持续＜72h;③至少1种先兆症状是单侧的;④先兆伴随头痛或在先兆发生60min内发生头痛D.没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释，短暂性缺血发作和脑卒中已被排除第21页/共58页视网膜偏头痛A.至少2次符合标准B和C的发作B.先兆包括可以完全恢复的单眼阳性或阴性视觉症状(如闪光、暗点或盲)，在发作中通过以下1项或2项来证实:①临床视野检查;②患者对发作时单眼视觉缺损的绘画(指导下)C.下列3项特征中至少有2项:①先兆症状逐渐进展≥5min;②先兆症状持续5～60min;③先兆伴随头痛或在先兆发生60min内发生头痛D.没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释，排除其他导致一过性黑朦的病因第22页/共58页A.每月头痛(紧张型头痛性或偏头痛性)≥15d，持续3个月以上，且符合标准B和CB.患者至少有5次发作符合1.1无先兆偏头痛标准的B-D和(或)1.2先兆偏头痛标准的B和CC.3个月以上，每月≥8d符合下列任1项:①1.1无先兆偏头痛标准的C和D;②1.2先兆偏头痛标准的B和C;③当患者认为发作是偏头痛时，用曲坦类或麦角胺类药物可以缓解D.没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释慢性偏头痛第23页/共58页偏头痛持续状态A.头痛发作符合标准B和CB.见于1.1无先兆偏头痛和(或)1.2先兆偏头痛患者，除持续时间和严重程度外，发作典型C.有以下2项特征:①超过72h不缓解;②头痛和(或)伴随症状使人极度虚弱D.没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释。第24页/共58页1.4.2无梗死的持续先兆诊断标准:A.先兆符合标准BB.见于1.2有先兆偏头痛患者，除1种或多种先兆症状持续≥1周外，其他先兆表现典型C.影像学检查无梗死证据D.没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释第25页/共58页1.4.3偏头痛性梗死A.偏头痛发作，符合标准B和CB.见于1.2有先兆偏头痛患者，除1种或多种先兆症状持续≥1周外，其他先兆表现典型C.神经影像学发现相应区域有缺血性梗死D.没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释第26页/共58页1.4.4偏头痛先兆触发的痫性发作A.符合某型癫发作的样发作，且符合标准BB.见于1.2先兆偏头痛患者，且样发作在先兆发生期或之后1h内发生C.没有另外的诊断能更好地解释第27页/共58页7.6癫痫发作引起的头痛A.头痛符合标准CB.这个病人处于癫痫发作或最近有过发作C.同时具有以下的证据：1.头痛的形成同步于癫痫的发作2.癫痫发作终止后头痛自发缓解D.不能归因于ICHD-3的其他诊断第28页/共58页7.6.1癫痫性偏头痛A.头痛符合标准CB.病人正发生部分性癫痫发作C.同时具有以下证据:1.头痛的形成同步于部分性癫痫发作2.具有下列情况的一种或两种皆有：a.部分性癫痫发作终止后，头痛的程度显著改善b.头痛和痫性放电部位在同侧D.不能归因于ICHD-3的其他诊断第29页/共58页7.6.2癫痫发作后头痛A.头痛符合标准CB病人最近有部分性或全面性癫痫发作C同时具有以下证据：1.头痛在癫痫发作终止后3小时内发生2.头痛在癫痫发作终止后72小时内缓解D.不能归因于ICHD-3的其他诊断第30页/共58页1.5很可能的偏头痛诊断标准:A.除1项特征外，发作符合1.1无先兆偏头痛或1.2先兆偏头痛的所有诊断标准B.不符合ICHD-3中其他类型头痛疾患的标准C.没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释第31页/共58页1.6可能与偏头痛相关的阵发综合征旧称:儿童周期性综合征。说明:这组疾患常见于1.1无先兆偏头痛或1.2先兆偏头痛患者，或是发生两者风险高的人群。虽然传统上发现多见于儿童，但也见于成人。这些患者还容易发生其他的情况，如晕动症发作及梦游、梦呓、夜惊和磨牙等周期性睡眠障碍第32页/共58页1.6.1反复的胃肠道功能紊乱A.至少5次发作具有明确的发作性腹痛和(或)不适和(或)恶心和(或)呕吐B.胃肠道检查和评估均正常C.不归因于其他疾病第33页/共58页1.6.1.1周期性呕吐综合征诊断标准:A.至少5次剧烈的恶心和呕吐发作，符合标准B和CB.个体患者的症状刻板，复发周期可预测C.符合以下特征:①恶心和呕吐发作至少4次/h;②发作持续1h～10d;③发作间隔≥1周D.发作间期完全无症状E.不归因于其他疾患第34页/共58页1.6.1.2腹型偏头痛诊断标准:A.至少5次腹痛发作，符合标准B-DB.疼痛至少具有下列3项特征中的2项:①位于中线、脐周或难以定位;②性质为钝痛或“仅是痛”;③中重度疼痛C.发作时，至少有以下2项:①食欲减退;②恶心;③呕吐;④脸色苍白D.未治疗或治疗失败，腹痛持续2～72hE.发作间期完全正常F.不归因于其他疾病第35页/共58页良性发作性眩晕诊断标准:A.至少5次符合标准B和C的发作B.眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失C.至少以下1项伴随症状或体征:①眼震;②共济失调;③呕吐;④脸色苍白;⑤恐惧D.发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常E.不归因于其他疾病第36页/共58页1.6.3良性发作性斜颈A.在婴幼儿中反复发生，符合标准B和CB.头部向一侧倾斜，伴或不伴轻度旋转，数分钟到数天后自行缓解C.至少以下1项伴随症状或体征:①脸色苍白;②易激惹;③萎靡不振;④呕吐;⑤共济失调D.在发作间期神经系统检查正常E.不归因于其他疾病第37页/共58页IDMigraineTMScreener

