2022年医学专题-章-抗心律失常药付晖

窦房结房室(fánɡshì)结房室(fánɡshì)束浦肯野纤维(xiānwéi)结间束心脏起搏传导示意图第一页，共六十二页。概述心律失常的分类:

快速型:缓慢型:心律失常的治疗:非药物治疗药物治疗起搏器电复律导管消融手术心律失常的定义:心跳频率和节律异常阿托品,异丙肾上腺素第二页，共六十二页。第一节心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的电生理基础正常(zhèngcháng)心肌电生理心律失常发生(fāshēng)机制第三页，共六十二页。1.心肌细胞膜电位的离子基础静息(jìnɡxī)电位动作电位

第一节正常心肌(xīnjī)电生理第四页，共六十二页。400+3023mv-90-70APD

10相：除极或去极过程(guòchéng)细胞兴奋(Na+内流)1相：快速(kuàisù)复极初期（K+外流）3相：快速(kuàisù)复极化末期（K+外流）4相：静息期自律性细胞:缓慢去极化2相：平台期（Ca2+、少量Na+内流、K+外流）心肌动作电位及离子转运第一节正常心肌电生理第五页，共六十二页。跨膜离子流与RP和AP的关系(guānxì)第六页，共六十二页。2.自律性在无外来刺激的条件下,心肌细胞自动产生节律(jiélǜ)性兴奋的特性。动作电位4相自动除极速率（斜率）决定自律性快慢。第一节正常(zhèngcháng)心肌电生理慢反应自律细胞：包括窦房结及房室结，4相自动(zìdòng)除极是钠钙交换电流,延迟钾电流以及L-型和T-型钙电流共同参与的结果。

快反应自律细胞：心房传导组织、房室束及浦氏纤维，4相自动除极速率主要由起搏电流决定。第七页，共六十二页。HeterogeneousAPsinheart第八页，共六十二页。93.膜反应性和传导速度膜反应性指动作电位0期去极化的最高速率(sùlǜ)，代表钠/钙通道的活性；膜反应性高则传导速度快一般膜电位绝对值大，膜反应性高，0相上升速率快，动作电位振幅大，传导速度快。第一节正常心肌(xīnjī)电生理第九页，共六十二页。4.有效(yǒuxiào)不应期第一节正常心肌(xīnjī)电生理第十页，共六十二页。（一）冲动形成(xíngchéng)障碍自律性增高和异位起搏点后除极和触发活动第一节心律失常发生(fāshēng)机制兴奋性与自律性窦房结自律性增高(zēnggāo)第十一页，共六十二页。后除极和触发(chùfā)活动

第十二页，共六十二页。mVt(s)01234正常(zhèngcháng)动作电位后除极和触发(chùfā)活动

第十三页，共六十二页。mVt(s)23早后除极与触发(chùfā)活动第十四页，共六十二页。早后除极(EAD)特点：

发生在完全复极之前的2相或3相中；主要由Ca2+内流增多引起；药物、低血钾均可引起最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率(pínlǜ)快，振幅小。C早后除极与触发(chùfā)活动AB第十五页，共六十二页。mVt(s)44迟后除极触发(chùfā)活动第十六页，共六十二页。BA1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发(chùfā)活动迟后除极(DAD)特点：发生在完全复极的4相中（舒张早期）；细胞内Ca2+超载而诱发(yòufā)短暂Na+内流所致；最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。第十七页，共六十二页。（二）冲动传导(chuándǎo)障碍

传导减慢、传导阻滞(zǔzhì)折返第一节心律失常(xīnlǜshīchánɡ)发生机制第十八页，共六十二页。浦肯野纤维(xiānwéi)AC支AB支心室(xīnshì)肌正常(zhèngcháng)折返形成折返的条件：1.环形传导通路；2.单向传导阻滞；3.传导的时间足够长；4.邻近组织ERP长短不一。第一节心律失常发生机制？消除折返ACB第十九页，共六十二页。减低膜反应(fǎnyìng)性变单向阻滞为双向阻滞消除折返增高膜反应性取消单向阻滞(zǔzhì)消除折返第一节心律失常发生(fāshēng)机制消除折返第二十页，共六十二页。抗心律失常药的基本电生理(shēnglǐ)作用一、降低自律性1.抑制4相Na+或Ca2+内流，降低4期自动除极化斜率(xiélǜ)，降低自律性。2.促进4相K+外流，增大最大舒张期电位，降低自律性。3.抑制Na+或Ca2+通道，上移阈电位。第二十一页，共六十二页。第二十二页，共六十二页。4.抑制(yìzhì)3相K+外流，延长APD第二十三页，共六十二页。二、减少后除极和触发(chùfā)活动

抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药的基本电生理作用1.促进(cùjìn)3相K+外流，↓早后除极2.抑制Ca2+内流,↓早后除极3.抑制Na+或Ca2+内流,↓迟后除极第二十四页，共六十二页。三、消除折返激动

1.使单向传导阻滞变为双向传导阻滞

2.取消单向传导阻滞，终止折返

3.促使临近细胞ERP趋向均一，防止折返发生

绝对延长(yáncháng)ERP

相对延长ERP抗心律失常药的基本电生理(shēnglǐ)作用第二十五页，共六十二页。aERP绝对(juéduì)延长bERP相对(xiāngduì)延长第二十六页，共六十二页。I类：钠通道阻滞药

IA类:奎尼丁、普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)胺和丙吡胺

IB类:利多卡因、苯妥英钠和美西律

IC类:氟卡尼、普罗帕酮II类：β-受体阻断药

普萘洛尔Ⅲ类：延长复极的药物

胺碘酮、索他洛尔IV类：钙通道阻滞药

维拉帕米、地尔硫卓第二节抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物的分类---VaughanWilliams分类法第二十七页，共六十二页。第三节常用(chánɡyònɡ)抗心律失常药

㈠Ⅰ类钠通道阻滞药代表(dàibiǎo)药钠通道APA钾通道APDⅠa类奎尼丁↓↓↓↓↓↓↑↑Ⅰb类利多卡因↓↓↑

↓Ⅰc类普罗帕酮↓↓↓↓↓↓↓↑第二十八页，共六十二页。奎尼丁(Quinidine)适度阻滞钠通道，降低膜反应性、减慢传导降低心肌细胞膜对K+、Ca2+的通透性，延长APD和ERP阻断(zǔduàn)α受体和M胆碱受体作用广泛第二十九页，共六十二页。30【药理作用与机制(jīzhì)】

奎尼丁(Quinidine)α受体阻断：血管扩张(kuòzhāng)，血压下降，反射性兴奋交感神经抗胆碱：显著，心室率加快1.降低(jiàngdī)自律性：抑制4相钠内流，使4相自动除极斜率降低。2.减慢传导：抑制0相钠内流（↓0相除极速度、幅度、传导，消除折返）3.延长有效不应期：↓3相钾外流、2相Ca内流（ERP、APD延长，消除折返）4.其他作用：第三十页，共六十二页。31广谱：各种(ɡèzhǒnɡ)快速型心律失常毒性较大，不作为首选药物【临床(línchuánɡ)应用】奎尼丁(Quinidine)【不良反应】1.胃肠反应2.金鸡纳反应