快速诊断偏头痛下列三项症状有其中两项或以上头痛伴隨恶心头痛時觉得光线刺眼头痛造成失能（须休息）敏感性81%,特异性75%阳性预测率=93.3%第38页/共58页鉴别诊断常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死和白质脑病（CADASIL）紧张型头痛（TTH）药物滥用性头痛（Overuseheadache）丛集性头痛（Clusterheadache）可逆性脑血管收缩综合征第39页/共58页常染色体显性遗传性脑动脉病伴

皮层下梗死和白质脑病notch3基因（19p13）突变

40%患者有先兆偏头痛发作反复发作的缺血性卒中精神异常皮层下痴呆

MRI显示多发腔隙性梗死和白质脑病第40页/共58页第41页/共58页可逆性脑血管收缩综合征RCVS主要临床表现：①雷击样头痛：几乎所有患者发病时均有头痛，剧烈的头痛突然出现，迅速（＜1min）达高峰，疼痛性质多样，可持续数小时至数天不等，1~3周内会反复出现，咳嗽、重体力劳动、血压突然升高、性交、排便等活动可诱发。②部分患者头痛同时伴有神经功能缺损症状，包括肢体无力、共济失调、视觉症状（畏光、偏盲、及失明）、构音障碍等。部分患者可出现癫痫发作。第42页/共58页常并发脑出血、大脑半球凸面蛛网膜下腔出血（corticalsubarachnoidhemorrhage，cSAH）、可逆性后部白质脑病综合征（reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome，RPLS）、脑水肿等，而缺血性脑卒中为最常见并发症，往往出现于发病2周内，其他并发症多在发病1周内出现。第43页/共58页诊断标准①DSA或MRA或CTA证实串珠样脑血管收缩；②除外动脉瘤性SAH；③严重、剧烈头痛，伴或不伴神经功能缺损症状或体征；④正常或接近正常的脑脊液检查：蛋白质＜80mg/dl，白细胞记数＜10/μl，糖正常；⑤3个月后复查，脑血管串珠样改变减轻或者完全缓解。第44页/共58页偏头痛治疗第45页/共58页第46页/共58页第47页/共58页对症治疗止吐：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物。10岁以下儿童禁忌。苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡,促进头痛消失。仅用于其他药物无效者。第48页/共58页第49页/共58页中医治疗针灸中成药：通天口服液、正天丸、天舒胶囊中药：川芎茶调散、芎芷石膏汤、散偏汤等辨证论治可治疗，也可预防第50页/共58页

偏头痛的中医分型及辩证施治

分型

主症舌诊脉象治则

方药瘀血一侧或两侧头痛、疼痛为刺痛、胀痛、痛有定处，常因情志不畅而诱发舌质紫暗有瘀点或瘀血脉沉弦或觉涩活血通络止痛桃红四物汤；基本方药增大赤芍、桃仁、川芎量风寒一侧或全头皆痛，阵发性发作，遇寒冷风吹即发作或加重，发则数日或数十天，常常数年不愈舌质淡，苔薄白脉象多为弦沉祛风散寒通络川芎茶调散；基本方药加麻黄、附子、细辛、防风第51页/共58页风热头痛，常呈阵发性发作，遇热或日晒即发作或加重常伴口渴口干舌质红苔薄黄脉弦滑或略数祛风清热通络菊花茶调散、芎芷石膏汤；基本方药加重石膏、菊花痰湿胀痛伴头晕、有时浮肿，胸脘痞满，痛甚者则有恶心呕吐痰涎脾胃虚弱症舌质淡苔白腻脉弦滑化痰祛湿通络半夏白术天麻汤；基本方药加五苓散（猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝）肝肾阴虚头痛为顶、侧胀痛或暴裂痛，伴有失眠、梦多、耳鸣、腰膝酸软、血压高舌质红，苔薄白,干或黄脉弦或沉滋下清上安神通络天麻钩