耳鸣、听力减退、视力模糊、精神失常等3.过敏反应4.心血管反应（低血压、室性心动过速、传导(chuándǎo)阻滞，

奎尼丁晕厥）第三十一页，共六十二页。【禁忌症】奎尼丁(Quinidine)心力衰竭、血压过低、严重窦房结病变、高度房室传导阻滞、妊娠(rènshēn)、强心苷中毒、高血钾第三十二页，共六十二页。普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)胺电生理作用与奎尼丁相似为广谱抗心律失常药急性(jíxìng)心肌梗死时的室性心律失常效果较好心脏毒性和奎尼丁相似久用可产生系统性红斑狼疮综合征第三十三页，共六十二页。利多卡因Lidocaine主要作用(zuòyòng)于浦肯野纤维和心室肌细胞特点：轻度阻滞钠通道(tōngdào)，促进钾通道，作用迅速、安全、疗效好、对心肌抑制轻。为局部麻醉药，1963年用于治疗(zhìliáo)心律失常，是治疗(zhìliáo)室性心律失常的首选药物。快速室性心律失常的首选药。被列为防治急性心肌梗死及各种心脏病并发第三十四页，共六十二页。利多卡因Lidocaine1.降低自律性：减少浦氏纤维和心室肌细胞4相Na＋内流→自动除极速率下降；促K＋外流→最大舒张电位(diànwèi)增大→自律性降低2.改善病变区传导速度，取消折返：与血K浓度有关高钾时（心肌缺血），抑制0相Na＋内流，减慢传导；低血钾或心肌牵张时则促进K＋外流→最大舒张电位增大，加快传导；3.相对延长ERP∶促进K＋外流，缩短浦氏纤维和心室肌细胞的APD↓↓/ERP↓【药理作用】第三十五页，共六十二页。利多卡因Lidocaine1.对各种(ɡèzhǒnɡ)室性心律失常疗效显著2.急性心肌梗塞引起室性心律失常为首选药3.特别适用于危急病例的急救【临床(línchuánɡ)应用】不宜(bùyí)口服、不良反应小第三十六页，共六十二页。对心肌电生理作用类似于利多卡因能与强心苷类竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极和触发活动主要用于低钾导致的室性心律失常及强心甙类中毒所致的快速(kuàisù)型心律失常（首选）静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞。。苯妥英钠第三十七页，共六十二页。化构及药理作用与利多卡因相似口服吸收迅速而完全常用于维持(wéichí)利多卡因的疗效美西律第三十八页，共六十二页。重度阻滞心肌细胞膜钠通道，降低(jiàngdī)自律性显著抑制Na+内流，降低动作电位0相上升速率和幅度，对传导的抑制作用最为明显对复极过程影响小安全范围窄

普罗(pǔluó)帕酮、氟卡尼、恩卡尼第三十九页，共六十二页。广谱(ɡuǎnɡpǔ)，适用于室性和室上性心动过速、预激综合征伴发心动过速者普罗(pǔluó)帕酮1977年在德国上市(shàngshì)，我国1979年试制成功。【药理作用及机制】

重度阻滞钠通道，减慢传导，降低自律性，延长APD和ERP。兼具钙通道抑制和β受体阻滞作用，抑制全部心脏组织的传导和自律性。又名心律平第四十页，共六十二页。对室上性及室性心律失常均有效，能加重心衰病人心功能抑制。最严重的是引起致死(zhìsǐ)性的心律失常主要用于危及生命的室性心动过速和顽固性心律失常氟卡尼和恩卡尼第四十一页，共六十二页。β受体阻断(zǔduàn)药

普萘洛尔（propranolol）美托洛尔（metoprolol）艾司洛尔（esmolol）常用(chánɡyònɡ)抗心律失常药Ⅱ类药交感神经过度兴奋(xīngfèn)或儿茶酚胺释放增多时，心肌自律性增高，传导加快，不应期缩短，心率加快，易引起快速性心律失常。β-肾上腺素受体阻断药：阻断β-受体对心脏的作用。阻断儿茶酚胺对If、IKS、INa、ICa的激活作用。高浓度时的膜稳定作用。第四十二页，共六十二页。降低(jiàngdī)自律性：阻断心脏β受体减慢传导：高浓度时有膜稳定作用延长不应期：治疗量缩短APD和EPR，高浓度时则使之延长主要用于室上性心律失常首选：交感神经兴奋所致窦性心动过速普萘洛尔propranolol【药理作用和临床(línchuánɡ)应用】第四十三页，共六十二页。延长(yáncháng)复极过程的药

--明显阻滞钾通道胺碘酮（amiodarone）索他洛尔（sotalol）溴苄胺（bretylium）Ⅲ类药常用(chánɡyònɡ)抗心律失常药第四十四页，共六十二页。【简史】

胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年在比利时合成，60年代(niándài)作为冠脉扩张剂治疗心绞痛

70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗(欧美、南非)1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也用于AF90年代后AM使用全球性增长，使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速。

至1998年占总的抗心律失常药物处方的24.1％其中欧洲占34.5％，北美占32.8％，拉丁美洲占73.8％胺碘酮第四十五页，共六十二页。【胺碘酮的细胞(xìbāo)电生理作用】轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），降低(jiàngdī)自律性，减慢传导速度明显阻断钾通道（Ⅲ类作用）（IKs、IKrIKurIK1），延长APD及ERP阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制后除极，降低自律性，减慢传导（慢反应细胞）非竞争性阻断α受体和β受体，有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作用），但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。胺碘酮第四十六页，共六十二页。广谱(ɡuǎnɡpǔ)抗心律失常：各种室上性和室性心律失常胺碘酮房扑、房颤、阵发性室上性心动过速

>80%预激综合征合并(hébìng)房颤或室性心动过速>90%室性早搏和室性心动过速60%~80%胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏(xīnzàng)离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。【临床应用】第四十七页，共六十二页。胺碘酮【不良反应】1.消化道反应(fǎnyìng)：如恶心、呕吐、便秘、肝功能异常。心脏(xīnzàng)外的不良反应心脏的不良反应：窦性心动过缓最为常见，治疗剂量时，心率可减少10%，静脉注射时可致心动过缓、房室阻滞(zǔzhì)、Q-T间期延长，低血压、甚至心功能不全。窦房结功能低下者慎用此药第四十八页，共六十二页。492.眼角膜微粒沉淀，一般不影响视力，停药后可自行恢复。也可引起震颤、皮肤对光敏感及面部色素(sèsù)沉着，用低剂量则可避免色素沉着。3.肺间质纤维化：最严重又罕见的改变。长期服用者应定期检查胸部(xiōnɡbù)X片和肺功能。4.甲状腺功能亢进或减退，对甲状腺疾患者、碘过敏者禁用本药。阻断(zǔduàn)T3，T4与受体结合

胺碘酮【不良反应】第四十九页，共六十二页。面部(miànbù)色素沉着肺间质纤维化第五十页，共六十二页。钙通道阻滞(zǔzhì)药维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）常用(chánɡyònɡ)抗心律失常药Ⅳ类药选择性地阻滞电压依赖的钙通道，产生抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)和心脏保护作用。第五十一页，共六十二页。维拉帕米降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流减慢传导：窦房结和房室结，抑制0相除极速率延长ERP：慢反应细胞终止(zhōngzhǐ)阵发性室上性心动过速（首选药）以及减慢房颤病人的心室率第五十二页，共六十二页。激活(jīhuó)Ach敏感的钾通道抑制Ca2+内流终止折返型室上性心动过速（首选）体内消除迅速腺苷Adenosine其他(qítā)药第五十三页，共六十二页。去除诱因和病因明确有效性和安全性联合用药要谨慎注意药物(yàowù)的致心律失常作用合理选药抗心律失常药物(yàowù)应用原则第五十四页，共六十二页。SummaryofantiarrhythmicdrugsClassDrugexampleActionsUsesIaIbIcQuinidine,ProcainamideLidocaine,PhenytoinsodiumPropafenone,FlecainideBlockofINa,IK,andICa,ADP,ERP,Velocity,ContractilityBlockofINa(fastdissociation),APD,ERPBlockofINa(slowdissociation),Velocity,ContractilityVT,AFVPVTIIPropranolol,MetoprololBlockofβ-adrenoceptorContractilityAT,VTIIIAmiodaroneSotalolBlockofIKr,ADPBlockofINa(Inac),IKr,ADPAF,ATIVVerapamil,DiltiazemBlockofCa2+channelsAPD,A-VvelocityContractilityPSVT,AF第五十五页，共六十二页。第五十六页，共六十二页。

心律失常类型(lèixíng)可选择的药物窦性心动过速β受体阻断剂，维拉帕米房性早博β受体阻断剂，维拉帕米，地尔硫卓，奎尼丁，

普鲁卡因胺，丙吡胺，普罗帕酮房扑、房颤转律：奎尼丁，普鲁卡因胺，胺碘酮降低心室(xīnshì)率：β受体阻断剂，维拉帕米，强心苷转律后维持窦性心律：奎尼丁，阵发性室上性心动过速维拉帕米，强心苷，β受体阻断剂，腺苷室性早博普鲁卡因胺，丙吡胺，美西律，胺碘酮急性心肌梗死诱发：首选利多卡因静脉给药强心苷中毒引起：首选苯妥英钠阵发性室性心动过速转律：利多卡因，丙吡胺，普鲁卡因胺，美西律，

胺碘酮，奎尼丁维持用药：利多卡因，普鲁卡因胺，丙吡胺，美西律，胺碘酮，苯妥英钠室颤利多卡因，普鲁卡因胺，胺碘酮表22-2常见心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的药物选择第五十七页，共六十二页。

小结广谱（房性，室性心律失常）

IA

类：奎尼丁（房性